Esta iniciativa fue llevada a cabo por un grupo de gastroenterólogos de México interesados en el tema. El grupo se conformó por un coordinador experto en SII (MS), y los participantes fueron elegidos con base en su experiencia en gastroenterología, antecedentes y entrenamiento en investigación clínica y básica relacionados con el tema. Además, se incluyó un experto en la clasificación de niveles de evidencia y grados de recomendación (MP), quien cuenta con experiencia y entrenamiento en gastroenterología, investigación clínica y estadística, pero no se considera experto en el SII. Esto fue intencional, de manera que se contara con una perspectiva diferente, además de conseguir una evaluación más objetiva de las evidencias. Los 6 temas fueron asignados para ser revisados entre 9 de los participantes (revisores), los cuales se dividieron en 6 grupos de revisores (MB, RC-AH, ALC-JLT, YLV-MAV, MRT y MS).

El coordinador del proyecto realizó inicialmente una revisión de la literatura en PubMed utilizando la base de datos de Medline, hasta julio del 2012. Se utilizaron las siguientes combinaciones de términos para realizar la búsqueda: «IBS» AND «SIBO», «abnormal breath test», «incidence of post infectious IBS», «prevalence of post infectious IBS», «microbiota», «Post infectious IBS» AND «risk factors», «epidemiology», «low grade inflammation», «Microbiota», «dysbacteriosis», «SIBO», «methane» AND «intestinal function», «intestinal motility», «sensory function», «sensory abnormalities», «visceral hypersensitivity».

Una vez identificados, los artículos fueron distribuidos a los responsables de cada tema para llevar a cabo la revisión. Se seleccionaron revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis y artículos originales. Es de anotar que no se incluyeron revisiones narrativas. Además, los revisores fueron autorizados a incluir artículos que no fueron identificados durante la revisión previa pero que fueron identificados de otras fuentes, como por ejemplo de las referencias de los artículos originalmente seleccionados o que fueron publicados después de julio del 2012 y hasta el 31 de agosto del 2013, cuando se finalizó la preparación del manuscrito. Todos recibieron por correo electrónico un instructivo sobre los datos que debían obtener de las publicaciones así como de la metodología para clasificar los niveles de evidencia y grados de recomendación.

Los revisores analizaron las evidencias y formularon enunciados basados en la información disponible. Los niveles de evidencias y el grado de recomendación fueron evaluados y calificados utilizando el sistema del Centro para Medicina Basada en Evidencia de la Universidad de Oxford (OCEBM)16. Este sistema utiliza números y letras para evaluar la calidad de los estudios clínicos y nivel de evidencia. Así, la calidad y metodología de los estudios se determina utilizando números del 1 al 5, a los que se agrega una letra minúscula, ya sea «a», «b» o «c». Los números indican la calidad de los estudios, mientras que las letras indican la metodología utilizada; así, por ejemplo, un estudio 1a suele ser una revisión sistemática que incluye solo ensayos clínicos controlados homogéneos y de alta calidad (el número 1 indica que solo se incluyeron ensayos clínicos controlados de alta calidad y homogéneos, y la letra «a» se utiliza para indicar que se trata de una revisión sistemática); un estudio 2a representa una revisión sistemática (letra «a») que incluyó estudios de cohorte de diferente calidad, los cuales metodológicamente son considerados de menor calidad y nivel que los ensayos clínicos controlados (el número 2). Un último ejemplo: el caso 2b representa a una sola cohorte individual o un solo ensayo clínico controlado (letra «b») de baja calidad (número 2).

El grado de recomendación se otorga utilizando letras mayúsculas, de la A a la D. La letra A se otorga a enunciados, conclusiones o recomendaciones basadas en información obtenida por estudios de alta calidad o nivel de evidencia 1, mientras que la letra D se otorga a recomendaciones basadas en estudios de baja calidad científica o evidencia de nivel 516.

En agosto del 2012 se llevó a cabo una primera reunión cara a cara del grupo con una duración de 9horas. En esta se discutió inicialmente el sistema del OCEBM y posteriormente los revisores presentaron en tablas un resumen de cada artículo seleccionado, incluyendo autores, revista, año, país, tipo de artículo (revisión sistemática u original) y el diseño del mismo, criterios diagnósticos para SII y otros criterios de selección de los sujetos, métodos de estudio y/o tratamiento evaluado, variables de desenlace y resultados o conclusiones. Además, los revisores responsables de cada tema propusieron un nivel de evidencia para cada uno de los estudios, y al final presentaron los enunciados o declaraciones y grados de recomendación de las mismas. Se discutió cada uno de los niveles de evidencia asignados y se modificaron y aprobaron por consenso, así como los grados de recomendación. Al final, el coordinador presentó un resumen y las tareas pendientes de cada uno. En enero de 2013 se llevó a cabo una segunda reunión de 8horas, en la cual solo se presentaron las 6 revisiones actualizadas. Posteriormente, en marzo del 2013 cada uno envió su parte escrita al coordinador, quien a su vez envió cada una de las secciones a revisión cruzada, es decir, cada revisor o grupo de revisores se encargó de una de las partes. Una vez finalizada esta revisión, el coordinador procedió a la edición del manuscrito, el cual fue luego revisado por todos los participantes.

