Hemos leído con interés el trabajo de Valdovinos-García et al1, en el cual se realizan recomendaciones sobre la prescripción de los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los IBP son medicamentos altamente prescritos en los servicios de urgencias y la unidad de cuidados intensivos (UCI) como profilaxis farmacológica de úlceras por estrés y sangrado del tubo digestivo alto (STDA). Se ha reportado que esta profilaxis se emplea hasta en el 84% de los pacientes que ingresan a UCI2. Sin embargo, solo el 2% de los pacientes desarrollan una hemorragia clínicamente manifiesta y menos del 0.1% llegaran a cursar con un sangrado clínicamente importante3. Manifestado como un deterioro hemodinámico (caída de 20mmHg o más de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca de 20lpm, ortostatismo o descenso de la hemoglobina de 2g/dl/dentro de las 24h posteriores al sangrado)3. La fisiopatología del STDA incluye la activación del sistema nervioso simpático, el aumento de la liberación de catecolaminas, vasoconstricción, hipovolemia, disminución del gasto cardiaco y liberación de citocinas proinflamatorias4. Las respuestas relacionadas con el estrés lesionan la integridad de la mucosa gástrica al reducir el flujo sanguíneo gastrointestinal, la oxigenación y la secreción de bicarbonato4. Se compromete la permeabilidad de la barrera mucosa y existe difusión de iones de hidrógeno y pepsina, los cuales dañan aún más la capa de la mucosa epitelial4. El flujo sanguíneo lento en la mucosa altera la cicatrización y la motilidad gástrica disminuida, prolonga el tiempo de contacto del ácido con la mucosa gástrica4. Otro factor es el daño por reperfusión. Cuando el flujo sanguíneo se restituye tras largos periodos de hipoperfusión, los niveles elevados de óxido nítrico sintetasa llevan a la hiperemia, muerte celular y aumento de respuesta inflamatoria4. Esto da como resultado aún más daño epitelial gastrointestinal y ulceración4. Las lesiones de la mucosa relacionadas con el estrés se localizan predominantemente en la porción superior del cuerpo y fondo gástrico, zonas productoras de ácido clorhídrico4.

Los factores de riesgo más importantes para el STDA son la insuficiencia respiratoria con requerimiento de ventilación mecánica por más de 48 horas y la coagulopatía aguda (recuento de plaquetas <50,000, índice internacional normalizado (INR)>1.5 o prolongación del doble de tiempo parcial de tromboplastina (PTT)4. Otros condicionantes de posible sangrado son las quemaduras graves, la lesión cerebral traumática, antecedente de trasplante de órgano sólido, la enfermedad hepática, la implementación de terapia de reemplazo renal y una puntuación alta de insuficiencia orgánica (SOFA) en contexto de sepsis o choque séptico, la lesión neurológica, el sangrado digestivo previo, un politrauma con Injury Severity Score (ISS) mayor de 16, así como el trauma medular o el uso de 200mg de hidrocortisona equivalentes por día de manera permanente4. Por tal motivo, consideramos que deberían existir algoritmos terapéuticos (fig. 1) para seleccionar a los pacientes que se beneficiarán del inicio de IBP y evitar su uso inadecuado con los riesgos y gastos que esto conlleva.

Figura 1.

Algoritmo terapéutico.

(0.63MB).