11. La administración de cepas específicas de probióticos reduce significativamente el riesgo de DAA.

Acuerdo total: 100%.

En la revisión sistemática y metaanálisis de Hempel et al.29 se incluyeron 52 de 82 ECC, con 11,811 pacientes. Los probióticos primariamente usados fueron Lactobacillus solos o combinados con otros géneros como Bifidobacterias, Saccharomyces boulardii (S. boulardii) CNCM I-745 (cerevisiae) o Saccharomyces Hansen CBS 5926 como probiótico único y cepas de Streptococcus, Enterococcus y/o Bacillus. El riesgo relativo acumulado de los ECC en los cuales se precisó el número de pacientes mostró una asociación estadísticamente significativa de la administración de probióticos con la reducción de la DAA (RR=0.58; IC 95%: 0.50-0.68; p=0.001; I2=54%) con un número necesario a tratar (NNT)=13. Cuarenta y tres EEC reportaron la definición y desenlaces de la diarrea con resultados a favor del uso de probióticos (RR=0.56; IC 95%: 0.47-0.68; p=0.001; I2=57%) y un NNT=10. La metarregresión de los ECC del efecto de probióticos entre niños hasta 17 años, adultos hasta 65 años y adultos mayores de 65 años no mostraron diferencias significativas.

En el metaanálisis de Videlock y Cremonini23, se evaluaron 34 ECC con 2,921 participantes, del uso de probióticos en DAA, 24 en adultos y 10 en población pediátrica. Los resultados acumulados de los estudios en niños y en adultos mostraron un efecto a favor del uso de probióticos (RR=0.53; IC 95%: 0.43-0.66; p=0.0001; I2=44%) y un NNT=8. Los lactobacilos fueron las especies probióticas más usadas en 24 estudios, 8 de los cuales evaluaron el efecto de Lactobacillus GG. S. boulardii fue evaluado en 7 estudios y en 10 estudios se usaron bifidobacterias en combinación. Este metaanálisis en particular muestra el efecto preventivo del probiótico añadido como suplemento en la incidencia de DAA, siendo relativamente consistente en las diferentes especies y cepas probióticas utilizadas en diversos regímenes de antibióticos.

El metaanálisis de Sazawal et al.30 incluyó 34 ECC que evaluaron la eficacia de los probióticos en diarrea aguda, 19 de estos en DAA, de los cuales 13 fueron en adultos. Los resultados mostraron una reducción significativa de la DAA con el uso de probióticos en un 52% (RR=0.48; IC 95%: 0.35-0.65; I2=53%).

Las guías de la WGO del 20111 otorgan un nivel de evidencia 1b a distintas cepas probióticas para la prevención de DAA que incluyen Enterococcus faecium LAB SF 68, S. boulardii cepa de cerevisiae (CNCM I-745), LGG, L. casei DN 114-001 en fermento lácteo, Bacillus clausii O/C, N/R, T y SIN y Lactobacillus acidophilus (L. acidophilus) CL 1285+L. casei LBC 80R.

11a. En niños, los probióticos son eficaces y seguros para la prevención de la DAA.

Acuerdo total: 100%.

El metaanálisis de Szajewska et al.31 evaluó 6 estudios controlados aleatorizados en 766 niños. Los autores concluyeron que el tratamiento con probióticos comparado con placebo redujo el riesgo de DAA del 28.5% al 11.9% (RR=0.44; IC 95%: 0.25-0.77; p=0.004; I2=69.9%). El análisis de un subgrupo mostró que la reducción del riesgo de DAA estuvo asociado al uso de S. boulardii y LGG.

Johnston et al.32, en un metaanálisis de 15 estudios controlados aleatorizados que incluyeron 2,874 niños, mostraron que la incidencia de DAA en el grupo de niños tratado con probióticos fue del 9% comparado con el 18% en el grupo control (RR=0.52; IC 95%: 0.38-0.72; I2=56%). Estos estudios incluyeron tratamiento con Bacillus spp., Bifidobacterium spp., Lactobacilli spp., Lactococcus spp., Leuconostoc cremoris, Saccharomyces spp., Streptococcus spp., ya sea solos o en combinación.

En el metaanálisis de Videlock y Cremonini23 los 10 ECC evaluados en edad pediátrica mostraron una menor incidencia de DAA en el grupo tratado con probióticos con un RR=0.48 (IC 95%: 0.35-0.65; p<0.000; I2=36%), similar al observado en los estudios en adultos. Los probióticos utilizados fueron LGG, L. acidophilus, L. casei, S. boulardii, Lactobacillus reuteri (L. reuteri), Bifidobacterium lactis (B. lactis), S. termophilus entre otros, solos o en combinación.

12. Los probióticos reducen la duración y el número de evacuaciones en la diarrea aguda infecciosa.

Acuerdo total: 93.75%; acuerdo parcial: 6.25%.

En la revisión sistemática de Cochrane de Allen et al.36 sobre probióticos en diarrea aguda infecciosa se evaluaron 63 estudios, 56 en niños y 7 en adultos con un total de 8,014 participantes. El efecto de los probióticos en adultos con diarrea infecciosa no pudo ser evaluado por los autores debido a la heterogeneidad en la definición de desenlaces y en la duración de la diarrea. Los resultados globales y en el paciente pediátrico se comentan más adelante.