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  Diversos estudios han sugerido que los pacientes con SII tienen una mayor probabilidad de tener SPB, determinada mediante pruebas de aliento de hidrógeno espirado (nivel de evidencia 3, recomendación grado B).

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  La prevalencia de SPB en pacientes con SII se ha informado en un amplio intervalo cuya variación se debe a los diversos criterios para definir una prueba de aliento positiva y a la metodología empleada (28 a 84% con la prueba de aliento con lactulosa [PAL], 2 a 31% con la prueba de aliento con glucosa [PAG] y 2 a 6% con base en cultivos) (nivel de evidencia 3-4, recomendación grado C).

Se identificaron 24 artículos que informaron acerca de la prevalencia de SPB en SII3,11,17-38, 23 artículos durante la búsqueda inicial3,11,17-35,37,38 y posteriormente, durante la preparación del documento, se identificó un artículo adicional mediante búsqueda manual36. Dos revisiones sistemáticas con metaanálisis que incluyeron más de 3,400 sujetos y compararon pacientes con SII y controles sanos demostraron que las pruebas de aliento para SPB fueron anormales en los enfermos, con una probabilidad 4 veces mayor en comparación con los controles3,17. En ambas revisiones se realizó una búsqueda bibliográfica extensa, se seleccionaron adecuadamente los estudios y los autores hicieron una clara referencia a la heterogeneidad de los estudios (tabla 1).

Por otro lado, en una serie de casos de pacientes con SII que fueron sometidos a un estudio abierto con rifaximina se demostró una prevalencia de SPB del 71% con PAL en SII37. Además, 16 estudios de casos y controles11,18-30,36,38 ofrecieron información respecto a la prevalencia de SPB en SII, incluyendo el estudio de Pimentel et al.18, un ensayo clínico controlado, comparativo con placebo cuya información referente a prevalencia surge de un subanálisis de la población de estudio. Un segundo estudio, analizó una serie de pacientes consecutivos con padecimientos digestivos diversos enviados a endoscopia superior, en quienes se realizó cultivo de aspirado duodenal para determinar SPB y a posteriori se consideró SII36. En este mismo estudio se comparó además SPB entre aquellos con SII-D y SII-NoD, lo que lo hace un estudio no comparable con todos los demás36. De los 14 estudios restantes, 5 demostraron mayor prevalencia de SPB en SII en comparación con los controles3,17,19,24,38, 7 demostraron igual prevalencia11,20-22,26-27,30, uno mostró menor prevalencia en SII28 y otro no reportó el valor de p, si bien parece haber una mayor prevalencia en SII23 (tabla 1). Entre aquellos con mayor prevalencia en SII, merece una mención aparte el estudio de Pimentel et al.19, ya que en él se analizó la prevalencia de SPB entre pacientes con fibromialgia, SII y controles sanos. Los enfermos con fibromialgia fueron seleccionados sin importar sus síntomas digestivos y fue el grupo con la mayor prevalencia de SPB, por encima de los sujetos con SII y controles sanos (100, 84 y 20%, respectivamente). Vale la pena resaltar que solo se identificó un estudio de Latinoamérica21. En este último, Madrid et al. encontraron en Chile una prevalencia de SPB similar en pacientes con SII en comparación con otros trastornos funcionales digestivos (SII: 76%; estreñimiento funcional: 73%; diarrea funcional: 69%; distensión funcional: 68%)21. Adicionalmente, otro estudio analizó pacientes con SII con uso vs sin uso de inhibidores de bomba de protones (IBP) y al parecer no se encontraron diferencias en la frecuencia de SPB25. Finalmente, otros 2 estudios compararon SII vs otros trastornos funcionales digestivos (TFD)26,29. Así mismo, se analizaron 6 series de casos que conjuntaron 478 pacientes e informaron una prevalencia de SPB en pacientes con SII que varió entre el 36 y el 74%, según los métodos utilizados31-35,37.

