Los nuevos conceptos en la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y los constantes avances tecnológicos aplicados al diagnóstico y el tratamiento de esta condición clínica hacen necesarias la revisión frecuente y la actualización de guías clínicas, recomendaciones y posturas oficiales de los principales organismos académicos a nivel mundial. La Asociación Mexicana de Gastroenterología, consciente de esta responsabilidad, reúne a los expertos nacionales de este tema para analizar la evidencia científica más reciente y construir una serie de recomendaciones prácticas para orientar y facilitar el proceso diagnóstico y el tratamiento eficaz de los pacientes afectados por esta enfermedad. Se incluyen algoritmos, diagramas de flujo, cuadros y tablas que concentran estas recomendaciones y se agregan opiniones sobre el manejo de la ERGE en poblaciones sensibles como las mujeres embarazadas y las personas de la tercera edad.
Emerging concepts in the pathophysiology of gastroesophageal reflux disease (GERD) and the constant technologic advances in the diagnosis and treatment of this clinical condition make it necessary to frequently review and update the clinical guidelines, recommendations, and official statements from the leading academic groups worldwide. The Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG), aware of this responsibility, brought together national experts in this field to analyze the most recent scientific evidence and formulate a series of practical recommendations to guide and facilitate the diagnostic process and efficacious treatment of these patients. The document includes algorithms, figures, and tables for convenient consultation, along with opinions on GERD management in sensitive populations, such as pregnant women and older adults.
La ERGE se debe al ascenso del contenido gástrico o gastroduodenal por arriba de la unión gastroesofágica, el cual causa síntomas y/o lesiones esofágicas que llegan a afectar la salud y calidad de vida de los individuos que la presentan1,2.
Clasificación y definición de los principales fenotipos de la enfermedad por reflujo gastroesofágicoA nivel mundial, la clasificación de la ERGE más utilizada es la de Montreal3 (fig. 1). En ella la ERGE se divide en 2 grandes grupos: los síndromes esofágicos y los extraesofágicos. Los síndromes esofágicos se subdividen a su vez en aquellos que se caracterizan por ser solamente sintomáticos, como la ERGE no erosiva (ERNE) y dolor torácico no cardiaco, y aquellos en los que además de los síntomas se presentan lesiones visibles macroscópicamente en una endoscopia convencional. Tradicionalmente, y desde un punto de vista práctico, se reconocen 3 variedades fenotípicas de ERGE que pueden ser diagnosticadas con el solo uso de la endoscopia:ERNE, ERGE erosiva y esófago de Barrett (EB). Sin embargo, en los pacientes con ERNE se debe tener cuidado en descartar la presencia de pirosis funcional. El común denominador en todas estas variantes son los síntomas y se establece que cada una tiene un comportamiento clínico diferente.
Clasificación de Montreal para la ERGE.
Tomado de Vakil et al.3.
En cuanto a los síndromes extraesofágicos, estos se subdividen en aquellos con evidencia clínica suficiente para relacionar el síntoma con la ERGE, como tos crónica, laringitis posterior, asma de difícil control y erosiones dentales, y en aquellos en los que no se ha logrado apoyar la relación entre la ERGE y el síntoma, como faringitis, sinusitis, otitis media recurrente y fibrosis pulmonar.
Prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágicoLa ERGE es una enfermedad frecuente aunque su prevalencia es difícil de estimar, sobre todo si se toma en cuenta la frecuencia de los síntomas, ya que los diferentes estudios publicados sobre el tema generalmente hablan de prevalencia de los síntomas indicativos de la enfermedad, muy pocos de la ERGE plenamente demostrada.
Analizando solamente los estudios que toman en cuenta la presencia de pirosis o regurgitación una vez por semana, se reporta una prevalencia que oscila entre el 18.1 y el 27.8% en Estados Unidos, del 8.8 al 25.9% en Europa, del 2.2 al 7.8% en el Lejano Oriente, el 11.6% en Australia, el 23% en Argentina y del 19.6 al 40% en México (tabla 1). Sobre la base de los resultados obtenidos en una encuesta nacional reciente realizada en población abierta (SIGAME)4, se encontró que, de acuerdo con los criterios de Roma III en población abierta mexicana, la frecuencia de pirosis o regurgitaciones al menos una vez por semana es del 12.1% (IC del 95%, 11.09 a 13.1), del 1.2% (IC del 95%, 0.09 a 1.3) en quienes presentan los síntomas todos los días y del 49.1% (IC del 95%, 47.5 a 50.6) en quienes los presenta al menos una vez al mes (tabla 2). En este estudio se concluye que la ERGE es una enfermedad con una alta prevalencia en nuestro país, que se presenta con regurgitaciones como principal síntoma, seguido de la pirosis y de la presencia de sabor amargo en la boca. Los sujetos con síntomas de ERGE tuvieron significativamente mayor edad. Un análisis multivariado demostró que la mayor prevalencia se encontró en el sexo masculino, con estudios universitarios o profesionistas y que pertenecen a estratos económicos medio-alto y alto.