En el metaanálisis de Sazawal et al.30 se evaluaron 21 estudios hechos en pacientes adultos para medir el efecto de los probióticos en la prevención de diarrea aguda. Los autores concluyeron que los probióticos reducen el riesgo de diarrea aguda en esta población en un 26% (RR=0.74; IC 95%: 0.59-0.93; p=0.011; I2=42%). Este resultado incluye los estudios en diarrea aguda infecciosa, del viajero y DAA. No se observó diferencia significativa entre las cepas utilizadas que incluyeron S. boulardii, Lactobacillus GG, L. acidophilus, Lactobacillus bulgaricus (L. bulgaricus) solas o en combinación con 2 o más cepas. Solo 2 estudios evaluaron el efecto en diarrea aguda infecciosa en adultos, uno en diarrea por Escherichia coli (E. coli) en 48 adultos tratados con L. acidophilus combinado con L. bulgaricus en gránulos, con una reducción cercana al 30% sin significación estadística con p=0.275; y un segundo estudio en la comunidad en 502 adultos tratados con L. casei en yogur, del cual no se tienen datos. Los autores estimaron en este metaanálisis que el NNT fue de 4.

12a. S. boulardii así como Lactobacillus GG, L. casei, L. acidophilus, L. bulgaricus, Bifidobacterium longum (B. longum), solos o en combinación reducen la duración de la diarrea aguda aproximadamente un día y disminuyen la frecuencia de las evacuaciones al segundo día de su consumo.

Acuerdo total: 83.33%; acuerdo parcial: 8.33%; desacuerdo total: 8.33%.

El metaanálisis de Szajewska et al.37 incluyó 5 ECC en 619 niños sanos entre 2 meses y 12 años los cuales recibieron S. boulardii en dosis de 250-750mg diarios durante 5-6 días. Los resultados mostraron una reducción de la diarrea de 1.1 días en 4 estudios (diferencia media estándar [DME]=−1.1; IC 95%: −1.3 a −0.83; p=0.000; I2=0%) y en otro se reportó una disminución en el riesgo de la duración de diarrea por más de 7 días. En los estudios no se precisó si se incluyeron pacientes hospitalizados, ambulatorios o ambos.

En la revisión sistemática Cochrane de Allen et al.36 se incluyeron 63 estudios de los cuales 56 correspondieron a 6,489 pacientes pediátricos. Cuarenta y seis estudios evaluaron solo un organismo y 17 evaluaron combinaciones de 2 a 8 organismos. El L. casei GG fue el más evaluado (13 estudios) seguido del S. boulardii (10 estudios). Se reporta una amplia variación en dosis y duración de los tratamientos. Quince estudios utilizaron dosis altas de organismos (≥109UFC/día) y 26 estudios usaron dosis bajas (≤1010UFC/día). Los resultados mostraron que los probióticos redujeron el promedio de la duración de la diarrea a 24.76h (IC 95%: −33.61 a −15.91; p<0.000; I2=97%), así como la frecuencia de evacuaciones al día 2 (DME: −0.80; IC 95%: −1.14 a −0.45; p<0.000; I2=71%).

L. casei GG y S. boulardii en forma aislada así como la combinación de L. delbrueckii, L. acidophilus, S. thermophilus, Bacillus bifidum y S. boulardii o la combinación de L. acidophilus, L. rhamnosus, B. longum y S. boulardii fueron los probióticos que redujeron significativamente la duración de la diarrea.

En la revisión sistemática de Applegate et al.38 se evaluaron 8 ECC en los cuales se utilizaron diversas combinaciones de probióticos: a) L. bulgaricus con S. thermophilus; b) L. acidophilus, L. bulgaricus, S. thermophilus y Bifidobacterium bifidum (B. bifidum); c) L. acidophilus y Bifidobacterium infantis (B. infantis); d) Lactobacillus GG, L. acidophilus, L. casei, L. plantarum y B. infantis. Las cepas de Lactobacillus GG, S. boulardii, L. acidophilus, Bacillus clausii y Enterococcus faecium se usaron en forma individual. Los resultados mostraron que algunas de las combinaciones de probióticos y Lactobacillus GG mostraron una reducción en la duración promedio de la diarrea en un 14% (IC 95%: −24.2 a −3.8%; p=0.73; I2=0%) y la frecuencia de evacuaciones al día 2 de tratamiento en un 13.1% (IC 95%: −25.3 a −0.8%; p=0.73; I2=0%).

En 2014 se publicó una revisión por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN por sus siglas en inglés)39 sobre el uso de probióticos en gastroenteritis aguda, en la que se establece que los probióticos logran reducir la duración de la diarrea en aproximadamente un día. La eficacia y seguridad de los probióticos depende de la cepa y de la dosis a la que se administren. Los probióticos con mayor nivel de evidencia y mayor grado de recomendación son Lactobacillus GG y S. boulardii. Con menor grado de recomendación por evidencia escasa son L. reuteri DSM 17938 y L. acidophilus LB. El resto de los probióticos no pueden ser recomendados.

12b. La administración preventiva de Lactobacillus GG, S. boulardii, L. acidophilus, L. bulgaricus y Bifidobacterium solos o combinados a niños hospitalizados disminuye la incidencia de diarrea aguda hospitalaria de diversa etiología incluyendo rotavirus.

Acuerdo total: 91.67%; incierto: 8.33%.

En el metaanálisis de Sazawal et al.30 se incluyeron 34 ensayos clínicos aleatorizados, 12 de ellos realizados en niños hospitalizados. Los resultados mostraron que la administración de S. boulardii, LGG, L. acidophilus, L. bulgaricus y Bifidobacterium solos o combinados disminuye la incidencia de diarrea aguda de diversa etiología en comparación con el grupo control (RR=0.43; IC 95%: 0.29-0.65; p<0.001; I2=65%).

Wanke40 evaluó 6 ECC en 1,343 niños hospitalizados. El autor demostró que la administración de LGG disminuye la incidencia de diarrea hospitalaria aguda incluyendo la de etiología por rotavirus al compararse con el grupo control (RR=0.37; IC 95%: 0.23-0.59; p<0.000; I2=21%).

13. La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de probióticos en la prevención de la diarrea del viajero.

Acuerdo total: 100%.