El uso de pruebas de aliento para diagnosticar SPB se ha caracterizado por la falta de una metodología estandarizada y criterios validados para definir un examen anormal. La mayoría de los estudios emplearon lactulosa como sustrato pero con una amplia variación en la dosis, los protocolos para la realización de las pruebas e incluso los criterios para considerar una prueba anormal. Walters et al.20 utilizaron la PAL y aplicaron 2 criterios diferentes en su interpretación. Incluyeron 39 pacientes con SII y 20 controles sanos, encontrando una prevalencia de SPB radicalmente distinta en pacientes con SII, aunque sin diferencia en comparación con controles sanos sin importar el criterio: 28% de los enfermos con SII vs 30% de los sujetos controles cuando se empleó el criterio de más de 20ppm de H2 en los primeros 90min de la prueba en comparación con 69% de los enfermos con SII vs 75% de los controles cuando se empleó el criterio de más de 20ppm de H2 en cualquier momento, durante los primeros 180min de la prueba20. Por otro lado, la exactitud de la PAL ha sido puesta en duda debido a que la descomposición de este sustrato por las bacterias del ciego suele producir un segundo pico en la detección de hidrógeno que reduce su especificidad. En cambio, la PAG, sustrato que es completamente absorbido en el intestino delgado proximal (duodeno), ha demostrado una mayor sensibilidad y especificidad para la detección de SPB en comparación con la PAL11. Rana et al.30 encontraron una prevalencia similar de SPB en pacientes con SII y sujetos sanos utilizando PAL (34 vs 30%, p=NS), pero una mayor prevalencia de SPB en SII utilizando PAG (6.2 vs 0.66%, p<0.01). A pesar de ser aparentemente una prueba más precisa, ha sido utilizada en un menor número de estudios24,27,32,36. La sacarosa, otro sustrato que es totalmente absorbido en intestino delgado y por lo tanto teóricamente más preciso, fue utilizado en un solo estudio de los trabajos seleccionados23.

Por otro lado, la presencia de SPB se ha definido también con base en la detección de una cuenta elevada de bacterias en cultivo de líquido obtenido del intestino delgado. El cultivo cuantitativo debería entonces ser considerado como la prueba patrón en SPB, pero ha sido empleado en muy pocos estudios. Por otra parte, dependería del sitio del cultivo, y muchas bacterias no son cultivables. Solo 2 de los trabajos seleccionados emplearon el cultivo para detectar SPB22,28, y como se mencionó anteriormente, uno de ellos reportó menor frecuencia de SPB en SII vs controles con diversas patologías que fueron sometidos a endoscopia28.

Por todo lo anterior, podemos concluir que hay evidencias que sugieren una mayor probabilidad de SPB en SII de acuerdo con pruebas de aliento espirado. Sin embargo, no hay evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario de estas pruebas para diagnosticar SPB en SII.

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  La composición de la microbiota en pacientes con SII es diferente que la de sujetos normales (nivel de evidencia 3b, recomendación grado B).

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  Las alteraciones de la composición microbiana —disbiosis— ocurren tanto en pacientes adultos como pediátricos con SII (nivel de evidencia 3b, recomendación grado B).

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  Debido a la heterogeneidad del SII y al empleo de diferentes métodos para el estudio de la microbiota intestinal, no es posible establecer una composición microbiana propia del SII (nivel de evidencia 3b, recomendación grado B).

Se identificaron 26 artículos publicados que estudiaron la composición de la microbiota en pacientes con SII: 24 en la búsqueda inicial41-64 y 2 de otras fuentes39,40. Todos son estudios de casos y controles realizados en Europa, Asia y Estados Unidos. Ninguno en América Latina o África. Además, 25 fueron realizados en población adulta39-55,57-64 y solamente uno de ellos en niños56. En 11 trabajos, los casos fueron clasificados de acuerdo al subtipo de SII41,43,46-48,52,55,56,60,62,64. La microbiota fue analizada en la mayoría de los estudios con métodos moleculares, mientras que en 2 estudios se utilizó el cultivo únicamente fecal39,40, y en 4 estudios ambas metodologías42,48,51,58. Aunque en la mayoría de los estudios se analizó la composición de la microbiota solamente en muestras de materia fecal, en 4 se estudió también la composición microbiana en biopsias de mucosa colónica. Los resultados sobresalientes de cada uno de estos estudios y el resumen de la ecología microbiana de la microbiota intestinal en SII se muestran en la tabla 2.

Los trabajos que utilizaron al cultivo de heces para estudiar la microbiota intestinal han mostrado que los pacientes con SII, en contraste con los sujetos sanos, tienen una población disminuida de bifidobacterias y de lactobacilos y un aumento de los estreptococos, coliformes y especies de Clostridium39,40,42,51. Por otro lado, la mayoría de los trabajos usaron métodos moleculares independientes del cultivo, como son las pruebas basadas en la extracción del DNA y la amplificación de los genes 16S del RNA ribosomal como PCR cuantitativa, los productos de la PCR por electroforesis en gel con gradiente de desnaturalización e hibridación sonda específica in situ con fluorescencia. La diversidad de estrategias moleculares empleadas en estos trabajos (tabla 3) es la explicación de los resultados poco consistentes y aun contradictorios que se han mostrado en cuanto a la composición y a la diversidad de la microbiota de los pacientes con SII, así como una única determinación de la microbiota con la variable tiempo y el limitado conocimiento de nuevas especies bacterianas que aún esperan ser descritas. Por lo anterior, si bien parece que la microbiota intestinal de pacientes con SII es diferente de la de los controles, hasta el momento no es posible establecer una composición microbiana intestinal característica del SII.

