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gastroenterolog&#237;a&#44; hepatolog&#237;a&#44; radiolog&#237;a&#44; patolog&#237;a&#44; oncolog&#237;a m&#233;dica y cirug&#237;a de h&#237;gado y trasplante&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda en bases de datos electr&#243;nicas para identificar documentos publicados a partir del 2000 con los t&#233;rminos &#171;Carcinoma hepatocelular&#187; y &#171;M&#233;xico&#187; agregando adem&#225;s t&#233;rminos como&#58; epidemiolog&#237;a&#44; diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Se incluyeron documentos previos si fueron considerados de valor para el an&#225;lisis actual&#46; Se incluyeron adem&#225;s res&#250;menes presentados en congresos nacionales que aportaran datos de inter&#233;s para la presente revisi&#243;n y finalmente se agreg&#243; a la bibliograf&#237;a las gu&#237;as cl&#237;nico-terap&#233;uticas internacionales publicadas por las asociaciones americana y europea sobre el tema&#44; as&#237; como bibliograf&#237;a que se consider&#243; de inter&#233;s para la elaboraci&#243;n del presente consenso&#46; La informaci&#243;n bibliogr&#225;fica fue enviada antes de la reuni&#243;n para su revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo fue dividido en 4 mesas como sigue&#44; de acuerdo a la participaci&#243;n de los diversos especialistas en cada uno de los temas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">I</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epidemiolog&#237;a y grupos de riesgo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">II</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigilancia y diagn&#243;stico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">III</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento con intenci&#243;n curativa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">IV</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento no curativo</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se gener&#243; un documento por cada uno de los temas&#44; de acuerdo a la evidencia disponible y la aportaci&#243;n de cada una de las disciplinas&#44; con sus respectivas referencias&#44; los cuales fueron presentados al final de las mesas de trabajo a todo el panel&#44; para comentarios y aportaciones&#46; Posteriormente&#44; se generaron enunciados considerados clave sobre el tema&#44; los cuales se sometieron a consideraci&#243;n de los participantes mediante un panel Delphi&#44; calific&#225;ndolos de la siguiente manera&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6 pts&#46; Totalmente de acuerdo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5 pts&#46; De acuerdo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4 pts&#46; Parcialmente de acuerdo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3 pts&#46; Parcialmente en desacuerdo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2 pts&#46; En desacuerdo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1 pt&#46; Totalmente en desacuerdo</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de calificar como desacuerdo &#40;puntos 1 a 3&#41; se solicit&#243; aclarar el motivo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un acuerdo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; en las respuestas fue considerado como consenso&#46; Veintitr&#233;s de los 24 participantes a la reuni&#243;n contestaron el cuestionario y la omisi&#243;n en la respuesta del alg&#250;n enunciado fue considerada como desacuerdo&#46; A continuaci&#243;n se presenta el documento con los enunciados clave y la concordancia en n&#250;meros y porcentaje&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; Epidemiolog&#237;a y grupos de riesgo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;S&#46; Gonz&#225;lez-Huezo&#44; C&#46; Hern&#225;ndez Hern&#225;ndez&#44; R&#46; Mal&#233; Vel&#225;zquez&#44; N&#46; M&#233;ndez-S&#225;nchez&#44; R&#46; Moreno Alc&#225;ntar&#44; M&#46; Ramos G&#243;mez</span></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer primario de h&#237;gado representa aproximadamente el 4&#37; de todos los nuevos c&#225;nceres diagnosticados a nivel mundial&#46; De todas las neoplasias que se originan en el h&#237;gado&#44; aproximadamente el 90&#37; corresponden a carcinoma hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia del carcinoma hepatocelular se ha incrementado de manera global en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; siendo la quinta neoplasia m&#225;s frecuente y la tercera como causa de muerte&#46; Asia y &#193;frica son las regiones geogr&#225;ficas de mayor prevalencia&#44; mientras que en Am&#233;rica y Europa la prevalencia es mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; los hispanos son el grupo que ha experimentado el mayor incremento porcentual anual en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; Comparado con otros grupos &#233;tnicos&#44; esta poblaci&#243;n presenta un incremento importante y predominantemente en el sexo femenino con una magnitud del 63&#37;&#44; y en el sexo masculino de un 31&#37; de acuerdo a un estudio realizado por El-Serag et al&#46; en la d&#233;cada comprendida entre 1992 y 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este dato es confirmado por Alterkruse et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; quienes analizan los certificados generales de defunci&#243;n en esta poblaci&#243;n durante el lapso comprendido entre 1975 y 2005 y documentan adem&#225;s que la incidencia de esta enfermedad se triplic&#243; en esta poblaci&#243;n&#46; Estos autores encontraron un aumento porcentual anual del 4&#37; para el grupo de hispanos en el periodo analizado&#46; Llama la atenci&#243;n que el 40&#37; de los hispanos incluidos en el an&#225;lisis nacieron fuera de ese pa&#237;s&#44; y es interesante el hecho de que el aumento en la incidencia de carcinoma hepatocelular fue mayor en los hispanos nativos que en sus pares inmigrantes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En M&#233;xico ha sido posible observar un incremento en la incidencia de esta patolog&#237;a desde hace varias d&#233;cadas&#46; Cort&#233;s-Espinosa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> demostraron que esta incidencia se duplic&#243; en el lapso de 25 a&#241;os &#40;1965-1990&#41;&#44; dato obtenido mediante un an&#225;lisis de necropsias &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;556&#41; en un hospital de concentraci&#243;n en la ciudad de M&#233;xico &#40;0&#46;35&#37; para los a&#241;os 1965-69 vs &#46;69&#37; en 1985-89&#41;&#46; M&#225;s recientemente&#44; M&#233;ndez-S&#225;nchez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> analizaron certificados de defunci&#243;n oficiales en M&#233;xico desde el a&#241;o 2000 hasta el 2006&#44; e informaron un incremento nacional del 14&#37; en la mortalidad por CHC &#40;4&#46;16 defunciones por 100&#44;000 habitantes en el a&#241;o 2000 vs&#46; 4&#46;74 en el 2005&#41;&#46; El sexo femenino experiment&#243; el mayor cambio&#44; con un incremento del 15&#37;&#44; respecto al 12&#46;5&#37; en el sexo masculino&#46; Finalmente&#44; el Sistema Nacional de Informaci&#243;n en Salud &#40;disponible en <a