El estudio internacional DIGEST5 estimó que la prevalencia de síntomas de ERGE es de un 7.7% y que del conjunto de síntomas digestivos la pirosis es el más frecuente (13.5%), mientras que la regurgitación representa un porcentaje también importante (10.2%).
En Latinoamérica, se cuenta con escasa literatura sobre la prevalencia de la ERGE. Una revisión sistemática evaluó algunos estudios de prevalencia en la región (8 estudios en total, uno argentino, 5 brasileños y 2 de México), concluyendo que en esta región la prevalencia fue del 3 al 11.9%6.
Incidencia mundial y nacionalHay muy poca información sobre la incidencia de ERGE, no hay reportes nacionales y muy pocos extranjeros; en China7 se reporta un 5% de esofagitis en endoscopias realizadas en población abierta y del 22.5% en pacientes con pirosis, mientras que en Irán se reporta una incidencia del 1.77 al 2.80%8.
Factores de riesgo y población susceptibleSon factores de riesgo para el desarrollo de la ERGE: herencia, sobrepeso, obesidad central, tabaquismo, alcohol y embarazo, entre los más importantes.
No deben confundirse con los factores que favorecen o exacerban el reflujo gastroesofágico (RGE), como grasas, chocolate, café, alcohol y manga gástrica, aunque la evidencia es bastante pobre y hasta controversial, por lo que debe individualizarse para cada paciente9.
El Helicobacter pylori no participa en la fisiopatología de la ERGE de manera directa, por lo que su erradicación no debe ser considerada como parte del tratamiento de la ERGE.
Fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágicoLa fisiopatología es multifactorial. El principal mecanismo fisiopatológico en la ERGE son las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI), definidas como la relajación del EEI de > 1mmHg/s con duración de menos de 10 s y un nadir de presión de < 2mmHg en ausencia de una deglución 4 s antes y 2 s después del inicio de la relajación del EEI.
Otros mecanismos que participan en la ERGE son los trastornos en el aclaramiento esofágico, sea mecánico (peristalsis o la gravedad de la Tierra) o químico (saliva), alteraciones en la barrera antirreflujo (hernia hiatal, presión disminuida del EEI), un vaciamiento gástrico retrasado e incluso el reflujo duodeno-gástrico10.
En cuanto a la fisiopatología de las manifestaciones extraesofágicas, se basa en el daño directo del ácido sobre la mucosa faríngea y posibles episodios de microbroncoaspiración, así como en la distensión del esófago con un reflejo vago-vagal que genera broncoespasmo y sintomatología asociada.
DiagnósticoSíntomasLos síntomas típicos de la ERGE son pirosis y regurgitaciones. La presencia de síntomas típicos 2 o más veces por semana en un paciente joven (menos de 50 años), sin datos de alarma, establecen el diagnóstico presuntivo de ERGE. En estos pacientes se recomienda una prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones (IBP)2,11,12.
Prueba terapéuticaLa prueba terapéutica con IBP puede usarse para el diagnóstico de ERGE en pacientes con síntomas típicos sin datos de alarma. No hay consenso acerca del tipo de IBP, dosis, duración y evaluación de resultados. En general, se recomienda usar dosis doble de IBP por un mínimo de 2 semanas y se considera positiva cuando la mejoría de los síntomas es superior al 50%. Aunque esta prueba es fácil de hacer y ampliamente disponible, su sensibilidad y especificidad son bajas12-14.
Cuestionarios de síntomasLos cuestionarios de síntomas son herramientas que identifican a pacientes con ERGE. Algunos como el ReQuest, Carlsson-Dent y RDQ han sido validados en español. Se usan frecuentemente en estudios de investigación, pero su utilidad en la práctica clínica es limitada por los niveles de sensibilidad y especificidad subóptimos15-18.
Endoscopia convencional y biopsiasLa endoscopia no debe usarse de forma rutinaria como prueba de escrutinio para ERGE por su pobre sensibilidad diagnóstica.