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  La incidencia del SII-PI se ha reportado en promedio en 9 a 10%, con un intervalo del 4% al 36% (nivel de evidencia 1a, recomendación grado A).

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  La prevalencia del SII-PI varía del 3 al 17%, y desciende en el curso de los años posteriores a la infección gastrointestinal (nivel de evidencia 3b, recomendación grado B).

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  La etiología bacteriana es la más estudiada en relación al SII-PI, y aunque las causas viral y parasitaria están poco estudiadas, también parecen ser factores de riesgo para SII-PI (nivel de evidencia 2b, recomendación grado B).

Se revisaron 23 estudios sobre SII-PI, 19 de ellos identificados en la búsqueda inicial10,65-82 y 4 identificados posteriormente de otras fuentes83-86. Doce estudios reportaron la incidencia de SII-PI (aparición de SII de novo)65-67,71,72,75,77,80,83,85, 8 la prevalencia65,69,73,74,78,79,82,84, y 8 analizaron factores de riesgo relacionados con el desarrollo del SII-PI10,66,70,72,82,84,86. Todos los estudios fueron en población adulta excepto uno en población pediátrica71 (tabla 4).

La incidencia de datos clínicos de SII posterior a una infección gastrointestinal se ha informado en promedio en 9-10% basado en 2 revisiones sistemáticas, pero varía según el caso del 4 al 36%65,67. No hay diferencias si el SII se desarrolla después de una gastroenteritis aguda durante epidemias, por infecciones aisladas o posterior a diarrea del viajero65. Así mismo, la probabilidad de desarrollar SII es 6 veces mayor en sujetos expuestos a infección gastrointestinal que en sujetos no expuestos66.

En cuanto a la prevalencia del SII-PI, esta se ha informado en 7 a 33%, pero hay grandes variaciones dependiendo de la casuística y sobre todo del tiempo de observación65. Además, la prevalencia varía según la región geográfica, y México parece tener una de las menores del mundo, siendo de solo el 5.0%79. Además, la prevalencia es mayor si se valora en un tiempo cercano posterior al brote infeccioso que si se evalúa tiempo después. Por ejemplo, 2años después de un brote de gastroenteritis bacteriana en Walkerton (Canadá) se informó una prevalencia de SII-PI del 30.4% en los sujetos expuestos a gastroenteritis aguda87. En contraste, en los años siguientes la prevalencia había disminuido y a los 8años era del 15.4%88,70. En forma similar, en Suecia la prevalencia de SII-PI inicial del 12% se redujo al 9% 5años más tarde84. En grandes revisiones se ha reportado que la probabilidad (razón de momios: RM) de desarrollar SII a los 3meses posteriores a una diarrea infecciosa fue 7.58-8.47 veces mayor que la población control, pero a los 24 a 36meses la RM había descendido a 3.85-4.0510,66.

En cuanto al agente causante del SII-PI, en general los estudios de incidencia y prevalencia se refieren a cuadros de SII posteriores a infecciones bacterianas, o bien no se especifica la causa. Las bacterias más frecuentemente identificadas han sido E.coli, Campylobacter, Shigella y Salmonella10,67,68,77,80. La mayoría de los pacientes con SII-PI posterior a un episodio de diarrea del viajero adquirida en México fueron por E.coli80. En un grupo de pacientes de Houston (Texas) el antecedente de un viaje al extranjero se encontró en el 16.1% de los pacientes con SII-PI y solamente en el 7.5% de aquellos con SII-NoPI69. Un estudio en niños informó SII-PI en el 10.5% posterior a infección por Campylobacter, en comparación con SII en el 2.5% de los niños no expuestos71. Por otra parte, la gastroenteritis bacteriana por Campylobacter es seguida de SII con mayor frecuencia que en enfermedades infecciosas que no afectan el tubo digestivo, como por ejemplo la mononucleosis infecciosa81. Con respecto a las gastroenteritis de etiología viral, se ha descrito que Norovirus puede causar SII-PI, pues los 2 estudios publicados75,85 coinciden con el 21.5 y el 23.6% de SII-PI, mientras que solo el 1.5 y el 4.4% de los controles tuvieron SII. En cuanto al papel de las parasitosis intestinales, los resultados son menos conclusivos. Un estudio en Centroamérica no encontró diferencias en la prevalencia de SII según criterios de RomaII en individuos con antecedentes de parasitosis vs sujetos sin dicho antecedente (16.6% vs 15.4%)73. En cambio, después de un brote de giardiasis que infectó a un gran número de sujetos en Noruega, la prevalencia de SII según criterios de RomaIII fue notablemente mayor que en la población control (46 vs 14%).74 Así mismo, en un brote de 72 casos de infección por Trichinella britovi en Turquía, 10 casos desarrollaron SII (13.9%)83.

