Un hombre de 36 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos previos, fue evaluado en la sala de urgencias. Presentaba rectorragia, diarrea acuosa, fecaluria, neumaturia y pérdida de 12?kg de peso. El examen físico fue normal y la tomografía computarizada abdominal mostró un crecimiento difuso del recto medio y superior, infiltración de grasa perirrectal, ganglios linfáticos crecidos (>7mm), sin enfermedad metastásica. La colonoscopia inicial mostró un tumor obstructivo a 7cm de la unión anorrectal. Al día siguiente se realizó una colostomía sigmoidea en asa de derivación. El antígeno carcinoembrionario (CEA, por sus siglas en inglés) estaba elevado (11.4 ng/ml) y, dada la historia de fecaluria y neumaturia, se realizó una cistoscopia, con la que se documentó un orificio de 2mm, compatible con fístula. A continuación, un fistulograma demostró que el paciente tenía cáncer rectal en etapa IIIC (T4bN1M0), complicado por una fístula rectovesical. Las biopsias mostraron adenocarcinoma rectal y la inmunohistoquímica reportó ausencia de inestabilidad microsatelital. Una imagen de resonancia magnética (RM) identificó un tumor que infiltraba la pared posterior de la vejiga y 3 ganglios linfáticos sospechosos (fig. 1).
A) Colonoscopia que muestra una masa rectal que obstruye el 100% del luz, localizada 7cm arriba del borde anal. B) Fistulografía realizada por medio de cistoscopia que muestra contraste en la porción distal del colon sigmoideo y el recto superior. C-D) Imagen por resonancia magnética T2 inicial que muestra un tumor en contacto con la pared posterior de la vejiga urinaria.
El Comité de Tumores Gastrointestinales decidió, después de discutirlo, aplicar quimioterapia neoadyuvante, en el contexto de una fístula rectovesical activa, a pesar del riesgo de complicaciones sépticas, en lugar de cirugía radical (exenteración pélvica anterior), como lo había propuesto el médico oncólogo.
Dada la edad del paciente y el buen estado prediagnóstico, el Comité de Tumores se decidió por la terapia neoadyuvante total (TNT), a pesar del alto riesgo de sepsis urinaria. Se programaron 6 ciclos de CAPOX para el paciente, pero, tras el tercer ciclo, el paciente presentó fiebre, fecaluria y escalofríos. Se diagnosticó sepsis urinaria, lo que requirió antibiótico de amplio espectro (meropenem).
La quimioterapia de inducción (QTi) fue interrumpida y el paciente fue reevaluado y programado para recibir terapia de quimiorradiación neoadyuvante (TQRn) (50.4Gy). Se administró radioterapia a los 10 días de la resolución de la sepsis y, 9 semanas después, el tumor fue reestadificado por medio de RM, tomografía computarizada, colonoscopia y cistoscopia. La RM mostró un reducción leve en el tamaño del tumor, con contacto persistente con la vejiga y sospecha de fibrosis postradiación versus tumor residual. El tamaño de los ganglios mesorrectales disminuyó. En la colonoscopia se identificó proctitis por radiación y estenosis completa y se tomaron biopsias. La cistoscopia fue normal. Se tomaron biopsias del fondo con resultados negativos para células cancerosas. A las 11 semanas de terminar la radioterapia, una laparoscopia reveló una afectación persistente del domo vesical. A continuación, se realizaron en bloque, cistectomía parcial, resección laparoscópica anterior baja con remoción mesorrectal total, anastomosis colorrectal con engrapado e ileostomía de derivación, sin complicaciones (fig. 2).
A-B) Imagen por resonancia magnética posterior al tratamiento neoadyuvante, que muestra el tumor aún en contacto con la vejiga urinaria. La reducción en el tamaño del tumor y en el tamaño de los ganglios también es evidente. C) Imagen laparoscópica de la unión colorrectal y la afectación vesical.