La endoscopia es útil para la detección de las complicaciones de la ERGE como esofagitis (fig. 2), estenosis, EB y adenocarcinoma. Por lo tanto, está indicada en los casos de ERGE de más de 5 años de evolución o ERGE refractaria, en pacientes con signos de alarma como disfagia, hemorragia digestiva, dolor torácico y pérdida de peso no buscada, así como en aquellos pacientes con factores de riesgo para EB y en los casos con sospecha de esofagitis eosinofílica2,12,19.
La toma de biopsias durante una endoscopia está indicada en los casos con lesiones indicativas de EB y sospecha de esofagitis eosinofílica. No deben tomarse biopsias para confirmar el diagnóstico de ERGE.
Endoscopia de magnificación y uso de filtros ópticosLa endoscopia de magnificación, con cromoendoscopia convencional o electrónica (NBI, FICE, i-Scan) permite identificar microerosiones y alteraciones en el patrón vascular de la mucosa esofágica en pacientes con ERGE no erosiva. La endomicroscopia confocal láser evalúa la histología de la mucosa esofágica a nivel celular y subcelular en tiempo real y permite realizar biopsias dirigidas para la detección de displasia en EB. Estas técnicas no se recomiendan en la evaluación de rutina de los pacientes con ERGE20-23.
EsofagogramaEl esofagograma no es útil para el diagnóstico de ERGE. Está indicado en la evaluación de estenosis esofágicas, hernias hiatales grandes y sospecha de esófago corto en pacientes candidatos a cirugía antirreflujo24.
Monitorización del pH esofágico (pH-metría)La medición ambulatoria del pH esofágico de 24 horas a 48 horas (pH-metría) está indicada en los pacientes con síntomas típicos o extraesofágicos de ERGE, con endoscopia negativa que no responden al tratamiento con IBP y para confirmar la presencia de reflujo patológico en pacientes candidatos a cirugía antirreflujo sin evidencia de lesiones de la mucosa esofágica en la endoscopia. Se debe tener cuidado de suspender los medicamentos bloqueadores de ácido al menos 7 días antes del estudio. La medición del pH intragástrico, en el esófago proximal o en la hipofaringe no se recomienda de manera rutinaria en la evaluación de los pacientes con ERGE25.
Sistema BravoEl sistema inalámbrico (cápsula Bravo) de medición de pH esofágico, en comparación con los equipos de pH con catéter, es mejor tolerado por el paciente y tiene mayor sensibilidad para detectar el reflujo ácido y establecer la asociación de los síntomas con los episodios de reflujo. Sus limitantes son el costo y la disponibilidad, dolor torácico y no detecta reflujo no ácido26-28.
pH-impedancia esofágicaLa medición ambulatoria de la pH-impedancia esofágica de 24 h está indicada en los casos de ERGE refractaria con el objetivo de identificar el papel del reflujo no ácido en los síntomas persistentes que no responden a IBP. Permite detectar eructos supragástricos excesivos y descartar rumiación en combinación con la manometría de alta resolución pero no diagnostica reflujo biliar12,29,30.
La indicación de realizar la medición del reflujo esofágico con o sin IBP dependerá de la probabilidad preprueba de tener ERGE:
- a.
Los pacientes con baja probabilidad preprueba de tener ERGE, es decir, aquellos pacientes con síntomas refractarios a IBP, con manifestaciones extraesofágicas, endoscopia negativa o aquellos candidatos a cirugía antirreflujo, pueden evaluarse con pH-metría convencional, pH-impedancia o cápsula Bravo sin tratamiento con IBP31.
- b.
Los pacientes con alta probabilidad preprueba de tener ERGE, es decir, aquellos pacientes con síntomas típicos, endoscopia con hernia hiatal o con respuesta a IBP, deben evaluarse con pH-impedancia y con tratamiento con IBP.
Los índices de asociación de los síntomas con los episodios de reflujo (índice de síntomas y probabilidad de asociación sintomática) son útiles para clasificar a los pacientes con ERGE según los criterios de Roma.
Debido a que su exactitud depende del adecuado registro de los síntomas por el paciente y del porcentaje del tiempo con reflujo, no deben emplearse como criterios únicos para indicar cirugía antirreflujo32,33.
BilitecLa medición ambulatoria del reflujo duodeno-gastro-esofágico con Bilitec 2000 tiene poca utilidad clínica y actualmente no está disponible. Su uso se limita a estudios de investigación34,35.