En cuanto a los factores de riesgo para desarrollar SII-PI, se han descrito el sexo femenino, la gravedad de la gastroenteritis y la presencia de ansiedad y depresión10. Además, Villani et al.76 analizaron a los sujetos que desarrollaron SII-PI 2 a 3años posteriores a la epidemia de Walkerton, encontrando que variaciones genéticas relacionadas con la expresión del receptor tipo Toll (TLR)-9 relacionado con la inmunidad innata, interleucina (IL)-6, relacionado con la activación inmune y cadherina-1 (CDH1) involucrada en las uniones fuertes del epitelio, fueron factores de riesgo independientes para el SII-PI.

Lo anterior nos permite concluir que la incidencia y la prevalencia del SII-PI son variables, y si bien la etiología bacteriana ha sido la más estudiada, parece que los virus como Norovirus y parásitos como Giardia también pueden estar relacionadas con el SII-PI. Por otra parte, se han determinado factores de riesgo relacionados con el SII-PI, como el sexo femenino, la gravedad de la gastroenteritis y la ansiedad y depresión previas, así como factores genéticos relacionados con la inmunidad.

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  Existen evidencias que sugieren la presencia de inflamación intestinal de bajo grado en un subgrupo de pacientes con SII, la cual comprende un incremento en los linfocitosT intraepiteliales (LIE), mastocitos y células enterocromafines (nivel de evidencia 3a, recomendación grado B).

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  El incremento de LIE y mastocitos parece observarse más comúnmente en pacientes con SII-D en comparación con SII-E y SII-M. Sin embargo, no se puede concluir si hay diferencias entre SII-PI en comparación con SII-NoPI (nivel de evidencia 3a-b, recomendación B).

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  No hay evidencias suficientes para determinar si hay diferencias en células enterocromafines entre SII-PI y SII-NoPI (nivel de evidencia 5, recomendación D).

Se identificaron un total de 29 artículos, de los cuales 2 fueron revisiones sistemáticas89,90 y el resto originales91-117. En la búsqueda inicial se identificaron 27 estudios90-115,117, y posteriormente 289,116 de otras fuentes. Todos los estudios fueron en población adulta y solo uno en población pediátrica. Veinticuatro estudios analizaron la presencia de células inflamatorias crónicas (linfocitosT, mastocitos y células enterocromafines) en la mucosa del colon y recto de pacientes con SII y controles89,91,94-104,107,108,110-118 (tabla 5).

Desde hace varios años se ha reportado el incremento en el número de células enterocromafines en biopsias rectales de pacientes SII-PI99,100,106. Spiller et al.95 reportaron un incremento hasta de 5 veces en el número de células enterocromafines positivas a sinaptofisina en pacientes con infección por C.jejuni. En estos pacientes se observó una disminución gradual del número de células enterocromafines en las biopsias tomadas a las 6 y 12semanas posterior a la infección, pero en el subgrupo de pacientes que permaneció sintomático, un año después de la infección aguda, es decir aquellos con SII-PI, el número de células enterocromafines permaneció elevado en rango similar a lo observado a las 2semanas postinfección con C.jejuni. El incremento en el número de células enterocromafines puede tener importancia fisiopatológica, ya que estas células constituyen la fuente principal de almacenamiento de serotonina (5-HT) en el organismo, y existe evidencia que los pacientes con SII presentan incremento en la liberación de 5-HT119,120. El efecto procinético y secretorio de la 5-HT puede estar relacionado con la presencia de diarrea o heces líquidas que acompañan al SII-D. Una reciente revisión sistemática89 concluye que, a pesar de que algunos investigadores han observado un incremento en el número de células enterocromafines y en la producción de serotonina en mucosa de colon y recto de pacientes con SII en comparación con controles sanos, muchos otros no han confirmado dichos hallazgos. Los resultados muestran que estos cambios no son consistentes.

Por otra parte, algunas investigaciones han demostrado un incremento en el número de LIE tanto en SII-D como en SII-PI, principalmente posterior a gastroenteritis aguda por Campylobacter jejuni o Shigella95,111,117. Sin embargo, se desconoce a ciencia cierta si el incremento de linfocitosT se presenta también en el SII-NoPI. De hecho, solamente 7 estudios establecen una comparación entre SII-PI y SII-NoPI con respecto a los cambios inflamatorios encontrados por histología92,94,99,100,108,110,111. Dunlop et al.99,100 encontraron mayor número de células enterocromafines y LIE en el SII-PI que en SII-NoPI y en controles en 2 estudios, de tal manera que proponen que estas pueden ser marcadores para SII-PI. De igual manera, Lee et al.108 observaron mayor número de células enterocromafines, LIE y mastocitos en biopsias rectales de pacientes con SII-PI en comparación con SII-NoPI y controles sanos. En SII-NoPI observaron incremento en el número de mastocitos solamente en aquellos con SII-D, mas no en los pacientes con SII-E o SII-M. El incremento en mastocitos había sido descrito previamente por Weston et al.93 en biopsias de íleon terminal de pacientes con SII comparado con el grupo control; sin embargo, no se hacía la diferenciación entre SII-PI y SII-NoPI. Otros investigadores confirmaron posteriormente el incremento de estas células en SII96,98,101,106, principalmente en el subgrupo con SII-D, tanto en aquellos con SII-PI como en SII-NoPI. Además, los mastocitos95,96,98,101,106 parecen estar en proximidad con las neuronas sensoriales, y una menor distancia entre ambos se correlaciona positivamente con la gravedad y la frecuencia del dolor y/o malestar abdominal101.