href="http://www.sinais.salud.gob.mx/">www&#46;sinais&#46;salud&#46;gob&#46;mx</a>&#41; analiza causas de defunci&#243;n desde 1979 hasta 2008 en poblaci&#243;n mexicana y corrobora un incremento en la mortalidad por esta enfermedad&#44; del 0&#46;4&#37; en la d&#233;cada de los ochenta al 1&#46;3&#37; para 2008&#46; La informaci&#243;n disponible refiere que los grupos de edad m&#225;s afectados son los mayores de 55 a&#241;os&#44; mientras que la tasa de mortalidad es igual en hombres que en mujeres&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Grupos de riesgo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan los datos de series publicadas en extenso y como res&#250;menes sobre pacientes con CHC y sus principales caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas&#46; Con relaci&#243;n al sexo&#44; la literatura internacional describe tradicionalmente una predominancia en el sexo masculino&#44; dato que de acuerdo a la informaci&#243;n nacional de diferentes autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;10</span></a> y reportes epidemiol&#243;gicos internacionales recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> ha venido a igualarse durante esta d&#233;cada y posiblemente se incremente en el futuro&#46; Los grupos de edad m&#225;s afectados seg&#250;n la literatura universal incluyen la s&#233;ptima d&#233;cada de la vida para regiones de baja prevalencia y a partir de los sesenta en regiones de alta prevalencia&#46; En M&#233;xico&#44; como es posible observar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; el carcinoma hepatocelular se presenta principalmente en la sexta d&#233;cada de la vida&#46; Esta descrito que un 70-90&#37; de los pacientes con CHC tienen como principal factor de riesgo la cirrosis hep&#225;tica&#46; Actualmente en M&#233;xico&#44; las 2 principales causas de cirrosis hep&#225;tica incluyen enfermedad hep&#225;tica alcoh&#243;lica &#40;39&#46;5&#37;&#41;&#44; e infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C &#40;36&#46;6&#37;&#41;&#44; y en menor proporci&#243;n cirrosis criptog&#233;nica &#40;10&#46;4&#37;&#41;&#44; cirrosis biliar primaria y hepatitis B en el 5&#46;7&#37; y en el 5&#37; respectivamente&#59; otras causas fueron referidas en el 2&#46;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Llama la atenci&#243;n que la tercera causa en frecuencia de cirrosis ha sido catalogada como criptog&#233;nica&#44; la cual puede corresponder a h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico dada su alta asociaci&#243;n con obesidad&#44; diabetes mellitus y dislipidemia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del descubrimiento del virus de la hepatitis C&#44; 2 series de casos publicadas en M&#233;xico describieron como principal factor de riesgo para CHC la enfermedad hep&#225;tica por alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a>&#46; Posterior a esto&#44; diferentes series han reportado este virus como el principal factor de riesgo asociado al carcinoma hepatocelular&#44; como puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; as&#237; como el resto de las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas asociadas a esta patolog&#237;a&#46; La presencia de hepatopat&#237;a subyacente en los casos de CHC var&#237;a de un 55&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> a un 92&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> cifra acorde a lo publicado internacionalmente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado que la presencia de fibrosis avanzada sin cirrosis asociada a infecci&#243;n por virus de la hepatitis B y C puede ser un factor etiol&#243;gico para desarrollo de CHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Cabe destacarse que en presencia de infecci&#243;n cr&#243;nica por virus B existe mayor riesgo asociado a la actividad inflamatoria y mayor carga viral&#44; aunque en M&#233;xico no parece ser causa frecuente de CHC&#44; ya que en este pa&#237;s la infecci&#243;n cr&#243;nica por el virus de la hepatitis B se considera de baja prevalencia &#40;AgsHB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#37; en poblaci&#243;n general&#41; seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46; Adem&#225;s&#44; a partir de la implementaci&#243;n de la vacunaci&#243;n universal contra la hepatitis B en 1998 en M&#233;xico&#44; los individuos nacidos a partir de esta fecha han sido vacunados&#44; logrando una cobertura mayor del 80&#37; de la poblaci&#243;n infantil para el a&#241;o 2007&#44; de acuerdo a la informaci&#243;n publicada por el sitio oficial de esta organizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores reconocidos incluyen la obesidad&#44; la cual predispone a un aumento en la incidencia de diversos c&#225;nceres&#44; entre estos al CHC&#44; siendo este tumor un 4&#46;5&#37; m&#225;s frecuente en hombres con IMC mayor de 35 y 1&#46;7&#37; m&#225;s frecuente en mujeres con IMC mayor de 35 comparados son sujetos con peso normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La presencia de diabetes mellitus es un hallazgo frecuente&#44; particularmente en las cirrosis consideradas criptog&#233;nicas que a su vez pueden ser secundarias a h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico&#44; por lo que su papel causal en el CHC no est&#225; claramente definido&#46; Otros factores de riesgo descritos para el desarrollo de CHC incluyen toxicidad por hierro&#44; exposici&#243;n a aflatoxinas&#44; enfermedad de Wilson&#44; deficiencia de alfa 1 antitripsina&#44; y otros trastornos metab&#243;licos&#44; de los cuales se desconoce su prevalencia en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de CHC en M&#233;xico se ha incrementado en las &#250;ltimas d&#233;cadas &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En M&#233;xico la edad media de presentaci&#243;n del CHC se sit&#250;a en la d&#233;cada de los sesenta y la relaci&#243;n fem&#58;masc parece ser igual &#40;22&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#46;6&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CHC se asocia frecuentemente a hepatopat&#237;a subyacente &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa reportada en nuestro pa&#237;s es la infecci&#243;n cr&#243;nica por el virus de la hepatitis C &#40;22&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#46;6&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CHC por infecci&#243;n cr&#243;nica por el virus de la hepatitis B no parece ser una causa frecuente en nuestro pa&#237;s&#44; mientras que la cirrosis por h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico puede emerger en un futuro cercano como una causa importante de CHC en M&#233;xico &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En M&#233;xico las enfermedades hereditarias metab&#243;licas son muy poco frecuentemente causa de CHC &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la exposici&#243;n a aflatoxinas en nuestra poblaci&#243;n &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46; Vigilancia y diagn&#243;stico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J&#46; Aguirre Garc&#237;a&#44; M&#46; Castillo Barradas&#44; R&#46; Contreras Oma&#241;a&#44; L&#46; Ladr&#243;n de