Manometría esofágicaLa manometría esofágica no es útil para el diagnóstico de ERGE. Debe realizarse rutinariamente en la evaluación preoperatoria de los pacientes candidatos a cirugía antirreflujo con el objetivo de descartar alteraciones graves de la motilidad esofágica (acalasia, escleroderma). Está indicada para la localización del EEI y colocación apropiada de los electrodos de pH32,36.
Manometría de alta resolución e impedanciaLa manometría esofágica de alta resolución es superior a la manometría convencional en cuanto al rendimiento diagnóstico, ya que utiliza un sistema de medición objetivo y estandarizado, y permite ver la contractilidad de todo el esófago en forma simultánea por lo que los patrones de contractilidad se reconocen más fácilmente y tienen mayor reproducibilidad. Es muy útil en la evaluación de la disfagia después de cirugía antirreflujo. Cuando se combina con impedancia, permite distinguir la rumiación de la regurgitación asociada a ERGE y detecta los eructos supragástricos excesivos asociados a ERGE37,38.
Otras tecnologías para el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágicoExisten nuevas técnicas en la evaluación diagnóstica de los pacientes con ERGE cuya utilidad clínica aún está en investigación e incluyen:
- a.
La medición de la impedancia de la mucosa esofágica discrimina a los pacientes con ERGE de aquellos sin ERGE, con acalasia y con esofagitis eosinofílica39.
- b.
La determinación de pepsina salival mediante anticuerpos monoclonales es un método no invasivo que distingue a los pacientes con ERGE de aquellos con pirosis funcional e identifica a los pacientes con reflujo laringofaríngeo. Su sensibilidad y especificidad diagnóstica dependen de los niveles de pepsina y del número y el horario de las muestras de saliva analizadas. Se recomiendan 2 muestras en el período posprandial40.
- c.
El sistema de medición del pH faríngeo (Restech) es un nuevo sistema para la detección de ácido en forma líquida o en aerosol en la hipofaringe durante 24 h. Tiene pobre correlación con pH-impedancia y su papel como predictor de respuesta al tratamiento quirúrgico es controversial41.
- d.
La impedancia-pH hipofaríngea es una técnica novedosa diseñada específicamente para la detección de episodios de reflujo en el esófago proximal y la hipofaringe. Ha mostrado ventajas en la detección de reflujo laringofaríngeo en broncopulmonares; sin embargo, su utilidad como predictor de respuesta a tratamiento quirúrgico aún no es clara42.
- e.
La planimetría con impedancia que utiliza la sonda endoscópica de imagen functional intraluminal (ENDOFLIP) mide la distensibilidad del esófago y de la unión esofagogástrica. Su utilidad en el diagnóstico de la ERGE y en la calibración de la funduplicatura durante la cirugía antirreflujo está aún en evaluación43,44.
El tratamiento de la ERGE debe individualizarse y debe orientarse a la presentación clínica de la enfermedad y a la intensidad de los síntomas.
En la variante no erosiva con síntomas típicos el objetivo será el control de los síntomas. En la variante erosiva, el objetivo será la cicatrización de las erosiones y evitar el desarrollo de complicaciones.
En los pacientes con EB, el objetivo será evitar la progresión a displasia y adenocarcinoma.
En los pacientes con ERGE atípico (tos, asma, laringitis, etc.) el objetivo será el control de los síntomas y evitar el desarrollo de complicaciones, siempre y cuando exista evidencia que asocie los síntomas laríngeos con ERGE (véase la sección de diagnóstico).
Tratamiento no farmacológicoModificaciones en el estilo de vidaLas modificaciones en el estilo de vida y las recomendaciones dietéticas deben de individualizarse para cada paciente45,46. La evidencia demuestra que es recomendable:
- •
Bajar de peso en sujetos con sobrepeso y obesidad47.
- •
Dejar de fumar45,46.
- •
Disminuir el consumo de alcohol45.
- •
Elevar la cabecera de la cama48,49
- •
Dormir en decúbito lateral izquierdo.
- •
Evitar la ingesta de alimentos de forma abundante al menos 2 h antes de acostarse en la noche, en especial si el sujeto presenta síntomas nocturnos50.
No hay evidencia para recomendar de forma generalizada la eliminación de alimentos que aparentemente pueden desencadenar síntomas de reflujo, como por ejemplo: comida condimentada, frutas cítricas, alimentos con alto contenido en grasas, productos con cafeína y las bebidas carbonatadas45. Si el paciente identifica que alguno de estos alimentos está asociado a sus síntomas, se pueden beneficiar al evitar su consumo.
