El cáncer de esófago (CE), en particular el adenocarcinoma esofágico (ACE), ha incrementado su incidencia de forma significativa en las últimas décadas, multiplicándose por 7 en los últimos 50 años. A pesar de los avances en el manejo del esófago de Barrett (EB) y de los programas de cribado endoscópico, la supervivencia a 5 años sigue siendo inferior al 20%1. El CE ocupa el séptimo lugar mundial en incidencia y el sexto en mortalidad, afectando predominantemente a hombres, que representan el 70% de los casos2.

Dado que el estadio tumoral al momento del diagnóstico determina el pronóstico, las guías recomiendan el cribado selectivo en pacientes con reflujo gastroesofágico crónico y factores de riesgo adicionales como edad mayor de 50 años, sexo masculino, obesidad central, tabaquismo y antecedentes familiares de CE o EB3,4. Sin embargo, más del 90% de los pacientes con ACE no tienen diagnóstico previo de EB, y la mayoría de quienes presentan EB no desarrollan cáncer, lo que cuestiona la eficacia y costo-beneficio de estos programas5-7.

Además, más de la mitad de los ACE se diagnostican en estadios avanzados, lo que evidencia las limitaciones de las estrategias actuales de vigilancia8. La literatura también reporta casos de CE detectados poco tiempo después de endoscopias negativas, situación similar a lo observado en el cáncer colorrectal poscolonoscopia9-12. Para estandarizar este fenómeno, se han propuesto los términos carcinoma esofágico postendoscopia (CEPE) y neoplasia esofágica postendoscopia (NEPE), siendo la displasia de alto grado y el ACE no detectados sus principales causas13-15.

Diversos factores técnicos pueden contribuir a estos errores diagnósticos: un tiempo de inspección insuficiente del segmento de Barrett, el incumplimiento del protocolo de biopsias de Seattle, el muestreo incompleto de la mucosa o la dificultad para identificar lesiones sutiles14-16. Sin embargo, la información disponible sobre CEPE es limitada y proviene de series pequeñas, sin claridad sobre el estadio tumoral al diagnóstico15,17,18. Pero, si los cánceres de esófago precoces tienen una larga historia natural17,19, entonces cualquier cáncer detectado en los 3 años siguientes a la endoscopia podría haberse pasado por alto, como lo han mostrado estudios anteriores15,18,20,21.

Este estudio busca comparar las características clínicas, endoscópicas y la supervivencia de pacientes con CE detectados en su primera endoscopia, frente a aquellos diagnosticados tras estudios endoscópicos normales realizados en los 3años previos, para aportar evidencia sobre la magnitud y características del CEPE.

La cohorte inicial de datos vinculados incluyó a 509 pacientes diagnosticados con ACE entre julio del 2012 y junio del 2023, de los cuales solo 473 cumplieron con los criterios de inclusión (fig. 1). Las características demográficas y clínicas de la totalidad de la cohorte se resumen en la tabla 1.

La edad media (± DE) de estos pacientes en el momento del diagnóstico fue de 69,3±10,4 años, y 7 de cada 10 pacientes eran hombres. Tres cuartas partes de los cánceres (74%) se localizaban en la parte inferior del esófago. En el momento del diagnóstico, el 24% de la cohorte tenía EB. Entre los pacientes con estadio TNM conocido en el momento del diagnóstico, el 75% presentaban cánceres en estadio 3 o 4, mientras que solo el 6% fueron diagnosticados de cáncer en estadio 0 (carcinoma in situ) o estadio 1.

Seguimiento y análisis de sobrevida

La mediana de seguimiento fue de 5,2 años (rango intercuartílico [IQR], 3,5-8,6 años). El análisis de supervivencia no mostró diferencias significativas entre ambos grupos y se resume en la figura 3.

Figura 3.

Curvas de sobrevida para las neoplasias de esófago postendoscopia y los diagnosticados.

En este estudio de cohorte poblacional, el 6.6% de los pacientes diagnosticados con cáncer de esófago se habían sometido a una endoscopia entre 3 y 36 meses antes del diagnóstico. Esto resulta en una tasa global estimada de diagnósticos erróneos del 6.1% en la cohorte estudiada (proporción de cánceres de intervalo=número de cánceres de intervalo/número de cánceres de intervalo + total de cánceres detectados×100). Esta cifra se sitúa en el rango inferior de las estimaciones de estudios previos, que han notificado tasas del 4,0 al 14,3%15,18,19,21,23,24. Además, se encontró una asociación entre los pacientes que se habían sometido a una endoscopia previa y el estadio en el momento del diagnóstico, siendo más frecuente la endoscopia negativa en pacientes con enfermedad en estadio 0/1. Los pacientes con EB, síntomas de alarma y cáncer de esófago en el tercio superior también tenían más probabilidades de haberse sometido previamente a una endoscopia.