Un revisión sistemática42 que evaluó 12 estudios aleatorizados, controlados y cegados mostró que en 6 de estos los probióticos previnieron la diarrea del viajero, uno indicó una tendencia a favor del uso de probióticos y 5 estudios no mostraron diferencia significativa entre el grupo tratado con probióticos y los controles. Cuando se analizaron los 12 estudios en conjunto, se observó un efecto benéfico a favor del uso de probióticos (RR=0.85; IC 95%: 0.79-0.91; p<0.001). S. boulardii y combinaciones como la mezcla de L. acidophilus y B. bifidum fueron las cepas de probióticos con eficacia para la prevención de la diarrea del viajero. Los resultados contradictorios de los ensayos clínicos pueden deberse a diferencias en la población y destinos estudiados, tipo de probiótico, dosis y duración del tratamiento. Se requiere de una mayor investigación con control de estas variables para conocer el papel de los probióticos en la prevención de la diarrea del viajero.

13a. La evidencia para el empleo de probio¿ticos en el tratamiento de diarrea persistente y diarrea del viajero en niños es limitada.

Acuerdo total: 100%.

La revisión sistemática de Bernaola Aponte et al.43 que incluyeron 4 ensayos clínicos con un total 464 pacientes, mostró que los datos no son suficientes para llegar a una conclusión sobre el uso de probióticos en diarrea persistente. En las revisiones sistemáticas actuales no se mencionan estudios que puedan apoyar el uso de probióticos en diarrea del viajero en niños36,38,39.

14. No hay evidencia de que los probióticos sean útiles en el tratamiento de la ICD

Acuerdo total: 81.25%; acuerdo parcial: 18.75%.

Una revisión sistemática reciente45 incluyó 4 estudios que examinaron el uso de probióticos combinados con antibióticos, 3 con S. boulardii y uno con L. plantarum, para el tratamiento de un episodio inicial o recurrencia de ICD en adultos. Los estudios incluyeron muestras pequeñas y con algunos problemas metodológicos. Solo uno de los trabajos con S. boulardii mostró diferencia significativa a favor de este probiótico, el cual disminuyó la duración de la diarrea (RR=1.33; IC 95%: 1.02-1.74) y la recidiva de la misma tras suspender el tratamiento (RR=0.59; IC 95%: 0.35-0.98).

Los otros 3 estudios no demostraron superioridad de la combinación de probióticos con antibiótico versus antibiótico solo en términos de duración o intensidad de diarrea, recurrencia, curación por análisis de toxina fecal, o eventos adversos.

15. Algunas cepas probióticas son útiles en la prevención de la recurrencia de ICD.

Acuerdo total: 87.50%; acuerdo parcial: 12.50%.

Se han publicado varias revisiones sistemáticas y metaanálisis en los últimos años que evaluaron el papel de los probióticos en la prevención primaria23,32,45–47 y secundaria de ICD45,48,49. La primera incluyó 11 estudios en adultos que recibieron probiótico o placebo y cuyo desenlace primario fue prevención primaria de ICD. Los resultados mostraron que S. boulardii (4 estudios) y la combinación de L. acidophilus, L. casei y L. rhamnosus (3 estudios) tuvo un efecto a favor de los probióticos (RR=0.39; IC 95%: 0.19-0.179; p<0.05; I2=44%). Un subanálisis mostró que la combinación de lactobacilos se asoció con un riesgo de infección significativamente menor que con placebo, y que S. boulardii también tuvo un efecto protector, aunque no significativo47. El metaanálisis de Johnston et al.32, a diferencia del de Johnson et al.47, incluyó también población pediátrica y algunos trabajos publicados en resumen, y encontraron reducciones significativas del riesgo de ICD tanto con S. boulardii como con la combinación de L. acidophilus, L. casei y L. rhamnosus, pero no con LGG.

Tres revisiones sistemáticas y metaanálisis han evaluado el uso de probióticos en ICD recurrente45,48,49. Pillai y Nelson45 demostraron que la administración de S. boulardii se asoció a menor recurrencia de ICD (RR=0.59; IC 95%: 0.35-0.98). O’Horo et al.49 incluyeron 8 ensayos clínicos, 4 con S. boulardii, 3 con Lactobacillus spp., y uno con cepa no toxigénica de Clostridium difficile (C. difficile). La mejor evidencia se obtuvo con S. boulardii, que mostró beneficio en 2 de 4 estudios, aunque en uno de ellos no se controló para uso de antibióticos previos, y el segundo observó beneficio solo cuando se asoció a uso de vancomicina. La evidencia con Lactobacillus spp. y C. difficile no toxigénica proviene de series y reportes de casos respectivamente. En la revisión y metaanálisis publicada por Evans y Johnson48, se incluyeron 4 estudios controlados aleatorizados: el primero de ellos mostró que la combinación de antibióticos y S. boulardii fue más efectiva para prevenir un segundo episodio de ICD al comparar con solamente el uso de antibióticos (RR=0.43; IC 95%: 0.20-0.97), el segundo estudio controló tipo y dosis de antibiótico, y no mostró beneficio al agregar S. boulardii, aunque un subanálisis reportó beneficio al combinarse con dosis altas de vancomicina. El cuarto trabajo sorteó L. plantarum 299v por 38 días o placebo al tratamiento con metronidazol por C. difficile recurrente, y el grado de recurrencia fue menor con el probiótico (36 vs. 67%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.

15a. El empleo preventivo de probio¿ticos disminuye la incidencia de diarrea asociada a C. difficile por antibióticos.

Acuerdo total: 100%.

El metaanálisis de Johnston et al.50 incluyó 20 ensayos clínicos realizados en 3,810 pacientes tratados con antibióticos, de los cuales 636 eran niños. Se administró L. acidophilus, L. casei, L. rhamnosus, S. boulardi y otros probióticos solos y combinados, se investigó la ocurrencia de diarrea asociada a ICD, demostrando que la incidencia de esta complicación fue menor en el grupo tratado con probióticos (RR=0.4; IC 95%: 0.17-0.96) con relación al grupo control.