Tratamiento farmacológicoLos medicamentos utilizados en el manejo de la ERGE son: los antiácidos, alginatos, sucralfato, antagonistas de los receptores de histamina H2 (ARH2), procinéticos, IBP e inhibidores de las RTEII.
Antiácidos y alginatosLos antiácidos y los alginatos se recomiendan para el alivio sintomático y no contribuyen a la cicatrización de las erosiones ni evitan el desarrollo de complicaciones51,52. No hay evidencia que apoye su uso crónico.
Antagonistas de los receptores de histamina H2No deben ser utilizados como tratamiento de primera línea y son auxiliares en el manejo con IBP53. Pueden ser utilizados en casos de ERGE con síntomas típicos y esporádicos. También se pueden usar como tratamiento en casos de ERNE si produce alivio sintomático y en casos de ERGE nocturno (junto con IBP por la mañana) pero se recomienda por períodos cortos, ya que después de 7 días se produce taquifilaxia al medicamento54,55. También se encuentran indicados en la ERGE en el contexto de efectos secundarios o hipersensibilidad a los IBP.
SucralfatoNo existe evidencia para su recomendación12.
ProcinéticosEstos medicamentos no deben ser utilizados como tratamiento único en el manejo de la ERGE. Cuando existan síntomas que indican alteraciones en el vaciamiento gástrico (p. ej., sobreposición con dispepsia), los procinéticos se pueden emplear en combinación con IBP2,56,57.
Es importante considerar que los procinéticos pueden tener efectos secundarios relevantes que deben vigilarse, como hiperprolactinemia, disquinesia tardía, diarrea y cefalea.
Inhibidores de la bomba de protonesLos IBP son los medicamentos de primera elección para el tratamiento de la ERGE en todas sus formas clínicas, ya que proporcionan un mayor alivio sintomático y más rápido, así como mayores porcentajes de cicatrización cuando son comparados con el placebo, los antiácidos y los ARH251-55,58.
En la actualidad, existen varios IBP (tabla 3) y todos ellos prescritos en forma adecuada son eficaces2,12,53. Aunque los estudios muestran tasas variables en el control del pH intragástrico y en la respuesta sintomática, los metaanálisis han demostrado que la efectividad es similar entre los diferentes IBP59.
Regímenes y tipos de dosis de los inhibidores de la bomba de protones
| Inhibidor de la bomba | Dosis estándar | Doble dosis | Dosis divididaa |
|---|---|---|---|
| Convencionales | |||
| Omeprazol | 20mg 30min antes del desayuno | 20mg 30min antes del desayuno y antes de la cena | 10mg 30min antes del desayuno y antes de la cena |
| Lansoprazol | 15mg 30min antes del desayuno | 15mg 30min antes del desayuno y la cena | – |
| Rabeprazol | 20mg 30min antes del desayuno | 20mg 30min antes del desayuno y antes de la cena | 10mg 30min antes del desayuno y antes de la cena |
| Pantoprazol | 40mg 30min antes del desayuno | 40mg 30min antes del desayuno y antes de la cena | 20mg 30min antes del desayuno y antes de la cena |
| Esomeprazol | 40mg 30min antes del desayuno | 40mg 30min antes del desayuno y antes de la cena | 20mg 30min antes del desayuno y antes de la cena |
| Liberación dual retardada | |||
| Dexlansoprazol | 30mg por la mañana, independiente de la ingesta de alimentos | 60mg por la mañana, independiente de la ingesta de alimentos | – |
| Liberación inmediata | |||
| Omeprazol + HCO3 | 20mg + 1,100mg 30min antes del desayuno | 40mg + 1,100mg 30min antes del desayuno | – |
Es importante instruir a los pacientes que los IBP «convencionales» deben ser ingeridos al menos 30 min antes del desayuno, ya que es el momento del día en donde se encuentra la mayor cantidad de bombas activas en las células parietales12. Recientemente se encuentra disponible un IBP con mecanismo de liberación dual retardada, el dexlansoprazol, el cual ha demostrado en estudios de farmacocinética que mantiene niveles terapéuticos adecuados independientemente de la ingesta de alimentos, lo que facilita la adherencia al tratamiento60. El uso de dexlansoprazol incluso se ha recomendado en algunos estudios como terapia de mantenimiento en pacientes con ERNE que han logrado el control de sus síntomas con doble dosis de IBP convencionales61. Sin embargo, son necesarios más estudios que comparen el dexlansoprazol con los otros IBP. También se encuentra disponible en nuestro país una combinación de omeprazol con bicarbonato sin capa entérica considerado como un fármaco de liberación inmediata, lo que aparentemente le confiere un efecto más rápido. Sin embargo, se necesitan más estudios al respecto.