Los estudios sugieren que, o bien algunos cánceres de esófago no se detectan en la endoscopia, o bien la evolución natural de un número significativo de cánceres es lo suficientemente rápida como para evolucionar de una lesión temprana endoscópicamente invisible a un cáncer avanzado en un plazo relativamente corto. Si se considera este último escenario, una interpretación alternativa sería que solo los cánceres en estadio 2-4 diagnosticados en los 3-36 meses siguientes a la endoscopia son potencialmente pasados por alto. Esto correspondería a una proporción estimada de omisión más conservadora del 5,6%. Sin embargo, consideramos que la cifra global puede ser más exacta. Aunque los estudios sobre la historia natural del cáncer de esófago precoz no tratado son escasos, 2pequeños estudios de cohortes sugieren que algunos pacientes con cáncer precoz sobreviven más de 5 años25,26, y cada vez hay más pruebas de la lenta progresión de la displasia visible endoscópicamente en pacientes con EB27,28.

Las endoscopias previas negativas fueron más frecuentes entre los pacientes con cánceres tempranos, y algunos de estos pacientes pueden haber estado bajo vigilancia regular. Esto se ve respaldado por el hallazgo de que el EB era más frecuente entre estos pacientes (42% vs. 58%, p=0.026).

Se han propuesto varias razones para no diagnosticar un cáncer en la endoscopia inicial29,30. Entre ellas se incluye el hecho de que el endoscopista no identifique una posible lesión o, en caso de que la vea, no reconozca su importancia y decida no realizar una biopsia o tomar un número insuficiente de biopsias17. La apariencia endoscópica de un cáncer incipiente puede ser muy sutil y el único signo pueden ser pequeños cambios en el color o el contorno de la mucosa4. Esto hace que estas lesiones sean difíciles de detectar y refuerza la necesidad de hacer una endoscopia de luz blanca con alta resolución y sumar técnicas de imagen mejorada (NBI, BLI, i scan), pueden considerarse una alternativa, pero actualmente su uso con preferencia a la endoscopia convencional con luz blanca no se recomienda en las guías, ni siquiera en poblaciones de alto riesgo.

El uso de inhibidores de la bomba de protones antes de la endoscopia también puede aumentar las probabilidades de que no se detecte una lesión31, al favorecer la cicatrización de la mucosa. Lo ideal sería que las endoscopias se realizaran antes de la prescripción de medicación antiácida. Se ha sugerido que el esófago medio y superior pueden ser mal inspeccionados, ya que el endoscopio puede retirarse rápidamente durante las fases finales del procedimiento, reduciendo así la posibilidad de visualizar lesiones sutiles29. En consonancia con otros estudios30,32, en el estudio actual se observó una mayor proporción de pacientes con lesiones esofágicas inadvertidas del tercio superior que se habían sometido a una endoscopia en el año anterior al diagnóstico que entre los pacientes con lesiones del tercio inferior o de la unión gastroesofágica.

En más de una tercera parte de las endoscopias inadvertidas se realizaron por síntomas de alarma como la disfagia, mientras que estos síntomas fueron más frecuentes en los pacientes con CED (37% versus 63%, p=0.027). Esto concuerda con el hecho de que los síntomas de alarma suelen asociarse a una enfermedad avanzada y con la menor tasa de endoscopias previas entre los pacientes con estadios T3 y T4.

Especial atención merece la relación EB y CEPE; si la proporción de CEPE se calculara sin tener en cuenta los 114 pacientes con EB, la tasa de CEPE caería del 6,6 al 5,3%, y el porcentaje de CEPE con antecedente de EB a un año mostró un 63% versus un 37% de ACE sin Barrett. Esta es una cifra alarmantemente alta de ACE no detectados y merece particular atención. Estos resultados ponen de relieve la necesidad de un cumplimiento más estricto de las directrices de los protocolos diagnósticos en EB, de una mayor atención al diagnóstico por imágenes avanzadas, en el protocolo de toma de biopsias y de una actitud más proactiva en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Incluso en diferentes series se excluyen los pacientes con EB al momento de realizar el análisis del CEPE18,21,32-34 o los Barrett sin displasia23,35,36, mientras el estudio de Yalamarthi et al.37 llama la atención sobre el papel inductor de error de la interpretación histológica (27%) al momento del diagnóstico.

Los puntos fuertes del estudio están en ser un estudio multicéntrico. Además, el estudio es único al explorar las características del paciente (clínicas y endoscópicas) y del tumor, como el estadio en el momento del diagnóstico, y su relación con la realización de endoscopias previas. Se excluyeron las endoscopias previas en los 3 meses anteriores al diagnóstico de cáncer para reducir el riesgo de incluir pacientes que estaban en seguimiento tras un hallazgo inicial preocupante.

El estudio tiene algunas limitaciones que podrían sesgar los resultados por su carácter retrospectivo y con una cohorte no muy grande de pacientes, con un seguimiento a mediano plazo. No hubo una estandarización en las ejecuciones de las endoscopias, así como tampoco se ha estandarizado la interpretación de los estudios histopatológicos.

