Los trasplantes hepáticos han tenido grandes avances durante los últimos 50 años, convirtiéndose en el tratamiento definitivo principal para la mayoría de los fallos hepáticos. Los avances tanto en técnicas quirúrgicas para una mejor recuperación, como en el manejo farmacológico, han incrementado en gran medida las tasas de supervivencia en los receptores1. La disparidad entre los donantes disponibles y la lista de espera de pacientes es aún un gran desafío. De los 317 pacientes en la lista de espera para trasplante hepático en México en 2019, solo 223 recibieron un injerto, haciendo un total de solo el 70% de los pacientes con necesidad del trasplante2. Esta barrera, aparentemente universal, también está presente en los países desarrollados. En el Reino Unido se reporta que la discrepancia lleva a la muerte del ∼9% de los pacientes en lista de espera para trasplantes antes de que exista un donante disponible. En los Estados Unidos se reporta que la mortalidad en la lista de espera varía geográficamente, con un rango de 6.5 a 37.4 muertes por cada 100 años de lista de espera3,4.

La terapia médica ha evolucionado y ha sido optimizada para el tratamiento de pacientes con fallo hepático, a la par de los procedimientos diseñados para mejorar y restaurar la línea basal fisiológica. Los procedimientos como la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, por sus siglas en inglés) y la derivación portocava buscan reducir las complicaciones vasculares sistémicas de la hipertensión portal5. Una normalización rápida lleva a una descongestión venosa mesentérica, un mayor volumen sanguíneo arterial efectivo y una mejor respuesta al manejo farmacológico6,7, lo cual se traduce en la clínica a una menor incidencia de sangrado varicoso, una menor translocación bacteriana y una función renal mejorada8. Las indicaciones actuales para la colocación de una TIPS incluyen várices esofágicas refractarias o intervenciones tempranas en pacientes con un alto riesgo de fallo del tratamiento, síndrome de Budd-Chiari y ascitis refractaria al tratamiento, con lo que se ha obtenido un mejor control, mayor supervivencia y mejores tasas de filtración glomerular en comparación con la paracentesis8,9. Sin embargo, los beneficios de la colocación de una TIPS vienen a costa de una función hepática disminuida. La perfusión disminuida muestra valores mayores en índice internacional normalizado y bilirrubina, albúmina disminuida y un mayor riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar, debida a la sobrecarga cardiaca, y mayores tasas de encefalopatía, debidas a la derivación de sangre no filtrada10–12. También hay riesgos de complicaciones asociados al procedimiento, los cuales incluyen lesiones vasculares a las arterias carótidas o el atrio derecho, sangrado, perforaciones portales o cavas y lesiones en vías biliares. Se reporta que la incidencia de dichas complicaciones, junto con la infección de la TIPS, es menor del 1%13. Por lo tanto, la TIPS puede ser una terapia de «puente» segura, que permite tratar síntomas refractarios hasta que el trasplante esté disponible14. El objetivo del presente estudio fue comparar el tiempo operatorio, el sangrado operatorio, las transfusiones, la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la supervivencia a corto plazo en pacientes con TIPS previo al trasplante hepático ortotópico (OLT, por sus iniciales en inglés), en comparación con los pacientes que solamente se sometieron al OLT (grupo de solo OLT).

Realizamos el presente estudio en un centro con bajo volumen de TIPS y OLT.

Se realizó un estudio retrospectivo con pacientes que se sometieron a un trasplante hepático en el Hospital San José Tec. de Monterrey, desde el inicio del programa en 1999 hasta febrero de 2020. En todos los pacientes se revisaron los registros de hospitalización, notas operatorias y datos clínicos. Se reunió una población total de 92 pacientes, de los cuales 9 (9.8%) se habían sometido a TIPS previo a recibir el trasplante. El comité de ética del hospital aprobó el estudio y obtuvimos el consentimiento informado de los pacientes para el mismo.

Los trasplantes fueron distribuidos, según la Ley General de Salud mexicana, artículo 336, donde se declara que las asignaciones de órganos dependen del estatus del receptor, la oportunidad del trasplante, los beneficios esperados, la compatibilidad y la ubicación del hospital. Los órganos fueron obtenidos de los donantes con posterioridad a la muerte cerebral en todos los casos, y se realizó la extracción rápida con solución de preservación portal y arterial 4C in-situ, seguida de almacenamiento frío estándar (Starzl). Se utilizó solución Wisconsin en los primeros 12 casos, y para el resto de los trasplantes se utilizó histidina-triptófano-cetoglutarato. En todos los pacientes se realizó un trasplante de hígado completo. En solo un caso se realizó la técnica tradicional, con la ayuda de una derivación venovenosa, mientras que en el resto de los casos se utilizó una técnica de preservación de la vena cava. Se logró la reconstrucción biliar por medio de una anastomosis ducto-ductal. La colocación de las 9 TIPS fue realizada por el mismo radiólogo intervencionista. Los procedimientos fueron realizados con anestesia general y punción de la vena yugular interna derecha asistida por ecografía. Se utilizaron guías para lograr la cateterización selectiva de la vena hepática y se obtuvieron las medidas prederivación para los vasos portales, hepáticos y de la vena cava inferior. Se analizaron los portogramas para aberraciones de circulación. Se realizó la dilatación con globo previo a la colocación del stent, se registraron cambios en la presión portosistémica y se verificó la patencia de la derivación.

Posterior al análisis inicial se realizó un emparejamiento por puntuación de propensión 1:3 (PP) por medio de una regresión de pasos múltiple de edad, tabaquismo y grado de Child-Pugh. Los PP resultantes por complicaciones y mortalidad fueron utilizados para seleccionar los casos control del grupo de pacientes solo OLT, utilizando un algoritmo de vecino más cercano, con un margen de 0.05.