Guevara&#44; J&#46;M&#46; Remes-Troche&#44; M&#46;C&#46; Zepeda-Florencio</span></p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Vigilancia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamizaje o escrutinio consiste en la aplicaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas m&#237;nimamente invasivas que permitan detectar una enfermedad en estadios tempranos&#44; que hagan posible ofrecer un tratamiento curativo y en consecuencia mayor supervivencia&#46; En poblaci&#243;n de alto riesgo para CHC&#44; se considera que las lesiones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm pueden ser potencialmente curadas&#46; La vigilancia es la aplicaci&#243;n seriada de estas pruebas de tamizaje o escrutinio a dicho grupo de riesgo&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia la realiza el m&#233;dico tratante de pacientes con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica &#40;cirrosis&#41;&#44; grupo identificado de alto riesgo para desarrollar CHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la vigilancia de CHC se requiere de un equipo multidisciplinario en donde intervienen m&#233;dicos hepat&#243;logos&#44; radi&#243;logos y pat&#243;logos con un entrenamiento espec&#237;fico en la detecci&#243;n y estudio de lesiones ocupante de espacio hep&#225;tico&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de tamizaje m&#225;s ampliamente utilizado es el ultrasonido transabdominal&#46; Es un estudio&#44; sencillo&#44; relativamente econ&#243;mico y m&#237;nimamente invasivo con el que se obtiene una sensibilidad aproximada del 65-80&#37; y una especificidad mayor del 90&#37;&#46; A pesar de ser operador-dependiente&#44; es el estudio recomendado como estudio de tamizaje por las gu&#237;as internacionales vigentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a> a falta de un biomarcador m&#225;s efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> y existen algoritmos de abordaje en caso de un estudio anormal&#46; La adici&#243;n de alfafetoprote&#237;na a esta estrategia presenta un beneficio m&#237;nimo e incrementa costos seg&#250;n un reciente metaanalisis realizado por Singal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se recomienda realizar el ultrasonido abdominal con una frecuencia semestral aunque se desconoce el intervalo ideal&#44; pues se considera el hecho de que se requieren entre 4 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para que una lesi&#243;n indetectable pueda ser identificada &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; mediante este m&#233;todo y pueda ser tratada con intenci&#243;n curativa&#59; por el contrario&#44; realizarla en lapsos m&#225;s cortos &#40;trimestral&#41; aumenta la frecuencia de hallazgos anormales&#44; sin modificar la supervivencia de aquellos confirmados y tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hallazgo ultrasonogr&#225;fico frecuente incluye un n&#243;dulo ecog&#233;nico rodeado de un halo hipoecog&#233;nico y en caso de aplicaci&#243;n de doppler color puede observarse vascularidad intratumoral aberrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;23&#44;24</span></a>&#44; aunque cabe destacarse que cualquier n&#243;dulo de reciente aparici&#243;n o no identificado con anterioridad de ser objeto de evaluaci&#243;n&#46; No se recomienda realizar AFP de manera rutinaria como prueba aislada de escrutinio y vigilancia ya que no es costo-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia est&#225; indicada en grupos de alto riesgo&#44; espec&#237;ficamente pacientes con cirrosis hep&#225;tica&#44; de cualquier etiolog&#237;a&#44; con reserva hep&#225;tica respetada &#40;estadios A y B de Child-Pugh&#41; y adecuada capacidad funcional&#46; Por el contrario&#44; en pacientes con cirrosis hep&#225;tica Child-Pugh C no se recomienda el escrutinio para CHC&#44; excepto en los pacientes que se consideren para estar en lista de espera para trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diagn&#243;stico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de identificar durante la vigilancia a grupos de riesgo un n&#243;dulo menor a un cent&#237;metro mediante ultrasonido abdominal&#44; se recomienda realizar vigilancia acortada con ultrasonido cada 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses durante 18-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Si durante este periodo de seguimiento existe o se detecta un crecimiento en el comportamiento morfol&#243;gico de la imagen&#44; se recomienda realizar un estudio din&#225;mico el cual puede ser mediante tomograf&#237;a computarizada multifase o resonancia magn&#233;tica nuclear<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios din&#225;micos deben incluir las siguientes fases para ser considerados t&#233;cnicamente adecuados&#58; fase simple &#40;sin contraste&#41;&#44; fase arterial hep&#225;tica&#44; fase venosa portal y fase tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;30</span></a>&#46; Es muy importante estandarizar la t&#233;cnica de estudio din&#225;mico multif&#225;sico para evitar variaciones en la lectura del estudio y por ende fallos en la interpretaci&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n entre la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; o la resonancia magn&#233;tica depender&#225; de la experiencia y la disponibilidad de cada centro hospitalario&#46; La imagen t&#237;pica de un CHC por estudio din&#225;mico consiste en una lesi&#243;n hipo&#47;isodensa en fase simple&#44; m&#225;s fuerte en la fase arterial temprana y tiene un lavado venoso temprano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaci&#243;n de alto riesgo&#44; la presencia de una lesi&#243;n t&#237;pica de CHC en un estudio din&#225;mico es suficiente para realizar el diagn&#243;stico de CHC&#46; Si la imagen es at&#237;pica se sugiere realizar otro estudio din&#225;mico y si estos estudios no son concordantes se recomienda realizar biopsia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;31</span></a>&#46; En grupos de alto riesgo con n&#243;dulos considerados como lesiones t&#237;picas no se justifica la biopsia&#44; asimismo&#44; no hay indicaci&#243;n de biopsia si el paciente no es candidato a ning&#250;n tipo de tratamiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se observa una lesi&#243;n en un paciente sin cirrosis para la cual no es posible realizar diagn&#243;stico mediante imagen&#44; se recomienda siempre llevar a cabo biopsia de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se aconseja realizar la biopsia guiada mediante un m&#233;todo de imagen sea ultrasonidos o TAC con aguja fina &#40;trucut&#41;&#46; La biopsia siempre deber&#225; ser revisada por un pat&#243;logo con entrenamiento y&#47;o experiencia en lesiones hep&#225;ticas&#46; En casos en los cuales la biopsia hep&#225;tica es de dif&#237;cil interpretaci&#243;n se pueden utilizar estudios de histoqu&#237;mica como la tinci&#243;n del ret&#237;culo e inmunohistoqu&#237;mica con CD 34&#44; glipican-3&#44; prote&#237;na de choque de calor 70 y glutamina sintetasa&#46; Desgraciadamente&#44; la mayor&#237;a de estas no se encuentran disponibles para su uso rutinario&#44; y su principal utilidad es para discriminar entre un n&#243;dulo de regeneraci&#243;n&#44; un n&#243;dulo displ&#225;sico y CHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la determinaci&#243;n de niveles de alfafetoprote&#237;na&#44; de acuerdo a recomendaciones de manejo vigentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;22</span></a>&#44; esta no tiene utilidad diagn&#243;stica&#44; aunque podr&#237;a ser v&#225;lida en la evaluaci&#243;n de la respuesta al tratamiento en caso de que dichos niveles estuviesen elevados inicialmente&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la estadificaci&#243;n&#44; son 7 las propuestas existentes&#44; entre las que se incluyen la clasificaci&#243;n americana &#40;TNM&#41; creada por el American Joint Comitte on Cancer &#40;AJCC por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; la italiana CLIP &#40;Cancer of the Liver Italian Program&#41;&#44; la japonesa JIS &#40;Japanese Integrated System&#41;&#44; la francesa GRETCH &#40;Grupe d&#8217;Etude de Traitment du Carcinoma Hepatocellulaire&#41;&#44; la china CUPI &#40;Chinese University Prognostic Index&#41;&#44; la de Okuda y finalmente la de Barcelona &#40;BCLC&#44; Barcelona Clinic Liver Cancer&#41;&#46; Tradicionalmente&#44; el pron&#243;stico de un tumor va en relaci&#243;n directa con el tama&#241;o y extensi&#243;n de este&#44; pero en el caso del CHC&#44; la reserva funcional hep&#225;tica tambi&#233;n afecta el pron&#243;stico y limita el tratamiento&#46; Por ello&#44; la clasificaci&#243;n ideal debe incluir variables relacionadas con el tumor&#44; adem&#225;s de la clasificaci&#243;n funcional hep&#225;tica y la capacidad funcional del individuo que presenta 2 enfermedades&#44; tanto la cirrosis como el c&#225;ncer&#44; y finalmente&#44; la eficacia del tratamiento administrado&#46; Las clasificaciones de Okuda&#44; TNM CLIP y JIS no incluyen variables que eval&#250;en el estado funcional del individuo&#44; lo que limita su capacidad pron&#243;stica&#46; Tanto CUPI como GRETCH consideran datos indirectos de la reserva funcional hep&#225;tica&#46; De los esquemas antes mencionados&#44; la &#250;nica escala que incluye los puntos antes mencionados es la BCLC&#44; publicada originalmente en 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Marrero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> compararon las 7 diferentes escalas existentes en una cohorte consecutiva de 239 individuos con CHC&#44; encontrando que los principales predictores independientes de supervivencia incluyeron di&#225;metro del tumor y presencia de trombosis de la vena porta&#44; puntaje de la escala MELD &#40;Model of End Stage Liver Diseases&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; capacidad funcional del individuo&#44; as&#237; como el tratamiento administrado&#46; Entre las 7 escalas&#44; la clasificaci&#243;n BCLC tuvo el mayor poder predictivo independiente de supervivencia al incluir en sus variables todos estos par&#225;metros&#46; Raz&#243;n por la cual las gu&#237;as norteamericana y europea de manejo as&#237; como este grupo recomiendan su utilizaci&#243;n para estadificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Aunque informaci&#243;n reciente sugiere que el estadio B &#40;intermedio&#41; puede ser lo suficientemente heterog&#233;neo como para merecer una subclasificaci&#243;n&#44; esto queda por definirse en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia se recomienda a grupos de alto riesgo para desarrollar CHC en estadios A y B de Child-Pugh&#44; y en estadio C solo si se encuentra en lista de espera o se considera candidato a trasplante hep&#225;tico &#40;22&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#46;6&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia a grupos de riesgo debe ser realizada con ultrasonido abdominal y con una frecuencia semestral &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda lesi&#243;n nueva o no identificada previamente en grupos de alto riesgo debe ser evaluada inicialmente con un estudio din&#225;mico&#44; sea este tomograf&#237;a computarizada multifase o resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio din&#225;mico con una lesi&#243;n caracter&#237;stica &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en poblaci&#243;n de alto riesgo es suficiente para hacer el diagn&#243;stico &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio din&#225;mico con una lesi&#243;n indeterminada en esta poblaci&#243;n obliga a realizar otro estudio din&#225;mico o una biopsia hep&#225;tica guiada &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda lesi&#243;n de reciente aparici&#243;n observada en un h&#237;gado sano&#44; de la que no sea posible obtener un diagn&#243;stico mediante imagen&#44; necesita biopsia hep&#225;tica &#40;20&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>83&#46;3&#37;&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46; Tratamiento con intenci&#243;n curativa</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46;J&#46; Bosques Padilla&#44; M&#46; Guerrero Hern&#225;ndez&#44; R&#46;J&#46; Mondrag&#243;n S&#225;nchez&#44; J&#46;F&#46; Rivera Ramos&#44; J&#46;F&#46; S&#225;nchez &#193;vila&#44; M&#46; Vilatob&#225; Chapa</span></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son 3 los abordajes terap&#233;uticos con intenci&#243;n curativa disponibles&#58; de acuerdo con la clasificaci&#243;n de la BCLC resecci&#243;n hep&#225;tica&#44; trasplante hep&#225;tico y ablaci&#243;n local&#46; En t&#233;rminos generales&#44; la resecci&#243;n hep&#225;tica es el tratamiento de elecci&#243;n en individuos con CHC en h&#237;gado sano y una excelente alternativa en individuos con cirrosis bajo criterios estrictos que se comentar&#225;n a continuaci&#243;n&#46; En presencia de cirrosis y bajo criterios de Mil&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> el trasplante hep&#225;tico es el tratamiento de elecci&#243;n ya que trata no solo el tumor&#44; tambi&#233;n la enfermedad hep&#225;tica de base&#46; La gran desventaja&#44; particularmente en nuestro pa&#237;s&#44; es la disponibilidad de esta estrategia&#46; Finalmente&#44; en caso de contraindicaci&#243;n para trasplante hep&#225;tico y criterios quir&#250;rgicos aparte&#44; la alternativa con intenci&#243;n curativa incluye las terapias locorregionales&#44; de las cuales&#44; la ablaci&#243;n por radiofrecuencia &#40;ARF&#41; logra los mejores resultados en cuanto a control del tumor y supervivencia&#46; A continuaci&#243;n se detalla cada una de las estrategias&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento quir&#250;rgico</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resecci&#243;n</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">H&#237;gado sano</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con CHC que surge en un h&#237;gado sano deben ser considerados para resecci&#243;n quir&#250;rgica siempre y cuando se excluya enfermedad extrahep&#225;tica mediante TAC toracoabdominal y gammagraf&#237;a &#243;sea y se considere un volumen hep&#225;tico remanente &#40;VHR&#41;&#44; documentado mediante volumetr&#237;a asistida por tomograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; En caso de que el VHR estimado sea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#44; se recomienda considerar la embolizaci&#243;n portal con la finalidad de