En la revisión de Goldenberg et al.46 se incluyeron 4,213 pacientes niños y adultos tratados con antibióticos, se administró L. acidophilus, L. casei, L. rhamnosus solos o combinados. Se investigó la presencia de diarrea asociada a infección por C. difficile, demostrando que la incidencia de diarrea asociada a C. difficile fue menor en el grupo tratado con probióticos (RR=0.36; IC 95%: 0.26-0.51; I2=0%). El análisis de subgrupos demostró que la eficacia de prevención se mantuvo al comparar niños y adultos.

16. Existe evidencia limitada de que la terapia suplementaria con cepas probióticas específicas pueden incrementar las tasas de erradicación de H. pylori.

Acuerdo total: 93.75%; acuerdo parcial: 6.25%.

Se analizaron 6 metaanálisis que evaluaron el efecto de los probióticos combinados con antibióticos en la tasa de erradicación de la infección por H. pylori. Los resultados mostraron aumento en las tasas de erradicación en el análisis con intención de tratar (RR=1.122; IC 95%: 1.086-1.159 a RR=2.066; IC 95%: 1.3-3) Sin embargo, estos resultados se aplican a cepas específicas de lactobacilos53–56, de S. boulardii57 y bifidobacterias53. La mayoría de los estudios que se incluyeron en los metaanálisis son asiáticos, italianos y del medio oriente, pocos del resto de Europa y solo un argentino y un brasileño. No hay estudios publicados en población mexicana. Dang et al.53 hacen una consideración interesante al señalar que sus resultados sugieren que el suplemento con probióticos es solamente útil cuando la terapia con antibióticos es menos efectiva (rangos de erradicación<80%).

17. Los probióticos son útiles en la prevención y reducción de los eventos adversos gastrointestinales asociados a la terapia de erradicación del H. pylori y mejoran el apego al tratamiento.

Acuerdo total: 87.50%; acuerdo parcial: 6.25%; incierto: 6.25%.

Una de las principales desventajas de la terapia de erradicación para el H. pylori es la presencia de efectos adversos (diarrea, náuseas, vómito, dolor en epigastrio y disgeusia), que pueden presentarse en un 5-30%57, y que pueden contribuir a un mal apego al tratamiento y por lo tanto a menores rangos de erradicación.

Se identificaron 6 metaanálisis que analizaron, además de la erradicación, el efecto de los probióticos en la prevención y reducción de los efectos adversos. Aparentemente, algunos tienen conclusiones opuestas; Zheng et al.55 y Zou et al.56 reportan que no encuentran reducciones significativas de los efectos colaterales en general. Sin embargo, la reducción de los eventos colaterales es del 30.84% (IC 95%: 24.82-36.86%) y del 42.24% (IC 95%: 35.89-48.59%) con placebo y probióticos, respectivamente (RM: 0.49; IC 95%: 0.24-1.02; p=0.06; I2=62%). El grupo tratado con lactobacilos tuvo menos diarrea, meteorismo y alteraciones del gusto. Zhu et al.58 y Szajewska et al.57 también encontraron que la diarrea es el efecto adverso que menos se presenta con el uso de probióticos (RM: 0.21; IC 95%: 0.06-0.74; p=0.000; I2=91%)6. Por otro lado, Wang et al.54 reportaron que la incidencia de efectos colaterales fue significativamente menor en el grupo tratado con probióticos (RM: 0.30; IC 95%: 0.12-0.79; p=0.000; I2=72%). Dang et al.53 incluyeron en su metaanálisis 20 estudios que evaluaron los efectos adversos del tratamiento de erradicación. Sus resultados mostraron que los probióticos tienen tendencia a reducir la incidencia general de efectos colaterales (RR=0.735; IC 95%: 0.598-0.902). No se encontraron metaanálisis o revisiones sistemáticas que proporcionen evidencia para sustentar que los probióticos mejoran el apego al tratamiento de erradicación.

17a. Existe evidencia limitada acerca del uso de probio¿ticos para incrementar las tasas de erradicacio¿n de H. pylori.

Acuerdo total: 100%.

Li et al.59, en un metaanálisis de 7 ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron 508 pacientes pediátricos encontraron que la suplementación con probióticos de la terapia triple de erradicación de H. pylori tiene beneficios, principalmente sobre los efectos adversos de los antibióticos, como es la diarrea (RR=1.96; IC 95%: 1.28-3.02).

En la revisión sistemática y metaanálisis de Szajewska et al.60 que evaluaron 11 ensayos clínicos, se concluye que agregar S. boulardii a la terapia de erradicación de H. pylori incrementa marginalmente la tasa de erradicación, sin embargo disminuye los efectos adversos secundarios al esquema triple de erradicación.

19. La administración de probióticos específicos mejora la percepción global de síntomas en pacientes con SII.

Acuerdo total: 100%.

Se identificaron 6 revisiones sistemáticas y metaanálisis que evaluaron el efecto de los probióticos en el SII. Ford et al.67 hicieron la revisión más completa e incluyeron en su análisis 35 ECC que evaluaron la eficacia de los probióticos versus placebo en 3,452 pacientes con SII. La persistencia de síntomas o la ausencia de mejoría sintomática como desenlaces primarios fueron investigadas en 23 ECC con resultados a favor del uso de probióticos versus placebo (55.8 vs. 73.1%, respectivamente; con RR=0.79, IC 95%: 0.70-0.89) y un NNT con probióticos de 7. El uso de combinaciones de probióticos mantuvo el efecto benéfico sobre el placebo (RR=0.82; IC 95%: 0.69-0.98), con NNT=8. Algunas especies y cepas específicas también mostraron un efecto positivo sobre el placebo como los L. plantarum (RR=0.67; IC 95%: 0.51-0.87), Escherichia (RR: 0.86; IC 95%: 0.79-0.93) y S. faecium (RR=0.72; IC 95%: 0.53-0.99).