Seguridad a largo plazo de los inhibidores de la bomba de protonesEn general, se consideran medicamentos seguros y sus efectos adversos son raros (< 2%) siendo los más comunes: náuseas, diarrea, dolor de cabeza, insomnio y anafilaxia62.
Respecto a la seguridad a largo plazo, se han descrito algunos eventos adversos en los últimos años: osteoporosis63,64, deficiencias vitamínicas65, pólipos hiperplásicos66, interacción con medicamentos (clopidogrel)67,68, sobrepoblación bacteriana e infección por Clostridium difficile (C. difficile)69-71.
Debido a esto, se han realizado múltiples metaanálisis con resultados controversiales, aunque la evidencia permite hacer las siguientes recomendaciones:
- •
El uso crónico de IBP, en especial en sujetos de más de 65 años, es un factor de riesgo para infección por C. difficile y otras infecciones enterales, como Salmonella y Campylobacter69.
- •
El uso crónico de IBP no debe considerarse como el único factor de riesgo para osteoporosis64.
- •
Aunque el uso de IBP por períodos cortos se asocia al desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad en población de alto riesgo, este no es mayor que el asociado con el uso de ARH270,71.
- •
El uso de IBP de forma concomitante con clopidogrel no incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares67,68.
El baclofeno es el medicamento que hasta el momento ha demostrado mayor utilidad para disminuir las RTEEI. Aunque este fármaco no está disponible en nuestro país, existe evidencia moderada de que el uso de este agonista GABA-β disminuye las relajaciones transitorias del esfínter, con lo que disminuyen los episodios de reflujo (ácido y no ácido)72,73. Su uso se recomienda como adyuvante a los IBP en pacientes con falla a estos, aunque se deben de considerar su alta incidencia de efectos adversos, como cefalea, mareos y estreñimiento, que limitan su uso clínico.
Estrategias de tratamiento y duraciónTratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosivaEn estos casos se recomienda usar un IBP en su dosis estándar (tabla 3) por un período de 4 semanas (fig. 3)2,12,58. En caso de lograr control sintomático, se suspende el medicamento y se reinicia en caso de recaída74,75.
Manejo de la enfermedad por reflujo no erosiva. En los esquemas de mantenimiento propuestos, los puntos rojos indican la reaparición de los síntomas. Por ejemplo, en el esquema a demanda una vez que aparecen los síntomas, el tratamiento se da durante el tiempo que el paciente tiene síntomas (cuadros blancos); por otra parte, en el esquema intermitente la duración puede variar de 2 a 4 semanas, aun cuando los síntomas ya no estén presentes.
IBP: inhibidor de la bomba de protones.
En caso de recaída se puede optar por los siguientes esquemas de mantenimiento con IBP:
- a.
Continuo: utilizar de forma ininterrumpida la dosis mínima del IBP que proporcione control sintomático73.
- b.
A demanda: utilizar la dosis estándar cada vez que el paciente presente síntomas y suspenderlo cuando se hayan controlado los síntomas72.
- c.
Intermitente: utilizar la dosis estándar por períodos definidos de al menos 2-4 semanas cada vez que tenga recaída de síntomas73.Otra opción de mantenimiento es pasar de un IBP a un ARH2 y este utilizarse por períodos cortos y solo en caso se síntomas leves o intermitentes76.
En caso de que con la dosis inicial de IBP la respuesta sea parcial o no exista respuesta, se deben de investigar las siguientes situaciones (fig. 3)77:
- •
Que exista una adecuada prescripción y administración del fármaco.
- •
La calidad del producto.
- •
El apego al tratamiento.
- •
Si se han descartado cualquiera de las situaciones anteriores, entonces el duplicar la dosis (dosis doble, véase la tabla 3), el cambiar de IBP o el dividir la dosis en el día (si existen síntomas nocturnos) son estrategias que deben ser probadas78-82. Si a pesar de estas medidas no existe control de los síntomas, el paciente deberá de reevaluarse (véase Diagnóstico) y catalogarse como falla al IBP o ERGE refractaria.