La descompresión de la circulación portal por TIPS ayuda a aliviar síntomas al normalizar la presión portal. No es un tratamiento definitivo, pero se ha utilizado por mucho tiempo como un puente para el trasplante15. Sus efectos fisiológicos y anatómicos han sido ampliamente descritos, y su impacto sobre los desenlaces operatorios ha sido analizado en estudios anteriores. Se teoriza que la reducción de la presión portal lleva a una disminución de colaterales portosistémicos y de obstrucción de la vena porta, lo cual se traduciría en menor riesgo operatorio, sangrado y transfusiones. Algunos autores han asociado la presencia de estos 3 factores con desenlaces clínicos negativos, aunque con evidencia no concluyente16–19. Algunas de las complicaciones descritas también resultan en una utilización mayor de recursos15. La naturaleza intrahepática de la derivación permite su remoción in situ con el hígado, sin maniobras adicionales, pero algunos estudios describen la migración extrahepática del stent o de su avance en la vena porta principal, el flujo venoso hepático de salida, la vena cava inferior o la vena mesentérica, lo cual resulta en complicaciones intraoperatorias18,20. Por lo tanto, hay autores que caracterizan la TIPS como un factor de riesgo para complicaciones quirúrgicas. La incidencia exacta de dichas complicaciones y su impacto real está aún por ser descrito con precisión15.

Han surgido preguntas respecto a los beneficios extrahepáticos de la TIPS, como la mejoría en la tasa de filtración glomerular y la consecuente disminución en la puntuación MELD, lo cual podría llevar a una inequidad en la clasificación de pacientes hospitalizados. Mumtaz et al. presentaron en su estudio que las puntuaciones MELD menores que estaban asociadas con la TIPS podían llevar a inequidad de oportunidades de trasplante, con mayores tiempos de espera en pacientes con descompensaciones iguales8,21. En la tabla 3 se describen los tiempos de espera en nuestra cohorte. Incluso con los beneficios que tiene la TIPS, un mayor tiempo de espera, el riesgo de infección asociado y el fallo de función hepática, pueden resultar ser contraproducentes22. Sin embargo, Casadaban et al. concluyeron que la progresión de la enfermedad, incluso con TIPS, en la manera en la que se refleja en la puntuación MELD, es similar en pacientes sin TIPS, lo cual sugiere que no tiene un impacto significativo en la candidatura para trasplante23. De hecho, Unger et al. observaron que no existía diferencia en la supervivencia de 5 años entre pacientes con TIPS sin trasplante y los pacientes con trasplante. Ambos grupos tuvieron un desempeño similar respecto a los tiempos operatorios y reintervenciones24. En algunos estudios la TIPS misma sugirió ser un procedimiento de alta mortalidad, presentando una tasa de mortalidad de 30 días de hasta el 44%25. Futuros estudios podrían profundizar en los tiempos de espera en centros de bajo volumen y evaluar si la TIPS resultó en tiempos de espera más prolongados. Un estudio similar en Viena, realizado por Unger et al., no encontró impacto en los tiempos de espera para pacientes que se sometieron a una TIPS previa al trasplante24.

Otras alternativas de terapia, como las derivaciones quirúrgicas portosistémicas, logran el mismo efecto, y se ha mostrado en estudios anteriores que presentan mayores tiempos operatorios debido a factores relacionados como adherencias, anatomía modificada, así como desmontar el TIPS necesario16,26. En nuestro estudio encontramos que los efectos vasculares fueron insuficientes para disminuir los requerimientos de transfusión intraoperatoria, pero no resultó en las complicaciones previamente descritas que prolongaron los tiempos operatorios. Lo mismo sucedió con otras variables asociadas, como la estancia hospitalaria y las intervenciones, lo cual llevó a la conclusión de que la TIPS puede ser realizada de manera segura con anterioridad al trasplante, sin afectar de manera positiva o negativa los desenlaces operatorios. En los Estados Unidos se realizaron 8,372 trasplantes de hígado en 201927. Sin embargo, en México tenemos un volumen de trasplantes mucho menor. Los números oficiales de 2019 muestran que solo se realizaron 223 trasplantes hepáticos en el territorio nacional, y de ellos solo 62 se realizaron en instituciones privadas; 5 de estos en nuestra institución de bajo volumen2.

Hasta donde sabemos nuestra cohorte es la primera que describe los desenlaces en pacientes con OLT+TIPS, en comparación con pacientes que solo se sometieron a OLT en un centro de bajo volumen, tanto para trasplantes como para TIPS, en un país en vías de desarrollo. Mientras que la información proporcionada por nuestro estudio puede ser útil para centros con escenarios similares, sin duda su mayor limitación fue el pequeño tamaño de la muestra de pacientes con TIPS. En futuros estudios se podría incluir un reporte detallado de las complicaciones a corto y largo plazo, aparte de la mortalidad general.

En conclusión, la colocación de la TIPS continúa siendo una terapia de puente adecuada para pacientes con ascitis recurrente o sangrado varicoso refractario, con resultados operatorios seguros. Tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo los recursos de cirujanos, equipo de trabajo y quirófanos son finitos, y la TIPS no tiene un mayor impacto sobre el uso de dichos recursos que los procedimientos solo con OLT. El hecho de que la necesidad de transfusión, el tiempo operatorio y la estancia en UCI es igual, muestra que es una herramienta adecuada, sin costos administrativos durante el trasplante o efecto alguno en la seguridad del paciente. Más estudios futuros en cohortes parecidas y en centros con volúmenes similares podrían confirmar estos hallazgos.

No se recibió apoyo financiero con relación al presente artículo.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.