En contraste, Braak et al.115 reportaron disminución en la cuenta de LIE, macrófagos y mastocitos en mucosa colónica de 66 pacientes con SII comparado con 20 controles sanos. En dicho estudio no se analizó específicamente la diferencia entre SII-PI y SII-NoPI pero sí el SII de aparición aguda, que presentaron menor número de macrófagos en comparación con aquellos con SII de aparición global115. Es probable que el grupo de aparición aguda corresponda a SII-PI, pero no lo podemos concluir. Previamente otro estudio del mismo grupo en Holanda no solo habían encontraron menor número de mastocitos en biopsias de recto y colon descendente en SII, sino también una disminución en la liberación de triptasa, en comparación con los controles91. Finalmente, Chang et al.116 no encontraron diferencias en el número de células inmunes en mucosa colónica entre pacientes con SII-NoPI y controles.

Lo anterior sugiere que en un grupo de pacientes con SII existe un incremento en LIE, mastocitos y células enterocromafines en la mucosa intestinal, lo cual parecer ser más frecuente en aquellos con SII-D. Sin embargo, no se puede determinar si esta inflamación de bajo grado es propia del SII-PI o SII-NoPI.

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  Las evidencias sugieren que las diferencias en la composición de la microbiota en sujetos con SII se relacionan con alteraciones en la sensibilidad visceral y función motora del tracto gastrointestinal (nivel de evidencia 1b, recomendación grado A).

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  La presencia de microbiota metanogénica se asocia de forma significativa con el SII con estreñimiento (SII-E) (nivel de evidencia 3a, recomendación grado B).

En la búsqueda inicial se identificaron 8 artículos22,23,35,60,94,121-123 relacionados con la función intestinal, y 3 artículos adicionales104,124,125 se identificaron por otras fuentes (tabla 6). Las evidencias sugieren que los cambios de la microbiota en los pacientes con SII influyen sobre la sensibilidad visceral y la motilidad gastrointestinal, especialmente a nivel antroduodenal y colorrectal22,23,35,60,94,121-126. En cuanto a las alteraciones sensoriales, los estudios han mostrado que algunos pacientes con SII y disbiosis (SII-PI y SII con SPB) desarrollan hipersensibilidad rectal, uno de los hallazgos fisiopatológicos más característicos del SII94.

Por otra parte, varios estudios han descrito que los pacientes con SII-PI tienen un tránsito colónico más acelerado. Por ejemplo, Gwee et al.94 demostraron que sujetos con antecedente de gastroenteritis y SII tuvieron un tránsito colónico más acelerado que un grupo control de sujetos sanos (mediana de tránsito colónico de 34.4 vs 55.2min, p=0.01). En contraste, Yu et al.35 encontraron que el tiempo de tránsito orocecal se correlaciona con el subtipo de SII. Así pues, en pacientes con SII-E el tránsito orocecal es más prolongado que en pacientes con SII-D (p=0.0023).

Además, en pacientes con SII y evidencia de SPB se han descrito alteraciones en el número y en la frecuencia de la faseiii del complejo motor migratorio (CMM)22,23,121. Por ejemplo, Pimentel et al., en un grupo de pacientes con SII de acuerdo con los criterios de RomaI y SPB con base en la PAL positiva, demostraron que el número de eventos de la faseiii del CMM fue menor en pacientes con SII y SPB que en controles sanos (0.7 vs 2.2, p<0.001), al igual que la duración de la faseiii (305 vs 428s, p<0.001)121.

Múltiples estudios plantean que los pacientes con SII tienen cambios cualitativos en la flora colónica, y por ejemplo se describe que existen pacientes que pueden desarrollar proliferación de especies bacterianas que producen más gas, específicamente metano. La presencia de flora metanogénica en pacientes con SII se ha asociado con un tránsito colónico más lento, hiposensibilidad rectal y la presencia de alteraciones de la motilidad intestinal122-125. Recientemente, Jeffery et al.60, en un análisis de la microbiota de pacientes con SII mediante la técnica de pirosecuenciación, demostraron que 17 taxas se asociaron con un tránsito colónico lento (incluyendo las de los siguientes filotipos: Euryarchaetoa, las de la clase: Metanobacterias y las de las familias: Metanobacteriaceae y Desulfohalobiaceae). De igual forma se describe que la presencia de Proteobacterias se asocia con un incremento en el umbral del dolor durante la distensión rectal, evaluado mediante barostato. Así mismo, se han reportado la primeras evidencias en SII, de detección de niveles distintos de ácido acético, ácido propiónico y ácidos grasos totales. Los niveles más altos se asociaron al SII de peor pronóstico.