incrementar el VHR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46; Algunos autores consideran como VHR adecuados valores del 20&#37;&#44; no obstante&#44; siempre debe considerarse que este m&#233;todo puede sobreestimar el volumen hep&#225;tico real&#44; adem&#225;s de la presencia de otros factores de riesgo agregados y asociados a falla hep&#225;tica posresecci&#243;n&#44; que deber&#225;n ser tomados en cuenta de manera individualizada&#44; siempre en centros con experiencia en cirug&#237;a hep&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;42</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; es poco com&#250;n que el CHC se presente en un h&#237;gado sin patolog&#237;a subyacente&#44; de ah&#237; la importancia de evaluar la presencia de fibrosis&#44; esteatosis o estatohepatitis en el sujeto en el que se planea una resecci&#243;n&#46; En caso de duda es conveniente efectuar una biopsia del tejido hep&#225;tico no neopl&#225;sico previo al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por otro lado hay que individualizar a cada paciente en presencia de comorbilidades&#44; as&#237; como ser cauteloso en la evaluaci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; identificando los casos de &#171;alta complejidad&#187; desde el punto de vista quir&#250;rgico&#44; lo que puede traducirse en un periodo de isquemia hep&#225;tica prolongada &#40;maniobra de Pringle&#41; o sangrado transoperatorio abundante&#44; que incluyen 2 factores predictivos transoperatorios importantes para desarrollo de falla hep&#225;tica postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolizaci&#243;n portal puede hacerse percut&#225;neamente o durante una laparotom&#237;a&#59; se realiza al ligar la rama portal deseada mediante gu&#237;a fluorosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; El objetivo es favorecer la hipertrofia del tejido hep&#225;tico que ser&#225; el remanente al excluir la secci&#243;n embolizada que pretende resecarse&#46; En un tiempo aproximado de 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem tras la embolizaci&#243;n&#44; se realizar&#225; una nueva TAC trif&#225;sica con nueva medici&#243;n de volumen para el c&#225;lculo del nuevo VHR&#46; De no conseguirse el m&#237;nimo deseado&#44; no ser&#225; buen candidato a una resecci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">H&#237;gado cirr&#243;tico</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El individuo con CHC que es candidato a resecci&#243;n hep&#225;tica es aquel con una lesi&#243;n localizada&#44; cirrosis hep&#225;tica con estadio de Child-Pugh A sin evidencia de hipertensi&#243;n portal&#44; con niveles normales de bilirrubina y con VHR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;44&#44;45</span></a>&#46; Desgraciadamente&#44; es la minor&#237;a de casos los que se diagnostican en esta fase&#44; y adem&#225;s se requiere que la cirug&#237;a sea realizada en centros especializados en cirug&#237;a hep&#225;tica&#46; Se recomienda si es posible realizar una resecci&#243;n anat&#243;mica&#44; lo que ha demostrado mayor supervivencia y menor recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; En caso de considerarse una resecci&#243;n amplia &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; lo ideal es realizar&#44; adem&#225;s de lo comentado previamente&#44; un estudio din&#225;mico como la prueba de retenci&#243;n de verde de indiocianina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; la cual desgraciadamente no se encuentra disponible en nuestro medio&#46; Por ello&#44; la decisi&#243;n quir&#250;rgica y la extensi&#243;n de esta depende de los par&#225;metros mencionados previamente y debe hacerse en centros con experiencia en el manejo de cirug&#237;a hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;53&#44;54</span></a>&#44; ya que los est&#225;ndares actuales de los centros que realizan resecci&#243;n de tumores en pacientes cirr&#243;ticos incluyen mortalidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37;&#44; transfusiones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; y supervivencia de por lo menos el 50&#37; a 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Seg&#250;n diferentes metaan&#225;lisis&#44; la supervivencia a 5 a&#241;os en estos pacientes supera el 50&#37;&#44; aunque puede alcanzar el 80&#37; en pacientes superseleccionados &#40;enfermedad hep&#225;tica bien compensada con lesiones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Desgraciadamente&#44; la recurrencia sea real o tumor de novo&#44; es frecuente y fluct&#250;a entre 60-100&#37; a 5 a&#241;os&#44; ya que debemos recordar que el principal factor de riesgo&#44; que es la cirrosis&#44; permanece y progresa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; No encontramos estad&#237;sticas nacionales publicadas en extenso sobre la experiencia en resecci&#243;n hep&#225;tica por CHC en cirrosis en pacientes mexicanos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Trasplante hep&#225;tico</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se coment&#243; con anterioridad&#44; el trasplante hep&#225;tico es un excelente alternativa&#44; por desgracia escasamente disponible en nuestro pa&#237;s por lo que la experiencia es limitada y las recomendaciones se basan en consensos internacionales&#46; En t&#233;rminos generales&#44; se consideran como candidatos a trasplante hep&#225;tico los pacientes con cirrosis hep&#225;tica avanzada&#44; que re&#250;nan criterios de Mil&#225;n o de la UCSF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;60</span></a>&#46; La estadificaci&#243;n debe realizarse mediante TAC toracoabdominal y gammagraf&#237;a &#243;sea&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de Mil&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una lesi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres lesiones&#44; ninguna de ellas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li></ul></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de la UCSF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una lesi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos a 3 lesiones&#44; ninguna<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con di&#225;metro total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asignaci&#243;n de &#243;rganos en las listas de espera se realiza de acuerdo a la gravedad de los pacientes&#44; d&#225;ndole prioridad a aquellos que tienen mayor probabilidad de morir&#44; para lo que se usa la clasificaci&#243;n MELD&#44; ya que los pacientes con CHC pueden presentar enfermedad estable&#44; el puntaje de MELD no refleja su gravedad y el riesgo de mortalidad por progresi&#243;n del tumor&#44; por lo que se definen los puntos de la siguientes forma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CHC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#58; 22 puntos de MELD al momento de enlistar &#40;se agregan puntos cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en lista&#44; con incremento del 10&#37; de riesgo de mortalidad&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CHC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#58; no se otorgan puntos adicionales&#46;</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con