La evaluación inadecuada de las lesiones premalignas o focales, la calidad inadecuada de la endoscopia y biopsia y la mala toma de decisiones en torno a los planes de vigilancia o seguimiento se han identificado como las explicaciones más comunes del CEPE30. La tasa de CEPE no ajustada fue del 6,6%, que se situaba dentro del objetivo de <10% propuesto en una declaración de posición sobre las normas de calidad de la endoscopia en el Reino Unido38. Una visión más global del problema se recoge en la tabla 4 donde se recogen las diferentes series revisadas y publicadas al respecto, donde se hace evidente lo heterogéneo de los estudios.

La inteligencia artificial (IA) está emergiendo como una herramienta poderosa en la gastroenterología, especialmente en la detección precoz de lesiones neoplásicas y preneoplásicas. Un estudio multicéntrico realizado en China demuestra el potencial de la IA para mejorar la detección de carcinomas escamosos superficiales del esófago y lesiones precancerosas, en áreas donde los métodos convencionales, como la endoscopia con luz blanca (WLE) y la imagen de banda estrecha no magnificada (NBI), pueden tener limitaciones. Los resultados del ensayo mostraron que la IA redujo la tasa de lesiones no detectadas, con una tasa de fallos por lesión del 1.7% en el grupo asistido por IA, comparado con el 6.7% en el grupo de rutina. Aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, la tendencia sugiere un beneficio clínico potencial de la IA, especialmente en términos de sensibilidad diagnóstica. Además, la IA podría ayudar a reducir la variabilidad en la interpretación entre endoscopistas, un desafío conocido en la detección de estas lesiones sutiles. Sin embargo, es crucial considerar la evaluación a largo plazo del costo-beneficio y la efectividad en escenarios clínicos reales. La integración de la IA en la práctica diaria debe ser cuidadosamente sopesada contra el costo adicional y la necesidad de entrenamiento del personal39.

Es necesario realizar estudios adicionales para determinar si una detección endoscópica mejorada mediante técnicas de imagen avanzadas (NBI, BLI, i scan), un mayor tiempo de inspección, un mayor número de biopsias y una aplicada repetición de la endoscopia en los plazos definidos) permitirían que la vigilancia del EB alcanzará un real impacto en la disminución de la incidencia y prevalencia del ACE; y los análisis de costo-efectividad de la propuesta deben soportarse con base en las implicaciones de estos hallazgos.

Para finalizar, basados en nuestros hallazgos y en la literatura existente, sugerimos que la implementación de las siguientes estrategias podría contribuir a reducir la tasa de CEPE: 1) cumplimiento estricto del protocolo de biopsias: es imprescindible adherirse rigurosamente a protocolos establecidos, como el protocolo de biopsias de Seattle para pacientes con EB, garantizando un muestreo adecuado de la mucosa para la detección temprana de displasia o neoplasia; 2) uso de técnicas de imagen avanzadas y fotodocumentación: la incorporación de técnicas de imagen mejoradas, como la imagen de banda estrecha (NBI, BLI, o iScan) o cromoendoscopia, aumenta la sensibilidad en la detección de lesiones sutiles, especialmente en el esófago proximal, donde estas pueden pasar desapercibidas; además, es recomendable la fotodocumentación con al menos 4imágenes del esófago (regiones alta, media, cardias y retrovisión); 3) aumento del tiempo de inspección y uso de sedación: es esencial dedicar un tiempo adecuado a la inspección endoscópica, sugiriéndose un mínimo de 7 min para la endoscopia, o un minuto por cada centímetro de EB, para minimizar el riesgo de pasar por alto lesiones neoplásicas; la sedación puede ser una herramienta valiosa para asegurar la colaboración del paciente y reducir el malestar durante el procedimiento; 4) seguimiento proactivo en pacientes de alto riesgo: los pacientes con tumores de cabeza y cuello, EB o antecedentes familiares de adenocarcinoma esofágico deben estar bajo vigilancia endoscópica regular, con un enfoque proactivo en la detección temprana de cambios malignos), y 5) revaluación de endoscopias negativas: en casos de endoscopias previamente negativas, especialmente en pacientes sintomáticos, de alto riesgo, o con hallazgos endoscópicos equívocos, se debe considerar una reevaluación temprana utilizando técnicas avanzadas y, posiblemente, repetir la endoscopia para asegurar que no se hayan omitido lesiones importantes.

Este estudio demuestra que el 6.6% de los cánceres de esófago se diagnosticaron después de una endoscopia previa negativa, una omisión diagnóstica que fue significativamente más común en pacientes con esófago de Barrett, tumores proximales, enfermedad asintomática y estadios iniciales. Estos resultados subrayan la necesidad de optimizar la práctica endoscópica, enfocándose en una inspección meticulosa del esófago proximal y en la adherencia estricta a los protocolos de biopsia en los grupos de alto riesgo identificados, para así reducir la tasa de cáncer postendoscopia.

En esta investigación científica no se utilizó inteligencia artificial en ninguna etapa del proceso, incluyendo el diseño, recolección de datos, análisis o interpretación de resultados. Todos los procedimientos y análisis fueron realizados de manera manual por el equipo de investigación, garantizando que las conclusiones se basen únicamente en métodos tradicionales de investigación científica y el juicio médico.

La financiación del estudio se hizo con base en los recursos propios de los autores.

Los autores manifiestan no tener ningún conflicto de interés.