Nikfar et al.68 en un metaanálisis de 8 ECC en 1,011 pacientes con SII informaron una mejoría clínica a favor de los probióticos del 53 vs. 44.9% con placebo con un RR=1.22 (IC 95%: 1.07-1.4, p=0.0042).

Moayyedi et al.69 en una revisión sistemática de 19 ECC en 1,650 pacientes con SII mostraron que los probióticos fueron significativamente más eficaces que el placebo con un NNT=4.

Hoveyda et al.70 evaluaron 14 ECC, encontrando que los probióticos producen una mejoría global de los síntomas superior al placebo con un RM:1.6 (IC 95%: 1.2-2.2; p=0.0007; I2=27%).

McFarland y Dublin71 evaluaron 20 ECC en 1,404 pacientes con SII y sus resultados mostraron que los probióticos mejoran la percepción global de los síntomas en comparación con el placebo con un RR=0.77, IC 95%: 0.62-0.92 y con un NNT=7.3.

20. Algunas cepas específicas de probióticos mejoran el dolor, la distensión abdominal y la flatulencia en pacientes con SII.

Acuerdo total: 100%.

Las revisiones sistemáticas y metaanálisis de McFarland y Dublin71, Hoveyda et al.70, Moayyedi et al.69 y Ortiz-Lucas et al.72 mostraron que los probióticos son significativamente mejores que el placebo para el alivio del dolor abdominal, la distensión y las flatulencias pero no mejoran el pujo o la sensación de urgencia para defecar en pacientes con SII.

Por ejemplo, los probióticos en combinación o que contienen Bifidobacterium breve (B. breve), B. longum o L. acidophilus mejoran los puntajes del dolor abdominal. La distensión mejora con las cepas de B. infantis, L. casei o L. plantarum. Por otra parte, las cepas de B. breve, B. infantis, L. casei, L. plantarum, B. longum, L. acidophilus, L. bulgaricus y Streptococcus salivarius (S. salivarius) spp. thermophilus reducen los puntajes de flatulencias.

En la revisión sistemática y metaanálisis de Ford et al.67 los autores evaluaron el efecto de los probióticos en dolor abdominal en 24 ECC en 2,011 pacientes con SII. Los resultados mostraron que los probióticos reducen significativamente el dolor abdominal (DME=0.25; IC 95%:−0.36 a −0.14). Las cepas de Lactobacillus en 6 ECC no mostraron mejorar el dolor abdominal y 2 ECC con Bifidobacterium mostraron tendencia a la mejoría del dolor abdominal con probióticos (DME=−0.33; IC 95%: −0.90 a −0.24). La combinación de probióticos, en la evaluación de 15 ECC en 1,038 pacientes con SII, mejoró significativamente el dolor abdominal sobre el placebo (DME=−0.24; IC 95%: −0.37 a −0.12). En esta misma revisión, los probióticos resultaron ser significativamente superiores al placebo en la reducción de la distensión abdominal en 17 ECC (DME=−0.15; IC 95%: −0.27 a −0.03). Asimismo, los probióticos redujeron significativamente las flatulencias en 10 ECC en 741 pacientes con SII en comparación con el placebo (DME=−0.23; IC 95%: −0.38 a −0.07).

20a. La administracio¿n de probio¿ticos es más efectiva que el placebo en el tratamiento del dolor abdominal asociado al SII.

Acuerdo total: 100%.

Korterink et al.63 evaluaron 5 estudios en 464 pacientes en los cuales se utilizaron diferentes cepas de probióticos que incluyeron Lactobacillus GG, L. reuteri DSM 17 938 y VSL#3 en pacientes con SII, DAF y DF. Horvath et al.64 analizaron 3 estudios para dolor abdominal crónico con un total de 290 niños y 3 en SII en 167 niños. En ambos metaanálisis se comprobó que los probióticos son más efectivos que el placebo en el tratamiento del dolor abdominal en niños con SII.

21. La administración de probióticos no mejora la consistencia de las heces ni la calidad de vida de los pacientes con SII.

Acuerdo total: 100%.

El metaanálisis de Ortiz-Lucas et al.72 incluyó 16 estudios que evaluaron el efecto de los probióticos sobre la consistencia de las heces en pacientes con SII. Los resultados mostraron que los probióticos que contienen B. breve, B. infantis, B. longum, L. acidophilus, L. bulgaricus, L. casei, L. plantarum, o especies de S. salivarius spp. thermophilus no mejoran la consistencia de las heces.

La mejoría en la calidad de vida tras la administración de probióticos en pacientes con SII no es un parámetro que se haya evaluado de forma consistente en los estudios. Así pues, solo en 2 revisiones70,72 se realizó una evaluación del efecto de los probióticos sobre la calidad de vida. En el estudio de Hoveyda et al. se incluyeron 4 estudios y aunque se encontró que los pacientes que recibieron probióticos tuvieron menores puntuaciones en las escalas utilizadas (cuestionarios IBS QoL, HAD, FDD QoL o RAND de 36 preguntas) comparados con los que recibieron placebo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Ortiz-Lucas et al.72 informaron que de 12 estudios que evaluaron el efecto de los probióticos en la calidad de vida en pacientes con SII, en 7 no encontraron mejoría significativa en esta variable.

22. La administración de probióticos específicos en pacientes con estreñimiento crónico acelera el tránsito intestinal y aumenta la frecuencia de evacuaciones.

Acuerdo total: 94%; parcial: 6%.

Se identificaron 3 metaanálisis, el primero que incluyó 14 estudios aleatorizados y controlados con un total de 1,182 pacientes74, el segundo con 11 estudios y un total de 464 pacientes 75 y el tercero que analizó el SII con estreñimiento y el estreñimiento crónico, con un total de 245 pacientes67, además de una revisión sistemática que incluyó 5 ensayos clínicos en 266 adultos76.