CHC que se estima esperar&#225;n m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en la lista de espera&#44; la utilizaci&#243;n de terapias locorregionales &#40;ARF o quimioembolizaci&#243;n transarterial&#41; son una buena opci&#243;n como &#171;tratamiento puente&#187; si la funci&#243;n hep&#225;tica lo permite &#40;Child-Pugh A o B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;60&#44;62</span></a>&#46; La disminuci&#243;n de la estadificaci&#243;n se permite siempre y cuando se cumpla con el objetivo de disminuci&#243;n del tama&#241;o tumoral&#44; quedando dentro de los criterios de Mil&#225;n o de la UCSF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46; En los pacientes con resecci&#243;n hep&#225;tica previa y recurrencia posterior se puede considerar la realizaci&#243;n de trasplante hep&#225;tico como &#171;terapia de salvamiento&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante hep&#225;tico de donador vivo entre 2 adultos puede ser una buena opci&#243;n en el caso de CHC&#46; Se deben de seguir exactamente las mismas gu&#237;as que para donador cad&#225;ver y el donador debe de conocer claramente los riesgos y posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es dif&#237;cil comparar resecci&#243;n hep&#225;tica vs&#46; trasplante hep&#225;tico&#44; se ha determinado que los pacientes que logran ser sometidos a trasplante presentan una mayor supervivencia a 5 a&#241;os &#40;70&#37;&#41; y menor frecuencia de recurrencia de la enfermedad &#40;20&#37;&#41;&#44; con los criterios de selecci&#243;n mencionados con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;70</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamiento locorregional</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Terapias ablativas</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias ablativas son consideradas estrategias curativas en aquellos sujetos cirr&#243;ticos con CHC en etapas tempranas &#40;Child-Pugh A-B&#44; con n&#243;dulo &#250;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o 3 n&#243;dulos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; en los que el tratamiento quir&#250;rgico&#44; sea resecci&#243;n o trasplante hep&#225;tico&#44; est&#225; contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas terapias se basan en la inyecci&#243;n de sustancias en el tumor &#40;&#225;cido ac&#233;tico&#44; etanol&#41;&#44; o en cambios de la temperatura &#40;ARF&#44; l&#225;ser&#44; crioterapia&#41; que conducen a la necrosis&#47;destrucci&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 estrategias m&#225;s frecuentemente empleadas son la inyecci&#243;n con etanol &#40;PEI&#41; y la ARF&#44; en tanto que el resto de las t&#233;cnicas como microondas&#44; crioablaci&#243;n o electroporaci&#243;n irreversible&#44; se encuentran bajo evaluaci&#243;n&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; la ruta empleada es la percut&#225;nea&#44; sin embargo&#44; en algunas situaciones espec&#237;ficas se puede efectuar mediante laparoscopia&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la PEI se puede obtener necrosis completa en el 90&#37; de los tumores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; sin embargo&#44; los resultados disminuyen de manera considerable cuando se trata de lesiones mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;73</span></a>&#46; La principal limitaci&#243;n de la PEI es la alta tasa de recurrencia local&#44; la cual alcanza el 43&#37; en lesiones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de este grupo de enfermos&#44; la ARF ha sido evaluada de forma m&#225;s amplia que la PEI&#46; Se considera que la energ&#237;a generada que produce necrosis coagulativa del tumor tambi&#233;n podr&#237;a eliminar peque&#241;as lesiones sat&#233;lites no detectadas&#44; logrando mejor control del tumor con un n&#250;mero menor de sesiones&#46; A favor de lo anterior existen m&#250;ltiples estudios en los que se ha comparado la eficacia y seguridad de ambas t&#233;cnicas&#44; los cuales han mostrado consistentemente un mejor control local de la enfermedad con ARF vs&#46; PEI &#40;tasas de recurrencia local a 2 a&#241;os del 2-18&#37; vs&#46; 11-45&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;77</span></a>&#46; Adem&#225;s en 3 metaan&#225;lisis independientes en los que se incluyen todos los estudios aleatorizados&#44; se ha confirmado que la ARF ofrece un beneficio en la supervivencia al compararla contra PEI en tumores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#8211;80</span></a>&#46; Los mejores resultados con ARF se obtienen en los sujetos cirr&#243;ticos&#44; Child-Pugh A&#44; con tumores &#250;nicos peque&#241;os &#40;com&#250;nmente <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; con una tasa de supervivencia a 5 a&#241;os del 40-70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios se ha observado una mayor tasa de complicaciones mayores con ARF &#40;4&#37;&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#46;8-6&#46;4&#37;&#41; al compararla vs&#46; PEI &#40;2&#46;7&#37;&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#46;4-5&#46;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Sin embargo&#44; de manera global se considera que ambas son seguras&#44; sin diferencia significativa en los eventos adversos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De lo anterior se puede concluir que la ARF es la mejor alternativa para el tratamiento ablativo&#44; sin embargo&#44; presenta las siguientes limitaciones&#58; no puede emplearse en algunos tumores cercanos a otros &#243;rganos &#40;colon&#44; ves&#237;cula biliar&#44; etc&#46;&#41; o a un vaso sangu&#237;neo grande&#44; tanto por la posibilidad de causar da&#241;o por el calor&#44; as&#237; como por la posibilidad de no lograr ablaci&#243;n completa&#46; Adicionalmente&#44; aproximadamente del 10-15&#37; de los tumores dif&#237;ciles de tratar por ARF pueden ser tratados con PEI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de resecci&#243;n hep&#225;tica por CHC en presencia de h&#237;gado sano&#44; es indispensable el estudio minucioso para la estadificaci&#243;n de la neoplasia y el VHR con tomograf&#237;a abdominal&#46; &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el CHC se asocia frecuentemente a hepatopat&#237;a subyacente&#44; en caso de resecci&#243;n es recomendable documentar alteraci&#243;n hep&#225;tica subyacente con biopsia hep&#225;tica&#44; y en el caso de que esta no haya sido documentada con anterioridad &#40;22&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#46;6&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de CHC en paciente cirr&#243;tico&#44; la resecci&#243;n hep&#225;tica es una opci&#243;n pero solo se aconseja en pacientes bien seleccionados con buen estadio funcional &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes bien seleccionados&#44; el trasplante hep&#225;tico es una excelente opci&#243;n con la ventaja de restaurar la funci&#243;n hep&#225;tica y remover la neoplasia&#44; tomando como base los criterios validados de Mil&#225;n y de la USFC &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como otras opciones para la destrucci&#243;n tumoral disponibles en nuestro medio