Información de la revista
Vol. 80. Núm. 3.
Páginas 223-225 (Julio - Septiembre 2015)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 80. Núm. 3.
Páginas 223-225 (Julio - Septiembre 2015)
CARTA CIENTÍFICA
Open Access
Mutación de SPINK1 en paciente pediátrico con pancreatitis crónica. Reporte de un caso
SPINK1 mutation in a pediatric patient with chronic pancreatitis: A case report
Visitas
...
P. Ruiz-Navasa,
Autor para correspondencia
ruiznavas@hotmail.com

Autor para correspondencia. Calle 78B # 69–240 (9 piso), Medellín, Colombia, Código Postal 3466. Teléfono: (57-4) 4459751.
, M. Contreras-Ramireza, A.E. Montero-Carvajalinob, L.M. Castaño-Jaramilloc, J.P. Orozco-Forerod
a Departamento de gastroenterología pediátrica, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
b Departamento de Pediatría, Universidad del Norte, Barranquilla Colombia
c Departamento de Pediatría, Universidad CES, Medellín, Colombia
d Departamento de Pediatría, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín Colombia
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (1)
Tabla 1. Estudios paraclínicos, de imagen y genéticos realizados
Texto completo

La pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio progresivo del páncreas que lleva a fibrosis, pérdida de la función exocrina y endocrina con cambios estructurales de evidencia radiológica o histológica1,2.

El curso clínico de la enfermedad se caracteriza por episodios recurrentes de pancreatitis aguda de aparición en edades tempranas, seguida de un estadio final con calcificaciones, insuficiencia pancreática y diabetes mellitus en la mayoría de los pacientes1.

La incidencia de la pancreatitis crónica por cualquier causa es de 3.5-10/100,000 habitantes/año en Europa y Estados Unidos3. Existe un significativo porcentaje de casos (10-25%) en los que no es posible definir su causa, obligando a la clasificación de pancreatitis crónica idiopática. En niños esta representa el 40-60% de los casos4.

En las últimas décadas, se han identificado alteraciones en otros genes además del regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quistica (CFTR), como el tripsinógeno catiónico (PRSS1), tripsinógeno aniónico (PRSS2), inhibidor de serina proteasa tipo Kazal 1 (SPINK1) y quimiotripsina C

(CTRC), que desempeñan un papel importante en la fisiopatología de la pancreatitis crónica, disminuyendo el porcentaje de casos definidos previamente como idiopáticos4,5.

Presentamos el caso de un paciente que ingresa a los 8 años de edad al Hospital Pablo Tobón Uribe, por cuadro de dolor abdominal localizado en el epigastrio, náuseas y vómito. En adecuado estado nutricional, con dolor a la palpación del epigastrio, sin otros signos patológicos. Antecedente de un episodio previo de pancreatitis aguda a los 7 años y antecedente familiar de hermano con historia de pancreatitis aguda, sin otros datos relevantes. El cuadro de ingreso fue indicativo de pancreatitis aguda no complicada, con enzimas pancreáticas elevadas (amilasa 1,359; lipasa 3,098) (tabla 1). La resonancia magnética del páncreas realizada revela dilatación irregular del conducto de Wirsung (fig. 1). Teniendo en cuenta los antecedentes y los hallazgos bioquímicos y radiológicos, se inicia abordaje diagnóstico para pancreatitis crónica, descartándose otras causas, como hipercalcemia y pancreatitis autoinmune, con cuantificación de inmunoglobulina G subclase 4, que se encontró dentro de parámetros normales. Se realizaron estudios moleculares que incluyeron 60 mutaciones para el CFTR las cuales fueron negativas, reportando solo la presencia de la mutación N34S del gen SPINK 1, en el exón 3. En un año de seguimiento en la institución, el paciente presentó un nuevo cuadro de pancreatitis aguda no complicada y no ha presentado evidencia de insuficiencia endocrina o exocrina.

Tabla 1.

