La gastroparesia es un trastorno en el que se presenta retraso en el vaciamiento gástrico en ausencia de obstrucción mecánica1. La gastroparesia generalmente tiene 3tipos de etiología: diabética, idiopática y postoperatoria. Los síntomas de náuseas, saciedad temprana y plenitud posprandial atribuidas a la gastroparesia se correlacionan, aunque débilmente, al vaciamiento gástrico retardado2,3.

Aunque se asocia la hipomotilidad antral con el vaciamiento gástrico retardado4, es la apertura del esfínter pilórico lo que finalmente permite que el vaciamiento gástrico ocurra. El píloro es un esfínter relativamente poco estudiado y su fisiopatología en la gastroparesia no está bien comprendida. Estudios previos han analizado la presión del esfínter pilórico utilizando manometría con agua5, manometría de alta resolución6 y, más recientemente, el catéter luminal de imagen funcional (EndoFLIP®, modelo EF325N, Crospon Ltd., Galway, Irlanda)7-9. Se ha observado que pacientes con gastroparesia diabética tienen periodos prolongados de tono pilórico elevado y contracciones fásicas llamados «piloroespasmo»10. Algunos tratamientos de gastroparesia están dirigidos al píloro: inyecciones de toxina botulínica tipo A (BoNT/A) al píloro11,12, piloroplastia/piloromiotomía13 y colocación de stent en píloro14. La inyección de BoNT/A al píloro ha sido utilizada para tratar la gastroparesia con diversos resultados11,12,15,16, pero no han sido superiores al placebo en estudios con control17,18. La identificación de los pacientes que podrían beneficiarse del tratamiento al píloro no es clara.

El EndoFLIP® es una tecnología que ha sido utilizada para evaluar el esfínter esofágico inferior (EEI) en acalasia y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)19-21. Actualmente, se utiliza como auxiliar en la evaluación de pacientes elegibles y como guía para tratamientos quirúrgicos de EEI, tales como la funduplicatura de Nissen en ERGE y esofagomiotomía para acalasia22,23. El EndoFLIP® usa un globo con 16 sensores, el cual es inflado dentro de un esfínter y evalúa su diámetro, área de sección transversal (AST), presión, distensibilidad y elasticidad. La utilización de EndoFLIP® en el esfínter pilórico es relativamente nueva. Se ha demostrado una mayor presión y menor elasticidad del esfínter pilórico en pacientes con gastroparesia en comparación con pacientes voluntarios normales a través de mediciones con el EndoFLIP®7.

El objetivo de este estudio fue medir la presión pilórica, el AST, la elasticidad y la distensibilidad utilizando la impedancia por planimetría de EndoFLIP® en pacientes con gastroparesia. Reclutamos a pacientes con gastroparesia en tratamiento de inyección de BoNT/A al píloro para nuestro estudio de prueba de concepto y buscar correlación entre características basales del esfínter pilórico, síntomas, vaciamiento gástrico y respuesta a inyecciones de BoNT/A en esfínter pilórico.

Se solicitó a pacientes con gastroparesia a los que se les estuviera realizando endoscopia superior por tratamiento de inyección de BoNT/A al píloro que participaran en el presente análisis del esfínter pilórico utilizando EndoFLIP®. El Comité Institucional de Ética de la Universidad de Temple aprobó el estudio y uno de los investigadores obtuvo el consentimiento informado de los pacientes. Previo al procedimiento, cada paciente contestó el cuestionario para la evaluación del paciente de síntomas gastrointestinales superiores (PAGI-SYM por sus siglas en inglés)24, el cual incluye el GCSI25, para evaluar la gravedad de sus síntomas de gastroparesia.

Los pacientes realizaron ayuno la noche anterior al examen. La endoscopia fue realizada de acuerdo con el protocolo clínico estándar de la unidad de Gastroenterología del Hospital de la Universidad de Temple. Se colocó al paciente en posición decúbito lateral izquierda y fue sedado con propofol utilizando cuidado anestésico monitorizado. Se insertó un endoscopio terapéutico de diámetro grande (modelo Olympus GIF-1TH190) oralmente en el esófago y luego en el estómago. Se realizó el examen endoscópico inicial hasta el antro sin cruzar el píloro. A continuación, se pasó el catéter EndoFLIP® (modelo EF325N, Crospon Ltd., Galway, Irlanda) a través del canal de biopsia del endoscopio terapéutico de diámetro grande (como auxiliar en el paso del catéter al píloro); todo bajo visualización endoscópica directa (fig. 1), como hemos reportado previamente8.

Figura 1.

Imagen endoscópica del píloro durante EndoFLIP®. Se observa el catéter a través del píloro con una distención de globo de 40 cc.

