Leímos con gran interés el «Consenso mexicano sobre el abordaje y tratamiento de la hemorragia variceal aguda», de Higuera de la Tijera et al.1, a quienes felicitamos por su valioso trabajo. Nos gustaría hacer un comentario respecto al tercer punto, relacionado con el manejo de fluidos.

Los autores recomiendan la reposición del volumen intravascular con soluciones cristaloides balanceadas, argumentando una menor asociación con eventos adversos y mortalidad, basándose en un único ensayo clínico aleatorizado (ECA) publicado por Semler et al. en 2018 (n=7,942). No obstante, actualmente existe mejor evidencia disponible.

Recientemente se publicó el ECA más grande hasta la fecha, que comparó el uso de solución Ringer lactato versus solución salina al 0.9% en la administración intravenosa de líquidos2 (n=43,626). El desenlace primario fue un compuesto de muerte o reingreso hospitalario dentro de los 90 días posteriores a la admisión. La incidencia fue de 20.3% en el grupo Ringer lactato y de 21.4% en el grupo salina, sin diferencia estadísticamente significativa entre ambos (diferencia ajustada: −0.53 puntos porcentuales; IC 95%: −1.85-0.79; p=0.35). No se reportaron eventos adversos graves. Se concluyó que una política hospitalaria de uso preferente de Ringer lactato no reduce significativamente la mortalidad ni el reingreso hospitalario a 90 días en comparación con la solución salina.

Además, en una revisión sistemática y metaanálisis de datos individuales de pacientes3, que incluyó 6ECA (n=34,685), se evaluó si el uso de soluciones balanceadas en comparación con la solución salina al 0.9% reduce la mortalidad intrahospitalaria en adultos críticamente enfermos ingresados a unidades de cuidados intensivos. La mortalidad fue del 16.8% en el grupo de soluciones balanceadas y del 17.3% en el grupo de salina (OR: 0.962; IC 95%: 0.909-1.019; diferencia absoluta: −0.4 puntos porcentuales). La probabilidad posterior de que las soluciones balanceadas reduzcan la mortalidad fue del 89.5%. Sin embargo, en pacientes con lesión cerebral traumática, la mortalidad fue mayor en el grupo de soluciones balanceadas (19.1% vs. 14.7%; OR: 1.424; IC 95%: 1.100-1.818; diferencia absoluta: 3.2 puntos porcentuales), con una probabilidad del 97.5% de que estas aumenten la mortalidad en este subgrupo.

Este hallazgo podría explicarse por el mayor riesgo de edema cerebral al utilizar soluciones intravenosas con menor concentración de sodio (130 mEq/L en solución Hartmann y 140 mEq/L en Plasma-Lyte) en comparación con la solución salina normal (154 mEq/L). Considerando que los pacientes con hemorragia variceal presentan un riesgo elevado de desarrollar encefalopatía hepática4, creemos que el uso rutinario de soluciones balanceadas podría conllevar más riesgos que beneficios en este contexto, aunque esto debe ser confirmado mediante ECA, ya que ninguno de los estudios previos es específico para hemorragia variceal aguda.

Otro punto que tomar en cuenta es que la adquisición y administración de grandes cantidades de soluciones de distintos tipos tiene un impacto económico y ecológico. El costo aproximado por 100mL de solución de cloruro de sodio al 0.9% es de $0.60 USD, mientras que el costo de las soluciones balanceadas es mayor, siendo Plasma-Lyte la más costosa, con un precio de entre $3.00 y $3.80 USD.

Como conclusión, consideramos que, por el momento, la evidencia disponible no justifica recomendar una solución intravenosa sobre otra de forma generalizada para pacientes con hemorragia variceal.