En el primer metaanálisis se incluyeron 10 estudios donde se evaluó la frecuencia de las evacuaciones como objetivo primario de la intervención con probióticos y se demostró que, en comparación con los grupos controles, la administración de cepas específicas de probióticos incrementan en 1.3 (IC 95%: 0.7-1.9; p<0.0001; I2=90%) la frecuencia de evacuaciones por semana (p=0.00001) siendo la cepa de B. lactis la que favoreció un mayor incremento, de 1.5 (IC 95%: 0.7-2.3; p=0.0003). La consistencia de las evacuaciones se evaluó en 11 estudios con base en la escala de Bristol y se observó un cambio en la consistencia de heces de duras a heces blandas (RR=0.55; IC 95%: 0.27-0.82; p=0.0001; I2=80%). En el análisis por subgrupos, B. lactis mejoró en mayor medida la consistencia de las evacuaciones. En el metaanálisis de Dimidi et al.74 y Miller y Ouwehand75 se evaluó de manera objetiva el tránsito colónico con marcadores radioopacos y se observó que la administración de probióticos disminuyó el tiempo de tránsito en un promedio de 12.4h (IC 95%: −2.5 a −22.3; p=0.01; I2=23%). También, B. lactis fue el probiótico que favoreció una mayor reducción del tiempo de tránsito, sobre todo a nivel de rectosigmoides y no así en el colon derecho o izquierdo74,75.

Las cepas específicas que presentaron efectos favorables en el tránsito intestinal en sujetos con estreñimiento fueron B. lactis HN019 (2 ensayos) y B. lactis DN-173 010 (3 ensayos). Por otra parte, el efecto solo se demostró en participantes mayores de 40 años74.

En el metaanálisis de Ford et al.67 se incluyó un número limitado de ensayos clínicos en sujetos con estreñimiento crónico y se concluyó que el uso de probióticos, prebióticos y simbióticos tiene un valor incierto en estreñimiento crónico. La revisión sistemática de Chmielewska y Szajewska76 mostró un efecto favorable en adultos estreñidos del tratamiento con B. lactis DN-173 010, L. casei Shirota, y E. coli Nissle 1917 en la frecuencia y consistencia de las evacuaciones.

22a. No existe evidencia de la eficacia de los probióticos en el tratamiento del estreñimiento funcional.

Acuerdo total: 100%.

La revisión sistemática de Korterink et al.63 incluyó 4 ECC en 282 pacientes pediátricos estreñidos. Los probióticos utilizados fueron LGG, L. casei DN 114 001, B. lactis DN-173 010 o B. longum con una duración de 3 a 12 semanas. Se concluyó que no existe evidencia que muestre que los probióticos sean más efectivos que el placebo respecto a la respuesta al tratamiento o incremento en la frecuencia de la defecación en niños estreñidos. Chmielewska y Szajewska76 tampoco encontraron un efecto benéfico de los probióticos en niños estreñidos.

25. El uso de probióticos no ha mostrado efectos benéficos consistentes en la inducción o mantenimiento de la remisión ni en la prevención de la recurrencia de la enfermedad de Crohn.

Acuerdo total: 100%.

En la revisión sistemática de Cochrane83 se incluyeron 7 estudios que evaluaron varias cepas de probióticos en pacientes con enfermedad de Crohn. Los resultados mostraron que la administración de E. coli Nissle no es útil para inducir la remisión (RR=0.83; IC 95%: 0.25-2.80; p=0.77) ni en la prevención de recaída posquirúrgica (RR=0.43; IC 95%: 0.15-1.20). La administración de Lactobacillus GG no mostró inducción a la remisión (RR=1.58; IC 95%: 0.30-8.40) ni la prevención de recurrencia de enfermedad de Crohn (RR=0.67; IC 95%: 0.13-3.30). Por otro lado, la administración de S. boulardii no fue efectiva para el mantenimiento de la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn (RR=0.17; IC 95%: 0.02-1.23).

En otras 2 revisiones sistemáticas los resultados mostraron que el uso de probióticos no fue eficaz en la inducción a la remisión (RM=0.80; IC 95%: 0.04-17.20) así como tampoco en el mantenimiento en la remisión (RR=0.43; IC 95%: 0.15-1.20) en pacientes con enfermedad de Crohn83,84.

Recientemente se publicó un ensayo clínico, doble ciego y controlado con placebo que empleó una mezcla de 8 diferentes especies de probióticos llamado VSL#3 (4 cepas de Lactobacillus, 3 cepas de Bifidobacterium, y una cepa de S. salivarius subespecie thermophilus) en el que solo se observó una tendencia a la significación para reducir la recurrencia posquirúrgica de enfermedad Crohn en el 20.5% del grupo VSL#3 iniciado inmediatamente después de la cirugía comparado con el 42.1% del grupo VSL#3 iniciado un año después de la cirugía (p<0.05)85.

26. Algunas cepas específicas de probióticos son útiles para inducir y mantener la remisión en pacientes con CUCI con actividad leve o moderada.

Acuerdo total: 93.7%; incierto: 6.3%.

En un metaanálisis de 20 estudios clínicos controlados en los que utilizaron diversas cepas de probióticos, en especial el VSL#3, se mostró una respuesta clínica favorable con RR=1.72 (IC 95%: 1.35-2.20; p=0.43; I2=0%) y en el mantenimiento de la remisión (RR=1.56; IC 95%: 0.95-2.56; p=0.047; I2=58%) en pacientes con CUCI86.