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico erosivaEn los casos de ERGE erosiva, el tratamiento durante 8 semanas con IBP consigue el control de los síntomas y la curación endoscópica de las lesiones en más del 80% de los casos2,12,51. La duración dependerá de la severidad de las lesiones (fig. 4).
En los casos de esofagitis C y D, los expertos recomiendan la realización de otra endoscopia entre las 8 a 12 semanas del inicio del tratamiento para descartar la presencia de EB que haya sido ocultado por la inflamación. Debido a que en los casos C y D la recurrencia es cercana al 100% a los 6 meses, se recomienda la valoración endoscópica al terminar el tratamiento77,83. En estos casos debe individualizarse el tratamiento de mantenimiento y evaluar, de acuerdo con las expectativas del paciente y su entorno, opciones que pueden incluir tratamiento continuo con IBP e incluso la posibilidad de tratamiento quirúrgico (véase la sección de Tratamiento quirúrgico).
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico atípicaManifestaciones extraesofágicas con síntomas típicos: en los pacientes con síntomas extraesofágicos (laringitis, tos y asma) y que también presenten síntomas típicos (pirosis y/o regurgitación) está indicado iniciar con una prueba terapéutica con IBP (doble dosis por 8 a 12 semanas)12. En estos casos la respuesta sobre los síntomas atípicos es impredecible. Si existe buena respuesta, el tratamiento debe ser prolongado y la evidencia indica que se prescriba doble dosis por períodos de hasta 2-3 meses84. De no existir mejoría a los 3 meses, lo más probable es que los síntomas sean secundarios a otra causa y ameriten replantear el diagnóstico.
No existe evidencia que apoye el uso de procinéticos en pacientes con reflujo laringofaríngeo, ya sea en forma combinada con IBP o como monoterapia. Una revisión sistemática realizada recientemente, y que incluyó solo 4 estudios de alta calidad para ser analizados, determinó que el riesgo de sesgo en estos estudios fue alto por la heterogeneidad con que se definió el reflujo laringofaríngeo.
En pacientes que solo presentan supuestas manifestaciones atípicas de la ERGE es recomendable la realización de pruebas de monitorización, como pH-metría con impedancia, antes de iniciar el tratamiento con IBP85. Si no existe exposición esofágica al ácido anormal o una asociación sintomática positiva, se descarta la ERGE como la causante de los síntomas extraesofágicos y el paciente debe reevaluarse.
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico erosiva en casos de falla a inhibidores de la bomba de protones (enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria)En los pacientes catalogados como falla al IBP o ERGE refractaria de acuerdo con la figura 3, deben de reevaluarse para descartar otras causas que expliquen sus síntomas.
Si los pacientes persisten con síntomas típicos, es recomendable hacer una endoscopia para descartar entidades que incluyen la esofagitis eosinofílica y dispepsia orgánica, entre otras, y así replantear el tratamiento12,86. Si la endoscopia es negativa, lo recomendable es hacer manometría y posteriormente la realización de un estudio de monitorización esofágica de pH con impedancia mientras el paciente toma IBP12,85. Sobre la base de este estudio existen 3 posibilidades (fig. 5):
- 1.
Persistencia de exposición esofágica anormal al ácido: en estos casos se puede recomendar el cambio de IBP, dividir o aumentar la dosis o agregar dosis nocturna de ARH2.
- 2.
Exposición esofágica al ácido normal pero asociación sintomática positiva a reflujo no ácido: en estos casos el uso de baclofeno está indicado (no disponible en nuestro país) y, aunque aún controversial, algunos estudios indican que el tratamiento quirúrgico puede ser benéfico72,73,87,88.
- 3.
Estudio negativo (sin evidencia de reflujo ácido y no ácido): en estos casos se descarta la ERGE como causante de los síntomas y se clasifica como pirosis funcional. Para estos casos está indicado el uso de analgésicos viscerales y otros neuromoduladores, como amitriptilina, desipramina, escitalopram y venlafaxina89.
Si los pacientes persisten con síntomas atípicos, de no existir mejoría se debe reevaluar por parte del especialista en otorrinolaringología, neumología o alergología o psiquiatría, según sea el caso. Si en la evaluación inicial del caso no se realizó pH-metría, es importante la realización de esta sin tratamiento y de acuerdo con el resultado replantear el tratamiento. Si esta prueba es negativa, se descarta la ERGE como la causante de los síntomas. Si, por el contrario, esta prueba es positiva, entonces se recomienda cambiar, dividir o aumentar la dosis del IBP.