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Con el catéter de globo EndoFLIP® en el píloro, se infló el globo a un ritmo de 1 cc/s hasta llegar a 30ml. El píloro fue evaluado utilizando las dimensiones del globo EndoFLIP® a 30 cc y después a 40 cc. El píloro fue medido utilizando el sistema EndoFLIP® modelo EF-100 con software Revision y el catéter EndoFLIP® EF-325N. La presión fue medida con el transductor de presión ubicado dentro del globo (fig. 2). El área (A) fue medida utilizando impedancia por planimetría, basada en la ley de Ohm, y el diámetro fue derivado como la raíz cuadrada de 4 A/π. La distensibilidad fue calculada como la mínima AST dividida entre la presión de cada volumen de llenado del globo. Estas mediciones fueron realizadas después de inflado el globo en cada distención del mismo por un mínimo de 5 s. La elasticidad y la distensibilidad están relacionadas con la habilidad del esfínter para estirarse. La distensibilidad es calculada tomando el punto más angosto del esfínter, midiendo su AST y dividiéndolo entre su presión. Es una medida de qué tan fácilmente se estira el punto más angosto del esfínter. La elasticidad es calculada tomando el volumen de entre 1 cm arriba y 1 cm abajo del punto más angosto del esfínter y dividiendo ese volumen entre la presión de distención. La elasticidad proporciona información sobre la facilidad de estiramiento dentro de la totalidad del esfínter (2cm de longitud) y no solamente en un punto (el más angosto). La mayoría de los reportes en la literatura relevante utilizan la distensibilidad.

Figura 2.

Imagen EndoFLIP® del píloro a una distensión de globo de 40 cc.

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Una vez realizada la evaluación del píloro con el EndoFLIP®, se retiró el catéter a través del canal de biopsia. A continuación, se intubó el píloro con el endoscopio para completar la endoscopia superior, para realizar la inyección circunferencial de 200 unidades (5 inyecciones de 40 U) de BoNT/A (BOTOX®, Allergan plc, Dublín, Irlanda) en el píloro11,12,18.

Los datos fueron reportados como cuentas o porcentajes para las variables categóricas y media ± SD (o mediana [rango o rango intercuartil]) para las variables continuas para los pacientes con gastroparesia en general, al igual que por grupo (diabéticos vs. idiopáticos). Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman para evaluar la asociación de las medidas EndoFLIP®, en cada volumen de llenado del globo, con la gravedad de los síntomas de acuerdo con los resultados en el PAGI-SYM, el GCSI o de vaciamiento gástrico en línea base o las mejoras subsiguientes después del tratamiento en las citas de seguimiento, en relación con gastroparesia en general, al igual que con el tipo de enfermedad, según correspondiera. Los efectos del tratamiento con inyección de BoNT/A sobre los síntomas en CPGAS, CGSI y algunos de PAGI-SYM fueron reportados utilizando cambios en el resultado (resultado en seguimiento menos resultado de línea base) en las semanas 2, 4, 8 y 12 de las visitas de seguimiento. Un cambio expresado en un número negativo en la escala de síntomas representó una mejoría en los síntomas. La prueba de rangos con signo Wilcoxon fue utilizada para evaluar si existió una mejora estadísticamente significativa en cualquiera de las medidas antes mencionadas y la prueba exacta de Fisher fue utilizada para comparar una variable categórica en 2grupos de pacientes (p. ej., tipos de enfermedad). No se realizaron múltiples ajustes a las pruebas, debido a la naturaleza exploratoria del estudio. Los valores de p de menos de 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos. Se utilizó la versión 9.3 del software SAS (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.) para todos los análisis estadísticos.

La gastroparesia es un trastorno difícil de tratar y no es conocido el porqué algunos pacientes responden a ciertas terapias y otros no. Recientemente, los tratamientos para la gastroparesia están siendo dirigidos al píloro, aunque con resultados diversos. La planimetría por impedancia con EndoFLIP® para caracterizar la fisiopatología pilórica en pacientes en tratamiento para gastroparesia fue el núcleo de nuestro estudio. Quisimos evaluar si la fisiopatología pilórica se relacionaba con síntomas y vaciamiento gástrico, y si esto nos ayudaría a predecir qué pacientes podrían responder a la terapia dirigida al esfínter pilórico. En este estudio de prueba de concepto se utilizó el tratamiento con inyecciones de BoNT/A. La retención gástrica a las 4 h tendió a correlacionar negativamente con el AST y la distensibilidad pilórica, con valores r negativos. El diámetro pilórico, el AST y la distensibilidad estuvieron asociados con gravedad de síntoma de arcadas y vómito. Es decir, los síntomas de arcadas y vómito fueron más graves mientras más pequeño y rígido era el píloro.

En el presente estudio, la inyección de BoNT/A en píloro mejoró principalmente los síntomas de náusea, saciedad temprana, plenitud posprandial y dolor abdominal superior en el curso de 4 a 12 semanas, pero los síntomas de arcadas y vómito no mejoraron. De manera interesante, un diámetro pilórico y un área mayores en la línea base parecieron estar relacionados con un empeoramiento en arcadas en el tratamiento con BoNT/A. Una mayor elasticidad pilórica en la línea base estuvo relacionada con un mayor grado de mejoría en náuseas y saciedad temprana. Gourcerol et al. encontraron que la dilación pilórica en pacientes con gastroparesia con elasticidad pilórica baja mejoró sus síntomas gástricos7.