En otro metaanálisis que incluyó 13 estudios clínicos controlados que utilizaron diversas cepas de probióticos en pacientes con CUCI, en 7 de estos se demostró que la tasa de inducción a la remisión en el grupo de probióticos tuvo un RR=2 (IC 95%: 1.35-2.96). En 8 estudios que evaluaron el mantenimiento de la remisión en pacientes con CUCI que recibieron tratamiento durante al menos 12 meses con probióticos se reportó un RR=1.36 (IC 95%: 1.07-1.73; I2=62%). En especial la administración de B. bifidum disminuyó la tasa de recaída con RR=0.25 (IC 95%: 0.12-0.50)87.

Finalmente, en el último metaanálisis publicado que analizó 23 estudios clínicos controlados con un total de 1,763 pacientes con CUCI se documentó aumento significativo en las tasas de inducción a la remisión (RR=1.51; IC 95%: 1.10-2.06; p=0.01). El mantenimiento de la remisión fue significativamente superior en el grupo de probióticos (RR=1.80; IC 95%: 1.36-2.39; p=0.0001; I2=4%). En el análisis por subgrupos por cepas de probióticos, solo se confirmó que el VSL#3 tuvo incremento significativo en las tasas de remisión comparado con el grupo control (RR=1.74; IC 95%: 1.19-2.55; p=0.004; I2=60%), así como también en el mantenimiento de la remisión o reducción de las recaídas (RR=0.18; IC 95%: 0.10-0.34; p<0.001)88.

27. Algunas cepas específicas de probióticos son efectivas para el mantenimiento de la remisión de la pouchitis después del tratamiento con antibióticos.

Acuerdo total: 93.75%; parcial: 6.25%.

En la revisión sistemática de Cochrane89 de 13 estudios que incluyeron 517 pacientes, se demostró que la administración de VSL#3 fue efectiva en el 85% de los pacientes comparado con el 3% del grupo placebo, para el mantenimiento de la remisión de la pouchitis crónica de 9-12 meses en pacientes con proctocolectomía y reservorio ileal (RR=20.24; IC 95%: 4.28-95.8).

Por otro lado, 2 estudios doble ciego, controlados con placebo demostraron la eficacia de VSL#3 a dosis de 450,000 millones de bacterias para mantener la remisión en pacientes con pouchitis crónica. En uno de ellos, 40 pacientes que presentaron la remisión clínica y endoscópica después de un mes de tratamiento de antibiótico combinado (rifaximina 2g/día+ciprofloxacina 1g/día), fueron aleatorizados para recibir VSL#3, 6g/día (18×1,011bacterias/día) o placebo durante 9 meses90. Todos los pacientes que recibieron placebo sufrieron alguna recaída, mientras que solo el 85% (17/20) fueron tratados con VSL#3 y se mantuvieron en remisión clínica y endoscópica al final del estudio comparado con el grupo placebo (p<0.001). En el otro estudio, 36 pacientes con pouchitis refractaria crónica que alcanzaron la remisión (índice de actividad de pouchitis=0) después de un mes de tratamiento de antibiótico combinado (metronidazol+ciprofloxacina) recibieron 6g/día de VSL#3 o placebo durante un año. La tasa de remisión fue del 85% a un año en el grupo tratado con VSL#3 comparado con el 6% del grupo placebo (p<0.001)91.

27a. La evidencia para el uso de probióticos en la inducción de la remisión o mantenimiento de la enfermedad de Crohn, CUCI y pouchitis en pacientes pediátricos es insuficiente.

Acuerdo total: 90%; parcial: 10%.

El metaanálisis de Li et al.59 valuó 13 estudios de alta calidad metodológica, considerando pacientes adultos y niños, y concluyó que el uso de probióticos no generó un beneficio adicional en la terapia de inducción a la remisión en la colitis ulcerosa. Sin embargo, se menciona que los probióticos en el tratamiento de mantenimiento de colitis ulcerosa fueron mejores en comparación con placebo.

Shen et al.88 en su revisión sistemática concluyeron, con base en la evaluación de 23 estudios aleatorizados con un total de 1,763 participantes, que hubo una mayor tasa de remisión en los pacientes con pouchitis y colitis ulcerosa tratadas con la mezcla de probióticos VSL#3, al igual que una menor tasa de recurrencia de la enfermedad.

Ambos metaanálisis tienen población muy heterogénea por lo que en niños no puede establecerse ninguna recomendación en el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Se considera que el desarrollo de esteatohepatitis no alcohólica requiere de 2 eventos, primero la presencia de resistencia a la insulina que produce esteatosis hepática; y segundo, un evento que produzca estrés oxidativo y que desencadene y amplifique la cascada inflamatoria hepática. Existe evidencia tanto en modelos animales como en individuos con obesidad y esteatosis de que estos presentan frecuentemente sobrepoblación bacteriana intestinal; y que está estrechamente ligada al hígado graso no alcohólico108,109. El mecanismo involucra la producción de etanol, incremento en la permeabilidad intestinal a otras bacterias y ciertos lipopolisacáridos los cuales son inductores de la cascada inflamatoria mencionada. Además se ha documentado que el uso de antibióticos como metronidazol o tetraciclina disminuye el daño hepático inducido por la sobrepoblación bacteriana en animales y en individuos sometidos a derivación gastroyeyunal por obesidad mórbida110,111. La administración de probióticos en estos individuos, con el objetivo de lograr una inhibición competitiva de las cepas patógenas, buscaría disminuir el daño ocasionado por estas, así como una disminución en la permeabilidad intestinal anómala.

34. El uso de probióticos específicos mejora la inflamación hepática en esteatohepatitis no alcohólica y tiende a reducir los niveles de colesterol y la resistencia a la insulina en pacientes con hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica.

Acuerdo total: 100%.