En resumen, las evidencias sugieren que cambios en la composición de la microbiota o su inestabilidad (disbiosis) influyen en la fisiología gastrointestinal produciendo anormalidades de la sensibilidad visceral y motilidad gastrointestinal. Sin embargo, se requiere de más estudios para determinar el efecto de la microbiota sobre dichas alteraciones sensitivas y motoras. Por otra parte, se desconoce si estas alteraciones contribuyen a la generación de síntomas o son consecuencia de trastornos primarios de la motilidad. Finalmente, hay que destacar que existen otros factores que influyen en la microbiota de los pacientes con SII, como el tipo de dieta (p.ej., FODMAPS: oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) y el uso de antibióticos.

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  En pacientes con SII-NoE, la rifaximina en dosis de 400mg TID por 10días o 550mg TID por 14días es superior al placebo en la respuesta adecuada de los síntomas globales del SII y en distensión abdominal. Además mejora el dolor y el malestar abdominal, así como la consistencia de las evacuaciones sueltas/líquidas durante el tratamiento y hasta por 10 semanas postratamiento (nivel de evidencia 1b, recomendación grado A).

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  La rifaximina en dosis de 400mg TID por 7días puede negativizar la PAL en aproximadamente la mitad de los pacientes con SII, lo cual se asocia con una reducción en la severidad de los síntomas del SII (nivel de evidencia 4, recomedación grado C).

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  La frecuencia de eventos adversos es similar entre la rifaximina y el placebo, siendo los más frecuentes: cefalea, infecciones del tracto respiratorio superior, náuseas, nasofaringitis, diarrea y dolor abdominal (nivel de evidencia 1b, recomendación grado A).

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  En los pacientes que requieren retratamiento con rifaximina, la efectividad parece ser similar a la presentada con el primer tratamiento; sin embargo, se requieren más estudios para determinar la efectividad del retratamiento y el intervalo para realizarlo (nivel de evidencia 4, recomendación grado C).

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  Se requieren estudios para evaluar la efectividad y la seguridad de la rifaximina a largo plazo en SII (nivel de evidencia 5, recomendación grado D).

Se identificaron 20 artículos que analizaron la antibioticoterapia en SII, 5 revisiones15,127-130 y 15 artículos originales18,33,131-143, todos estudios en adultos, excepto uno solo en población pediátrica135. Posteriormente se identificó un artículo original adicional que había sido publicado en diciembre de 201337 (tabla 7).

Dos antibióticos han sido estudiados primordialmente en SII: rifaximina y neomicina. La rifaximina es un antibiótico semisintético, análogo de la rifamicina, diseñado para tener poca absorción gastrointestinal. Inhibe la síntesis bacteriana de RNA al unirse a la subunidad β de la RNA polimerasa dependiente del DNA bacteriano144. Tiene una absorción menor del 0.4%, lo cual lo hace casi por completo un antibiótico de acción luminal y la mayoría se excreta en la materia fecal sin cambios. Posee actividad de amplio espectro contra enteropatógenos grampositivos y gramnegativos, aerobios y anaerobios145,146, con baja probabilidad de resistencia bacteriana147,148. In vitro induce el CYP3A4 pero tiene casi nula interacción con otros medicamentos129.

En las revisiones seleccionadas15,127-131 se ha recomendado que un ciclo corto de antibióticos no absorbibles como la rifaximina puede mejorar los síntomas globales del SII131. Una revisión sistemática con solo 3 artículos originales del tratamiento con rifaximina en SII con o sin SPB concluyó que la rifaximina en dosis de 400mg BID por 7 a 10días mejora los síntomas del SII independientemente de la presencia o no de SPB129. Posteriormente, 2 revisiones sistemáticas con metaanálisis publicadas con 2años de diferencia y 10 veces más el número de pacientes tratados con rifaximina vs placebo en la segunda, concluyeron con buen nivel de evidencia que el antibiótico en dosis de 400 a 550mg de 2 a 3 veces/día fue 2 veces superior al placebo en la mejoría de los síntomas del SII15,127. Además, la rifaximina mostró una ganancia terapéutica de 9.8 sobre el placebo y un número necesario de tratar (NNT) de 10.2 para la mejoría global del SII y valores muy similares para la mejoría de la distensión abdominal15,127. Por otra parte, una revisión sistemática sobre el tratamiento de la distensión abdominal concluyó que la rifaximina fue superior al placebo en la proporción de pacientes con SII-NoE que reportaron mejoría de la distensión abdominal subjetiva129.