La recuperación posoperatoria no presentó complicaciones, la alimentación oral comenzó a las 24h de la cirugía y el paciente fue dado de alta al día 7 posoperatorio. Un mes después, el paciente presentó mejoría clínica significativa, recuperación de peso y no hubo evidencia de complicaciones quirúrgicas. El análisis patológico reveló proctitis aguda por radiación, fibrosis extensa sin evidencia de células cancerosas en el tejido rectal, con la conclusión de respuesta patológica completa.
La exenteración pélvica es indicada cuando se identifica infiltración de un órgano pélvico adyacente para lograr un margen de resección circunferencial negativo1. Actualmente, se reporta una mortalidad posoperatoria de alrededor del 2.2% y una morbilidad mediana del 57%. Se logra una resección R0 en el 73% de los pacientes y la recurrencia local es de aproximadamente el 22%2. Alrededor del 40% de los pacientes con exenteración pélvica por cáncer rectal T4b estadificado con RM demuestra ausencia de infiltración a los órganos genitourinarios en el reporte histopatológico final3.
La terapia neoadyuvante, seguida de una resección anterior baja, más remoción mesorrectal total y quimioterapia adyuvante (QTa), ha sido aceptada como el manejo estándar del cáncer rectal localmente avanzado, lo cual es un abordaje que reduce la recurrencia local4. El efecto leve sobre la supervivencia general y la pobre tolerancia de los pacientes son las principales razones para estudiar nuevas estrategias cuyo objetivo primario sea controlar la enfermedad sistémica. La estrategia TNT está diseñada para tratar tumores rectales localmente avanzados con alto riesgo de margen de resección circunferencial positivo o para enfermedades con ganglios positivos evidentes y se dirige a controlar la enfermedad micrometastásica y a mejorar la supervivencia general. Este abordaje implica administrar quimioterapia sistémica (inducción o consolidación), con TQRn concomitante. Los reportes preliminares del ensayo PRODIGE 23 en fase III aleatorizada indican que una QTi previa a la TQRn podría ofrecer mejores resultados. Los resultados principales son los porcentajes de cursos completos: el 92% en el grupo TNT contra el 75% con QTa; el 28% de respuesta patológica completa contra el 12% y el 76% de supervivencia libre de enfermedad contra el 69%, en los grupos TNT y QTa, respectivamente.
No existe información sobre el tratamiento recomendado para el cáncer rectal localmente avanzado complicado por una fístula rectourinaria y persiste la controversia respecto a la indicación de cirugía radical inicial con exenteración pélvica seguida de QTa para evitar complicaciones sépticas, o las estrategias convencionales de TQRn o TNT, debido al riesgo de infecciones urinarias y sepsis.
Nuestro reporte de caso describe una estrategia de corto plazo exitosa para preservar la vejiga urinaria, a pesar de la ocurrencia de sepsis urinaria en el curso de la QTi, que evita la morbilidad, mortalidad y el impacto en la calidad de vida inherente a la cirugía de resección radical multiorgánica, con resultados quirúrgicos y patológicos óptimos. Sin embargo, el seguimiento oncológico es primordial, dado que la recurrencia es una preocupación de la mayor importancia cuando se emplean estrategias con preservación de órganos. La evidencia de buena calidad es necesaria para recomendar la preservación de vejiga como una estrategia quirúrgica estándar en el tratamiento de cáncer rectal T4b.
Responsabilidades éticasEl consentimiento informado fue obtenido y firmado por el paciente, quien aceptó la publicación y distribución de todo el material clínico incluido en el manuscrito. No se requirió de la aprobación del Comité de Ética, dado que nuestro manuscrito es un reporte de caso único y no cumple los criterios de «investigación». Todas las imágenes diagnósticas y descripciones clínicas en el manuscrito son completamente anónimas.
FinanciaciónNo se recibieron apoyos específicos de agencias del sector público, el sector privado ni de organizaciones sin fines de lucro con relación al presente reporte de caso.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe conflicto de intereses.