se encuentran la inyecci&#243;n por alcohol y la ablaci&#243;n por radiofrecuencia&#44; que ofrecen buena respuesta terap&#233;utica en pacientes bien seleccionados y en centros con suficiente experiencia &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46; Tratamiento no curativo</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L&#46;E&#46; Cisneros Garza&#44; G&#46; Elizondo Rojas&#44; F&#46;D&#46; Huitzil Mel&#233;ndez&#44; O&#46; Quiroz Castro&#44; T&#46; Rizo Robles&#44; M&#46; Serna Camacho</span></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de los pacientes con CHC en etapas avanzadas es el aumento en la supervivencia &#40;estadios B y C&#41; y&#47;o la paliaci&#243;n de s&#237;ntomas relacionados &#40;estadio D&#41;&#46; El grupo de pacientes susceptibles de recibir tratamiento no curativo incluyen las categor&#237;as B &#40;intermedio&#41;&#44; C &#40;avanzado&#41; y D &#40;terminal&#41; de la clasificaci&#243;n BCLC&#46; Como se coment&#243; con anterioridad&#44; los diferentes estadios se definen de acuerdo a caracter&#237;sticas del tumor&#44; de la reserva hep&#225;tica determinada mediante la clasificaci&#243;n de Child-Pugh y la clasificaci&#243;n funcional de acuerdo al ECOG &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes en categor&#237;a B se recomienda que el paciente sea evaluado de manera multidisciplinaria para determinar si es candidato a recibir tratamiento con quimioembolizaci&#243;n transarterial hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios tempranos&#44; el CHC no es muy vascularizado y su aporte sangu&#237;neo proviene de la vena porta&#46; Una vez que el tumor crece&#44; el aporte sangu&#237;neo se arterializa&#44; por lo que la obstrucci&#243;n de la arteria hep&#225;tica en esta fase de la enfermedad es un procedimiento terap&#233;utico efectivo para el tratamiento del CHC&#46; La obstrucci&#243;n arterial aguda induce necrosis isqu&#233;mica del tumor&#46; Esta obstrucci&#243;n de la arteria hep&#225;tica la realiza un radi&#243;logo intervencionista y se lleva a cabo mediante un procedimiento angiogr&#225;fico llamado embolizaci&#243;n arterial&#46; Cuando este procedimiento se combina con la inyecci&#243;n de agentes quimioterap&#233;uticos a trav&#233;s de la misma arteria hep&#225;tica&#44; generalmente mezclados con lipiodol&#44; el procedimiento se conoce como quimioembolizaci&#243;n transarterial&#46; La embolizaci&#243;n puede llevarse a cabo con una serie de agentes s&#243;lidos&#44; de estos las part&#237;culas de alcohol polivin&#237;lico son las m&#225;s utilizadas&#44; y como agente quimioterap&#233;utico&#44; la mezcla de doxorrubicina con lipiodol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran candidatos a este procedimiento los pacientes con las siguientes caracter&#237;sticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de funcionalidad hep&#225;tica&#44; son elegibles pacientes con categor&#237;a A de la clasificaci&#243;n de Child-Pugh&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de extensi&#243;n tumoral&#44; son elegibles pacientes que escapan a la posibilidad de tratamiento curativo&#44; esto es lesi&#243;n &#250;nica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o enfermedad multinodular &#40;m&#225;s de 3 n&#243;dulos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; sin datos de enfermedad avanzada&#44; esto es sin invasi&#243;n portal o enfermedad metast&#225;sica extrahep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de estado de desempe&#241;o f&#237;sico&#44; son elegibles pacientes con ECOG 0&#44; lo que implica ninguna limitaci&#243;n f&#237;sica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioembolizaci&#243;n se recomienda como la primera l&#237;nea de tratamiento no curativo en pacientes con lesiones multifocales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que no presenten invasi&#243;n vascular o diseminaci&#243;n extrahep&#225;tica y cuenten con buena reserva hep&#225;tica&#46; Dado que la quimioembolizaci&#243;n ha demostrado en este grupo de pacientes un beneficio en la supervivencia global&#44; se recomienda que todos los centros que tratan a pacientes con CHC est&#233;n equipados con los recursos humanos y tecnol&#243;gicos para realizar este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; No hay consenso a&#250;n en lo relativo al n&#250;mero de sesiones a realizar en un paciente y a la frecuencia de las mismas&#59; est&#225; informaci&#243;n requiere mayor investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; existen diferentes t&#233;cnicas en desarrollo&#44; como la radioembolizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a> y la quimioembolizaci&#243;n con part&#237;culas s&#243;lidas liberadoras de f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a> que se encuentran en evaluaci&#243;n y en este momento no existe evidencia suficiente para emitir una recomendaci&#243;n&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes en categor&#237;a C&#44; se recomienda que el individuo sea evaluado de manera multidisciplinaria para determinar si es elegible para recibir tratamiento con un blanco molecular espec&#237;fico&#44; el inhibidor multicinasas sorafenib&#46; El sorafenib es considerado actualmente como la primera l&#237;nea de tratamiento en pacientes con CHC avanzado y la &#250;nica terapia sist&#233;mica que ha sido aprobada para su uso en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; al demostrar que prolonga las supervivencia en estados avanzados&#44; cuando fue comparada con placebo &#40;7&#46;9 vs&#46; 10&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Existe evidencia de alteraci&#243;n en ciertas v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n en estas c&#233;lulas tumorales&#44; entre ellas se encuentra la Raf&#47;MEK&#47;ERK y VEGF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; De igual manera&#44; el sorafenib es un inhibidor multicinasa con actividad contra receptores Raf-1&#44; B-Raf&#44; VEGFR2 &#40;vascular endotelial growth factor receptor&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; PDGFR &#40;platelet derived growth factor receptor&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; c-Kit entre otros receptores tirosincinasa y serin-treonincinasa&#44; que act&#250;a como antiproliferativo y antiangiog&#233;nico&#46; Su efecto significativo sobre la supervivencia global y el tiempo de progresi&#243;n tumoral fueron documentados en un estudio fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> y en el estudio pivote fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; el estudio SHARP&#44; publicado en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span> en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes candidatos a recibir terapia sist&#233;mica con sorafenib tienen las siguientes caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de funcionalidad hep&#225;tica&#44; son elegibles pacientes con categor&#237;a A de la clasificaci&#243;n de Child-Pugh&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de extensi&#243;n tumoral&#44; son elegibles pacientes con datos de enfermedad avanzada&#44; esto incluye invasi&#243;n portal y&#47;o enfermedad extrahep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de