Estudios paraclínicos, de imagen y genéticos realizados

Paraclínicos  Segundo episodio  Tercer episodio 
Calcio  9.4 mg/dl  9.9 mg/dl 
Amilasas  1,648-488-281-110-85 UI/l  1,359-139 U/l 
Amilasa en orina  343  – 
Lipasas  2,639-490-296-96-50 U/l  3,098-221 UI/l 
Albúmina  3.7 g/dl  – 
Fosfatasa alcalina  169 UI/l  – 
Gamma glutamil transferasa  14 U/l  13 U/l 
Colesterol  169 mg/dl  184 mg/dl 
Triglicéridos  182 mg/dl  105 mg/dl 
Glucemia  86 mg/dl  56-89-97 mg/dl 
LDH  –  200 mg/dl 
BUN  9 mg/dl  7.7 mg/dl 
PCR  1.26 mg/dl  0.11 mg/dl 
VSG  13 mm/h  – 
Leucocitos  3,800/m3  6,600/m3 
Neutrófilos  57%  64% 
Plaquetas  188,000/m3  287,000/m3 
Iontoforesis  Negativa   
Coprograma    Sin grasas 
CFTR (60 mutaciones)  Negativo   
PRSS1 (exón 2 y 3)  Negativo   
SPINK1 (exón 3)  C. 101A>G/p. Asn34Ser.   
Inmunoglobulina G subclase 4    12 mg/dl 
Colangiorresonancia Simple y contrastada  Páncreas con arrosariamiento del conducto de Wirsung, parénquima normal. Sin anomalías congénitas bilio-pancreáticas ni litiasis   
Ecografía abdominal total    Normal 

BUN: nitrógeno ureico; CFTR: regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quistica; LDH: lactato deshidrogenasa; PCR: proteína C reactiva; PRSS1: tripsinógeno catiónico; SPINK1: inhibidor de serina proteasa tipo Kazal 1.; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Figura 1.

Imagen de colangiorresonancia con contraste. A) Zona de estenosis focal. B) Dilatación. Imagen en arrosariamiento del conducto de Wirsung.

(0,05MB).

El paciente descrito ha presentado 3 cuadros de pancreatitis aguda con periodos intercríticos asintomáticos, dilatación irregular del conducto de Wirsung evidenciada por imagen e identificación de la mutación N34S del gen SPINK1. Este gen mutado se ha asociado a pancreatitis aguda recurrente, crónica hereditaria, alcohólica, calcificante tropical e idiopática3. También se ha asociado a mayor tasa de litiasis pancreática, seudoquistes y calcificaciones4. De igual forma, se ha visto en un pequeño porcentaje de los controles asintomáticos y en otras patologías pancreáticas, lo cual indica que estas mutaciones, más que causales, son factores modificadores de la enfermedad. En este caso no se encontró otra causa atribuible más que la alteración del SPINK1 con la limitación que no se estudiaron otros genes, como CTRC, y otros exones del PRSS1.

La presentación clínica más frecuente es el inicio a edades tempranas, alrededor de los 10 años, con cuadros intermitentes de náuseas y vómitos, donde el dolor abdominal puede no ser el síntoma principal, con progresión lenta hacia la insuficiencia pancreática y el compromiso de la función endocrina, que puede ocurrir en edades más avanzadas, con evidencia radiológica de cambios estructurales (dilatación irregular de los conductos pancreáticos, atrofia, calcificación glandular, alteraciones en la grasa peripancreática)2,3,5,6.

El proceso fisiopatológico de esta entidad aún es materia de investigación. Los hallazgos actuales señalan que es un proceso de autodigestión por la activación prematura del tripsinógeno secundario a mutaciones en los genes que codifican proteínas que se encargan de mantenerlo inactivo mientras se encuentra en el páncreas (fig. 2). Las alteraciones en el PRSS1 han sido descritas como las principales mutaciones asociadas a pancreatitis crónica; sin embargo, en los últimos años han emergido asociaciones con otros genes, como PRSS2, SPINK1 y CTRC7-9.

Figura 2.

Fisiopatología de la pancreatitis crónica y sus bases genéticas. CTRC: quimiotripsina C; PRSS1: tripsinógeno catiónico; PRSS2: tripsinógeno aniónico; SPINK1: inhibidor de serina proteasa tipo Kazal 1. Adaptado de Derikx et al.7

(0,11MB).

La primera línea de bloqueo del tripsinógeno es el SPINK1, que es capaz de inhibir alrededor del 20% del total de la actividad de la tripsina dentro del páncreas. La mutación más comúnmente implicada de este gen es la N34S, según datos recientes de estudios genéticos de pacientes con pancreatitis crónica hereditaria e idiopática3,5,6,10.