En cuanto a los artículos originales, estos han analizado tanto la rifaximina como la neomicina, pero también algunos otros antibióticos. Sin embargo, los estudios comprenden diferentes tipos de diseño desde estudios retrospectivos, series de casos, estudios aleatorizados controlados con placebo u otros antibióticos y diferentes dosis. Por ejemplo, en rifaximina se ha estudiado desde 200mg QID137, 400mg BID o TID por 7 a 14días, hasta 550mg TID por 14días15. Así mismo, las variables de desenlace que se estudiaron fueron muy diferentes en cada uno de los estudios desde la mejoría global del SII o mejoría de síntomas secundarios como dolor y/o distensión abdominal subjetiva, o la frecuencia y consistencia de las evacuaciones131,132,134. También se ha evaluado el efecto de la rifaximina sobre la PAG136,137 o la PAL33. Estas diferencias en los estudios dificultan el llegar a una conclusión. Sin embargo, las mejores evidencias provienen de los recientes Target 1 y 2 de Pimentel et al.134, con más de 1,200 pacientes entre los 2 estudios. En estos se demostró que la rifaximina en dosis de 550mg TID por 14días en pacientes con SII-NoE mediante los criterios de RomaII resultó en una mayor proporción con mejoría adecuada de los síntomas del SII, distensión abdominal, intensidad de síntomas diarios, dolor abdominal y consistencia de las evacuaciones134. En el seguimiento a 10semanas postratamiento, la mejoría adecuada definida como el reporte subjetivo de mejoría de los síntomas en al menos una de cada 2 semanas, la rifaximina se mantuvo significativamente superior al placebo. Es de notar que previamente se había reportado que en dosis menores, como 400mg BID o TID por 10días, también la rifaximina es superior al placebo en el porcentaje de pacientes que presenta mejoría global del SII131,132. En cuanto a los efectos secundarios, en el Target 1 y 2, que son los estudios más grandes, se encontraron en frecuencia similar al placebo (1.6% con rifaximina y 2.4% con placebo), siendo en orden de frecuencia la cefalea, seguida de infecciones del tracto respiratorio, dolor abdominal, náuseas y diarrea, principalmente134.

Por otra parte, la rifaximina puede negativizar la PAL en el 52% de los pacientes con SII-RomaII, y en este subgrupo mejoró la intensidad de los síntomas, pero dicho estudio no fue controlado33, como no lo fueron los que evaluaron el efecto sobre la PAG136,137. En cuanto al efecto en niños, 550mg TID por 10días no mostró diferencias con el placebo ni en la normalización de la PAL la cual solo se logró en el 20%135. Lo anterior sugiere que los niños requieren probablemente dosis más altas o diferente tipo de antibiótico probablemente por una microbiota más resistente. En cuanto al retratamiento con rifaximina, solo un estudio retrospectivo analizó esta modalidad, encontrando pacientes tratados hasta 5 veces con intervalos medios de recurrencia de síntomas de 4meses143. La efectividad fue del 75% similar a la encontrada con el primer tratamiento. Sin embargo, se requieren estudios bien diseñados para determinar cada cuánto se puede repetir la rifaximina143. Finalmente, no existen estudios que hayan evaluado el efecto a largo plazo de la rifaximina en SII.

En cuanto a la neomicina, es un aminoglucósido sistémico que ha sido evaluada en 2 estudios originales en SII18,138, ambos aleatorizados, controlados con placebo. En dosis de 500mg BID por 7 a 10días en pacientes con SII en general en uno y SII-E por criterios de RomaI, la neomicina fue superior al placebo en el porcentaje que reportó mejoría de la calificación compuesta de síntomas, incluyendo dolor abdominal, diarrea, distensión y hábito intestinal, principalmente en aquellos con PAL positiva18. La neomicina solo normalizó la PAL en el 20% de los pacientes. Sin embargo, en los pacientes positivos a metano el porcentaje que reportó mejoría del estreñimiento fue 9 veces mayor con neomicina que con placebo138. A pesar de lo anterior, las características de la neomicina lo hacen un antibiótico no ideal para el SII, debido a su absorción sistémica y su espectro de seguridad.

En cuanto a otros antibióticos, la rifaximina ha sido comparada en un estudio retrospectivo contra neomicina, doxiciclina y amoxicilina-ácido clavulánico, que fueron utilizados en el manejo del tratamiento y retratamiento de SPB en pacientes con SII141. Sin embargo, la efectividad de estos agentes fue menor que la de rifaximina. La eritromicina también ha sido estudiada para evaluar el número de días hasta la recurrencia de síntomas del SII luego de la negativización de la PAL, pero mostró ser mucho menos efectiva que el tegaserod142. Finalmente, la rifaximina, junto con el metronidazol, se ha evaluado en el SII postgiardiasis, pero no se puede llegar a ninguna conclusión de este estudio139.