estado de desempe&#241;o f&#237;sico&#44; son elegibles pacientes con ECOG 0-2</p></li></ul></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que no tienen acceso a tratamiento con sorafenib pod&#237;an ser evaluados en casos espec&#237;ficos para determinar su elegibilidad para tratamiento con quimioterapia o protocolos de investigaci&#243;n cl&#237;nica con mol&#233;culas bajo evaluaci&#243;n&#44; ya que existen diferentes blancos moleculares espec&#237;ficos en desarrollo que se encuentran en evaluaci&#243;n&#44; aunque en este momento no hay evidencia suficiente para recomendarlas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95&#8211;98</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CHC ha demostrado ser quimiorresistente a la mayor&#237;a de los agentes quimioterap&#233;uticos&#59; en t&#233;rminos generales&#44; la respuesta antitumoral es baja &#40;0-18&#37;&#41; y sin evidencia de mejor&#237;a en la supervivencia&#44; tanto cuando han sido utilizados de manera aislada como en combinaci&#243;n&#46; El compromiso de la funci&#243;n hep&#225;tica ocasionado por la cirrosis puede alterar el metabolismo de estos agentes e incrementar su toxicidad&#44; por lo que su uso no est&#225; recomendado de manera rutinaria o fuera de protocolos de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; para los pacientes en categor&#237;a D definida como estadio terminal&#44; con expectativa de vida que ronda los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y se caracteriza por desempe&#241;o f&#237;sico grado 3-4 de acuerdo a la clasificaci&#243;n ECOG&#44; y&#47;o estadio C de Child-Pugh&#44; se recomienda manejo multidisciplinario enfocado a mejorar la calidad de vida&#44; manejo paliativo sintom&#225;tico&#44; incluyendo tratamiento del dolor&#44; nutrici&#243;n y manejo psicol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CHC en estadio no curativo debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario de expertos en el &#225;rea &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento en estadios B &#40;intermedio&#41; y C &#40;avanzado&#41; incluyen prolongar la supervivencia y el tiempo de progresi&#243;n de la enfermedad &#40;23&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#46;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio B &#40;intermedio&#41; se caracteriza por quedar fuera de tratamiento curativo pero sin evidencia de invasi&#243;n vascular o extrahep&#225;tica&#44; presenta buena reserva hep&#225;tica y grado de desempe&#241;o f&#237;sico y el tratamiento de elecci&#243;n es la quimioembolizaci&#243;n transarterial &#40;21&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>87&#46;5&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio C &#40;avanzado&#41; se define por quedar fuera de criterios de curaci&#243;n&#44; presentar invasi&#243;n vascular y&#47;o enfermedad extrahep&#225;tica&#44; pero con reserva hep&#225;tica respetada as&#237; como el grado de desempe&#241;o f&#237;sico&#44; y el tratamiento de elecci&#243;n es la terapia sist&#233;mica con sorafenib &#40;22&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#46;6&#37;&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiamiento</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibi&#243; apoyo por parte de Bayer healthcare para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguiente participantes declararon conflictos de intereses&#58; J&#46;F&#46; S&#225;nchez &#193;vila&#58; Merck&#44; Gilead&#59; J&#46;M&#46; Remes-Troche&#58; BMS&#44; Astra-Zeneca&#44; Takeda&#44; Janssen&#59; L&#46; Ladr&#243;n de Guevara&#58; Bayer&#44; MSD&#59; R&#46; Contreras Oma&#241;a&#58; Bayer&#44; MSD&#59; R&#46; Mal&#233; Velazquez&#58; MSD&#59; M&#46;S&#46; Gonz&#225;lez-Huezo&#58; Roche&#44; Bayer&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fechas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Asociaci&#243;n con hepatopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relaci&#243;n&#46; de sexo &#40;masc&#58;fem&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cort&#233;s-Espinoza et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1965-90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#47;73 &#40;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mondrag&#243;n-S&#225;nchez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1985-1994&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#47;63 &#40;55&#46;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH 51&#37;&#44; resto ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ladr&#243;n de Guevara et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2004-2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#47;47 &#40;72&#46;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VHC 44&#46;7&#37;&#44; DM 14&#46;9&#37;&#44; OH 12&#46;8&#37;&#44; resto ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#58;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Romero-Sierra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2005-2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&#46;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VHC 41&#37;&#44; OH 32&#46;14&#37;&#44; VHB 7&#46;14&#37;&#44; HGNA 3&#46;5&#37;&#44; ND 16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#58;1&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chevreuil Ben&#237;tez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009-2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#47;30 &#40;90&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VHC 53&#46;3&#37;&#44; OH 13&#46;3&#37;&#44; criptog&#233;nica 13&#46;3&#37;&#44; mixta OH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VHC 3&#46;3&#37;&#44; HAI 3&#46;3&#44; s&#46; hierro 3&#46;3&#37;&#44; CBP 3&#46;3&#37;&#44; resto ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#58;1&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ramos-Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1963-78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&#47;88 &#40;92&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH 50&#37;&#44; VHB 14&#37;&#44; OH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VHB 8&#46;6&#37;&#44; hemocromatosis 1&#46;2&#37;&#44; ND 24&#46;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sangrado transoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Isquemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colestasis obstructiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esteatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asintom&#225;tico&#44; funcional e independiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sintom&#225;tico&#44; restringido en actividad f&#237;sica extenuante&#44; pero ambulatorio y con capacidad laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En cama o silla<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de horas de vigilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En cama<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de horas de vigilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Postrado el 100&#37; del tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muerto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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