Los parámetros obtenidos con EndoFLIP® en nuestros pacientes fueron muy similares a los obtenidos en el estudio de Gourcerol et al.7, el cual mostró que la distensibilidad pilórica era de 25.2 ± 2.5mm2/mmHg en sujetos normales. La distensibilidad fue anormal si era menor de 10mm2/mmHg. El estudio mencionado anteriormente evaluó el vaciamiento gástrico con prueba de aliento, mientras que en nuestro estudio el vaciamiento gástrico se evaluó por medio de gammagrafía.

Nuestro estudio indica que las características pilóricas evaluadas con EndoFLIP® podrían proporcionar medidas de utilidad para predecir la respuesta de síntomas de gastroparesia a terapias dirigidas al píloro. En este estudio de prueba de concepto, utilizamos inyección de BoNT/A al píloro. Esta ha sido utilizada para tratar la gastroparesia con diversos resultados: parcialmente favorables en estudios abiertos9,10,13,14, pero no superiores a placebo en estudios con control15,16. En el presente estudio encontramos que el tratamiento con BoNT/A resultó en síntomas de gastroparesia disminuidos de acuerdo con el GSCI a las semanas 2 y 4 después del tratamiento, pero esa disminución no se mantuvo a las 8 y 12 semanas después de la inyección. En consecuencia, y de acuerdo con las guías para gastroparesia1, el tratamiento con BoNT/A no es una opción de tratamiento a largo plazo para muchos de los pacientes.

Entre las limitaciones del presente estudio estuvo el hecho de que todos los pacientes recibieron tratamiento con inyecciones de BoNT/A en el píloro; no contamos con un grupo control con placebo. De igual manera, no estudiamos con EndoFLIP® a sujetos normales, lo cual sí fue realizado en el estudio previo realizado por Goucerol et al.7. Sin embargo, demostramos parámetros objetivos del píloro evaluados a través del EndoFLIP® y los correlacionamos con síntomas, vaciamiento gástrico y mejoría en síntomas. Las mediciones con EndoFLIP® fueron realizadas bajo anestesia con propofol, lo que podría tener un efecto en el tono y contractilidad del píloro. Nuestro estudio fue realizado en una sola locación y la cohorte incluyó a 44 pacientes, lo cual puede haber limitado algunas de las relaciones estadísticas, especialmente aquellas en las que los subgrupos de gastroparesia idiopática y gastroparesia diabética fueron analizados. Otras limitaciones incluyen la ausencia de seguimiento EndoFLIP® y vaciamiento gástrico después del tratamiento con BoNT/A, el diseño de estudio abierto y una posible falta de poder estadístico para realizar un análisis más profundo de los subgrupos.

En conclusión, el presente estudio mostró que la planimetría por impedancia del píloro utilizando EndoFLIP® proporcionó información fisiopatológica importante en pacientes con gastroparesia en relación con los síntomas, vaciamiento gástrico y respuesta a tratamiento dirigido al píloro. El área pilórica y la distensibilidad correlacionaron con retención gástrica, al igual que con síntomas de arcadas y vómito. La BoNT/A mejoró los síntomas de náuseas, saciedad temprana, plenitud posprandial y dolor abdominal superior. La elasticidad pilórica correlacionó con mejoría en síntomas de saciedad temprana y náuseas. En consecuencia, el EndoFLIP®, principalmente con el globo inflado a 40 cc, podría proporcionar información fisiopatológica importante sobre el píloro en pacientes con gastroparesia. Dicha información podría ayudar a mejorar nuestra comprensión de la función pilórica y auxiliar a identificar a aquellos pacientes que se podrían beneficiar de las terapias dirigidas al píloro. Nuestro estudio estuvo específicamente relacionado con la utilización de EndoFLIP® para predecir la respuesta a la inyección intrapilórica de BoNT/A. Se requieren más estudios para evaluar el píloro en pacientes con otras causas de gastroparesia y para observar cómo responde el píloro a diferentes tratamientos como la piloromiotomía.

Este trabajo no recibió ninguna forma de financiamiento.

Mohammed Saadi, MD: diseño y concepto del estudio; registro de datos; análisis e interpretación de datos; análisis estadístico; redacción de borrador.

Daohai Yu, PHD: diseño del estudio; análisis e interpretación de datos; análisis estadístico; revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual importante.

Zubair Malik, MD: Diseño y concepto de estudio; revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual importante.

Henry Parkman, MD: diseño y concepto del estudio; análisis e interpretación de datos; revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual importante, supervisión del estudio.

Ron Schey, MD: diseño y concepto del estudio; análisis e interpretación de datos; revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual importante.

Todos los autores declaran no tener conflictos de interés.