En esta revisión se comentarán los trabajos relevantes presentados en la DDW, así como en el Simposio Mundial de Ultrasonido Endoscópico en Rusia en noviembre de 2012 y el Congreso Europeo (EuroEUS) 5-6 de mayo de 2013.

Drenaje biliar guiado por USE: Por acuerdo internacional de expertos, el término general para estos procedimientos es colangiografía endoscópica anterógrada o guiada por USE (EUCP o ESCP). En este año se presentaron varios trabajos sobre el tema que son útiles para determinar el mejor abordaje, instrumentos y técnica.

Los abordajes pueden ser a través del estómago hacia las ramas intrahepáticas (IH) izquierdas dilatadas y avanzar la guía hasta el duodeno, atraparla y colocar retrógradamente (Rendez-vous tradicional). Si no es posible avanzar la guía, entonces se coloca una prótesis de IH izquierdas a estómago (hepático-gastrostomía); para ello se han usado tradicionalmente prótesis plásticas, ya sea rectas o de doble cola de cochino. Se describió la primera serie de drenajes utilizando una prótesis metálica autoexpandible especial (Giobor), con la mitad cubierta y una «copa» prominente que la mantiene en el estómago; mientras la mitad cubierta impide fugas entre estómago e hígado, la mitad distal descubierta, permite que se fije al tejido de los conductos IH.

El otro abordaje consiste en comunicar el colédoco distal dilatado con el bulbo duodenal o antro. A este procedimiento se le ha llamado colédoco-duodenostomía o antrostomía. Por lo general, se usa una prótesis plástica, aunque también metálicas, parcial o completamente cubiertas; para este fin también se ha fabricado una prótesis especial (Axios) en forma de yoyo, que cuenta con un cistótomo en su extremo distal.

En un primer estudio, se comparó el drenaje percutáneo con el guiado por USE en 67 pacientes y CPRE fallida previa. Se incluyeron 16 pacientes en el grupo de USE vs. 51 percutáneos; con éxito técnico de 87.5% vs. 100% y clínico de 100 vs. 92.7% y efectos adversos en 25 vs. 41.2% (ns). La oclusión del drenaje e intervenciones fueron menores con el método USE1. En otro estudio comparativo entre hepáticogastrostomía (17 pacientes) y colédoco-duodenostomía (15), el éxito fue 93 vs. 88% y 13 vs. 17%, respectivamente2.

En un estudio a largo plazo, se practicaron 95 casos, incluyendo Rendez-vous (n=11); anterógrado (n=6); colédocogastro- o duodenostomía (n=13); hepático-gastro- o enterostomía con drenaje retrógrado (n=43), combinación antero-retrógrada (n=7). El éxito técnico fue 97.9% para la colangiografía, drenaje (85.1%; prótesis metálica n=60/plástica n=20), éxito clínico a largo plazo media 8 (interva- lo 3-60). Se presentaron complicaciones en 15.7%3.

En otro estudio con 16 pacientes, se presentaron complicaciones con 2 prótesis metálicas. El éxito técnico fue de 88% (11 metálicas vs. 3 plásticas); el éxito técnico se logró en 14 (88%), mientras que el clínico se presentó en 14 casos4.

Un grupo japonés presentó una prótesis metálica cubierta autoexpandible de 12cm, excepto por el primer centímetro proximal vs. Wallflex totalmente cubierta de 8cm. La colocación fue posible en 100%; se concluyó que es necesario un mínimo de 3cm de prótesis IH para evitar la fuga biliar5.

En un estudio muticéntrico que reunió pacientes de 11 hospitales en varios países incluido México, participaron en total 281 pacientes. Se logró el drenaje exitoso en 86% y clínico en 84%; 54 pacientes tenían anatomía alterada (19%). La vía IH se usó en 54%, mientras que la vía EH se usó en 46%. Se utilizó Rendez-vous en 9%. La vía transpapilar en 26% casos, la vía transentérica/transanastomótica se usó en 41% y la hepático-gastrostomía en 32% casos. Se utilizaron prótesis metálicas en 66% y plásticas en 22% de los casos; 34.5% presentaron alguna complicación, 57% con prótesis metálicas vs. 27% usando prótesis de plástico y 15% sin usar prótesis. El análisis de regresión logística múltiple no encontró ningún factor predictor de éxito. Los autores concluyeron que la vía y tipo de prótesis no determinan el éxito y cada caso debe individualizarse5. Otra prótesis previamente utilizada en pseudoquistes, se usó para la creación de colédoco-duodenostomías en 8 pacientes y fue exitosa en 100% sin complicaciones6.

En otro estudio multicéntrico de la India, 68 pacientes fueron incluidos; el procedimiento fue exitoso en 65 pacientes. Se presentaron complicaciones en 14 casos y 3 pacientes fallecieron. El análisis de regresión logística halló que el acceso por vía transhepática es factor para complicaciones. Los autores concluyen que es mejor intentar el abordaje extrahepático7.

Con el fin de comparar 3 abordajes distintos (transduodenal, transgástrico y colocación anterógrada de prótesis [por cualquiera de ambas rutas]), se incluyeron 31 pacientes, de los cuales en 13 se utilizó la vía transduodenal y en 9 los otros 2 métodos. Por vía duodenal el éxito fue de 90%, 77% en abordaje transhepático y 84% en drenaje a estómago. Los autores consideraron siempre más sencillo el abordaje transduodenal, aunque se presentaron 4 complicaciones menores; la vía transhepática fue considerada como más difícil y se presentaron 2 complicaciones, así como en el grupo de hepático-gastrostomía sin Rendez-vouz. Otros autores concluyeron también que el abordaje transduodenal es más sencillo8,9. Finalmente, los abordajes guiados por USE en pacientes poscirugía bariátrica son una opción a la enteroscopia. En 7 pacientes, el éxito se obtuvo en 6 casos, empujando litos en forma anterógrada o colocando una prótesis10.

Drenaje pancreático: De la Clínica Mayo se reportaron 51 casos de pancreatografía guiada por USE. Las razones fueron CPRE fallida en 75% (n=38) y/o anatomía alterada (n=36), páncreas divisum (n=4), estenosis duodenal (n=1), y perforación por CPRE (n=1). Se logró extraer 50% de prótesis migradas y en los 32 pacientes restantes se obtuvo un éxito técnico de 76%, sin diferencia entre abordaje anterógrado o retrógrado. El éxito clínico fue de 55% y hubo 4 complicaciones, una grave11.