Se identificó un metaanálisis112 de 4 ECC que evaluó el efecto del uso de probióticos en hígado graso no alcohólico con diferentes cepas probióticas en 134 pacientes. Fue posible observar que hubo una disminución significativa en los parámetros indirectos de inflamación hepática tales como ALT (IC 95%: −33.46 a −13.95; p<0.00001), AST (IC 95%: −32.55 a −7; p=0.002), además de disminución en los niveles de factor de necrosis tumoral alfa (IC 95%: −0.48 a −0.17; p<0.0001) y colesterol total (IC 95%: −0.55 a −0.01; p=0.04), además de una disminución en el índice de resistencia a la insulina HOMA-IR (IC 95%: −0.73 a −0.19; p=0.0008). Cabe destacar que 3 de los 4 estudios tuvieron documentación histológica basal, pero solo uno posterior al tratamiento. Los probióticos utilizados fueron lactobacilos, bifidobacterium y estreptococos (L. bulgaricus, S. thermophilus, Lactobacillus GG, B. longum) y en 2 de ellos se agregaron fructooligosacáridos. La duración de la administración varió desde algunas semanas hasta algunos meses y uno de los 4 estudios fue realizado en población pediátrica. Finalmente cabe mencionarse que el tamaño de la muestra de pacientes fue pequeño.

35. Los probióticos mejoran las formas ocultas de encefalopatía hepática, la calidad de vida y reducen las concentraciones de amonio.

Acuerdo total: 100%.

Se identificaron 8 estudios metodológicamente adecuados113–120. Los probióticos se asociaron con mejora en las formas ocultas de encefalopatía hepática y profilaxis a formas manifiestas de encefalopatía (RR= 1.52%; IC 95%: 1-2.33).

Los estudios con probióticos mostraron disminución en los niveles de amonio (DME=−0.32; IC 95%: −0.54 a −0.11).

Los probióticos mejoraron el perfil psicosocial, la actividad física y la calidad de vida (DME= −3.13; IC 95%: −4.1 a −2.17).

36. Algunas cepas específicas de probióticos mejoran y previenen el desarrollo de la encefalopatía hepática manifiesta, pero no influyen sobre la mortalidad asociada a la enfermedad hepática.

Acuerdo total: 100%.

Se identificaron 5 estudios clínicos aleatorizados con diferentes cepas de probióticos. Dhiman et al.121 estudiaron en pacientes con episodio previo de encefalopatía hepática manifiesta el uso de probióticos: VSL#3 mostró una recaída menor a un cuadro nuevo de encefalopatía hepática (34.8% con probióticos vs. 51.6% con placebo) (RR=0.65; IC 95%: 0.38-1.11; p=0.12); menor número de hospitalizaciones por encefalopatía hepática (19.7 vs. 42.2%, respectivamente) (RR=0.45; IC 95%: 0.23-0.87; p=0.02) o complicaciones de cirrosis (24.2 vs. 45.3%) (RR=0.52; IC 95%: 0.28-0.95; p=0.034)10.

Liu et al.113 estudiaron a 55 cirróticos con EHO confirmada por pruebas neuropsicológicas y potenciales auditivos. Se administró un tratamiento simbiótico por 30 días consistente en Pediococcus pentosaceus, Leuconostoc mesenteroides, Lactobacillus paracasei subspecies paracasei 19 y L. plantarum 2592, a dosis de 1010UFC combinado con 10g de fibra fermentable (beta glucan, 2.5g; inulina, 2.5g; pectina, 2.5g; y fibra fermentable 2.5g). Los pacientes cirróticos con encefalopatía presentaron mejoría substancial en la microbiota intestinal, manifestado por descenso en cepas de E. coli y Staphylococcus. El tratamiento simbiótico incrementó el contenido fecal de especies de Lactobacillus no productores de ureasa. Hubo una reducción en los niveles de amonio y corrección de las formas ocultas de encefalopatía hepática en el 50% de los casos. Además, hubo una reducción significativa en los niveles circulantes de endotoxinas y mejoría en el estadio Child-Pugh en la mitad de los casos tratados con simbióticos. No se observaron cambios significativos en estas variables en el grupo de tratamiento con fibra fermentable y grupo placebo.

Bajaj et al.114 en un estudio de 25 pacientes asignando 17 a tratamiento con yogur y a 8 con placebo por 60 días en pacientes con cirrosis compensada Child A y EHO. Los pacientes en tratamiento con yogur mejoraron la EHO (71 vs. 0%; p=0.003), con mejora en las pruebas neuropsicológicas. Durante el seguimiento el 25 vs. 0% de los pacientes presentaron encefalopatía clínicamente evidente. La adherencia al tratamiento fue del 80%11. Sharma et al.115 estudiaron a 105 pacientes cirróticos con EHO, el 37.4% Child A, el 37.9% Child B y el 24.7% Child C. Aleatoriamente recibieron lactulosa (grupo A) vs. probióticos (una cápsula 3 veces al día, la cual contenía Streptococcus faecalis 60 millones, Clostridium butyricum 4 millones, Bacillus mesentericus 2 millones, bacilos ácido láctico 100 millones (grupo B), y un tercer grupo de lactulosa más probióticos (grupo C). El tratamiento se administró por 30 días. La normalización en las pruebas psicométricas y en los potenciales evocados fue evidente en el grupo tratado con probióticos.

Sharma et al.119 evaluaron a 206 pacientes cirróticos, 124 (60.19%) con EHO. Entre los pacientes con EHO (87), el 70.16% tenían frecuencia crítica de parpadeo (conocida como flicker en inglés)<39Hz, 112 (90.32%) tenían pruebas neuropsicológicas alteradas y 75 (60.48%) ambas pruebas alteradas. Se administró tratamiento con rifaximina al grupo A, probióticos al grupo B, L ornitina L aspartato al grupo C, y placebo al grupo D.

El grupo en tratamiento con probióticos recibió cápsulas con L. acidophilus, L. rhamnosus, L. plantarum, L. casei, B. longum, B. infantis, B. breve, S. boulardii y S. thermophilus. El tratamiento se administró por 2 meses y se evidenció mejoría del 50% (16/32), con p<0.05 cuando se comparó con el grupo placebo9.