La prevalencia de estas mutaciones varía de acuerdo con el área geográfica. En Latinoamérica se han publicado algunas series que reportan las mutaciones de estos genes en la población pediátrica con pancreatitis recurrente, siendo las más frecuentes la del gen PRSS1, no así la SPINK1-NS34, que ha sido encontrada en muy pocos casos11,12,13.

La pancreatitis crónica hereditaria es una entidad de baja prevalencia en la población pediátrica, con limitación en su diagnóstico por el bajo índice de sospecha y la dificultad para la identificación de mutaciones genéticas especificas en nuestro medio5, haciendo relevante la divulgación de casos clínicos como este, que evidencian las características típicas de esta patología y un abordaje diagnóstico completo, permitiendo la anticipación a posibles complicaciones, la prevención de factores de riesgo ambientales y el asesoramiento genético de la familia.

Financiamiento

No se recibió financiación por la realización del escrito.

Conflicto de intereses

Los autores no declaran conflicto de intereses.

Referencias
[1]
G.R. Chandak, M.M. Idris, D.N. Reddy, et al.
Absence of PRSS1 mutations and association of SPINK1trypsin inhibitor mutations in hereditary and non-hereditarychronic pancreatitis.
Gut., 53 (2004), pp. 723-728
[2]
R. Willey, J.S. Hyams.
Pancreatitis.
Pediatric gastrointestinal and liver disease, 4th ed., Saunders, (2011), pp. 905-914
[3]
N. Teich, J. Mössner.
Hereditary chronic pancreatitis.
Best Pract Res Clin Gastroenterol., 22 (2008), pp. 115-130
[4]
W. Wang, X.-T. Sun, X.-L. Weng, et al.
Comprehensive screening for PRSS1, SPINK1, CFTR CTRC and CLDN2 gene mutations in Chinese paediatric patients with idiopathic chronic pancreatitis: A cohort study.
BMJ Open, 3 (2013), pp. e003150
[5]
V. Lucidi, F. Alghisi, L. Dall’Oglio, et al.
The etiology of acute recurrent pancreatitis in children: A challenge for pediatricians.
Pancreas., 40 (2011), pp. 517-521
[6]
M. Sultan, S. Werlin, N. Venkatasubramani.
Genetic prevalence and characteristics in children with recurrent pancreatitis.
[7]
M.H.M. Derikx, J.P.H. Drenth.
Genetic factors in chronic pandreatitis; implications for diagnosis, management and prognosis.
Best Pract Res Clin Gastroenterol., 24 (2010), pp. 251-270
[8]
D.C. Whitcomb.
Genetic risk factors for pancreatic disorder.
Gastroenterology, 144 (2013), pp. 1292-1302
[9]
M.T. Jøergensena, K. Brusgaardb, S. Novovicd, et al.
Is the SPINK1 variant p.N34S overrepresented in patients with acute pancreatitis?.
Eur J Gastroenterol Hepatol, 24 (2012), pp. 309-315
[10]
J.P. Drenth, R. te Morsche, J.B. Jansen.
Mutations in serine protease inhibitor Kazal type 1 are strongly associated with chronic pancreatitis.
Gut., 50 (2002), pp. 687-692
[11]
A.L. Bernardino, D.R. Guarita, C.B. Mott, et al.
CFTR, PRSS1 and SPINK1 mutations in the development of pancreatitis in Brazilian patients.
JOP, 4 (2003), pp. 169-177
[12]
M. Pelaez-Luna, G. Robles-Diaz, S. Canizales-Quinteros, et al.
PRSS1 and SPINK 1 mutations in idiopathic chronic and recurrent acute pancreatitis.
World J Gastroenterol, 20 (2014), pp. 11788-11792
[13]
C.A. Sánchez-Ramírez, S.E. Flores-Martínez, A.G. García-Zapién, et al.
Screening of R122H and N29I mutations in the PRSS1 gene and N34S mutation in the SPINK1 gene in Mexican pediatric patients with acute and recurrent pancreatitis.
Pancreas., 41 (2012), pp. 707-711
Copyright © 2014. Asociación Mexicana de Gastroenterología
Idiomas
Revista de Gastroenterología de México

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.