Tratamiento de casos especialesEsófago de BarrettDefinición de esófago de BarrettEl EB es una lesión premaligna del esófago que se define como el reemplazo del epitelio escamoso de la porción distal del esófago por epitelio columnar, de cualquier longitud, sospechado por su apariencia endoscópica y corroborado por el estudio histopatológico con el reporte de metaplasia intestinal completa90,91.
Prevalencia y factores de riesgo para el esófago de BarrettLa ERGE es el factor patogénico más importante para el desarrollo de EB; su prevalencia en pacientes con ERGE oscila entre el 10 y el 15%. Existen factores adicionales, como la raza, edad, el sexo masculino, el tabaquismo, la obesidad, la presencia de hernia hiatal, entre otros, que también desempeñan un importante papel92.
La búsqueda intencional del EB por endoscopia se justifica en sujetos portadores de varios factores de riesgo: Hombres mayores de 50 años, historia de síntomas de RGE de larga evolución (más de 5 años), sobre todo si presentan obesidad o sobrepeso91,93.
La sola presencia de síntomas de RGE no es justificación suficiente para realizar una endoscopia en búsqueda de EB. A pesar de que un porcentaje considerable de la población adulta refiere síntomas de reflujo, solo una pequeña proporción de ellos desarrollará EB. La prevalencia reportada de EB en la población general varía entre 1.2 y el 1.6%94,95.
Tratamiento y vigilancia del esófago de BarrettIdealmente, los casos de EB deben ser tratados por un especialista y preferentemente en centros de referencia. A pesar de que en el momento actual no se cuenta con suficiente evidencia para apoyar el tratamiento médico o quirúrgico como estrategia para prevenir la progresión neoplásica del EB, los IBP deben ser utilizados para controlar los síntomas del reflujo, preferentemente en un esquema de toma continua.
En todo paciente portador de EB se recomienda la vigilancia endoscópica del mismo a intervalos establecidos de acuerdo con la presencia y el grado de displasia. En caso de diagnóstico de displasia, esta debe ser confirmada por un segundo patólogo o, de ser posible, el envío de la muestra a un patólogo experto. Es altamente recomendable dar tratamiento intenso con IBP entre endoscopias de seguimiento.
Las estrategias recomendadas para la vigilancia endoscópica son las siguientes (tabla 4):
- •
EB sin displasia: se recomienda vigilancia endoscópica con biopsia en el primer año. Si el paciente continúa sin displasia, se debe realizar endoscopia con biopsia cada 5 años.
- •
EB con displasia de bajo grado: endoscopia con biopsia dirigida al sitio de displasia cada 6 meses. Después de 2 años consecutivos sin displasia, se regresa al esquema de endoscopia sin displasia.
- •
EB con displasia de alto grado: resección endoscópica o quirúrgica sobre la base de la disponibilidad de recursos y de endoscopistas entrenados o cirujanos expertos. Si no es candidato o no acepta la resección, se debe realizar endoscopia con biopsia cada 3 meses.
Recomendaciones para la vigilancia del esófago de Barrett
| Sociedad | Displasia de alto grado | Displasia de bajo grado | Sin displasia |
|---|---|---|---|
| AGA94 | Tratamiento definitivo REM/ARF o vigilancia cada 3 meses | Repetir EGD en 6 meses. Si hay displasia: ARF o vigilancia anual | EGD cada 3-5 años. Seleccionar a pacientes con riesgo elevado (ARF) |
| ASGEa | Tratamiento definitivo | EGD cada 6 meses por 2 años, después cada año | 2 EGD durante el primer año; después cada 3 años |
| ACG98 | Tratamiento definitivo | Repetir EGD a los 6 meses; después cada año hasta regresión | 2 EGD durante el primer año; después cada 3 años |
ARF: ablación con radiofrecuencia; EGD: esofago-gastro-duodenoscopia; REM: resección endoscópica de mucosa.
La recomendación actual del tratamiento endoscópico del EB es la resección endoscópica de la mucosa de las lesiones visibles y/o la ablación con radiofrecuencia del EB residual para evitar lesiones metacrónicas o neoplasia recurrente, así como el seguimiento de los pacientes con vigilancia endoscópica.
La terapia de ablación endoscópica con nitrógeno líquido en spray (crioterapia) ha mostrado ser eficaz en estudios pequeños y se ha propuesto como terapia alternativa para tratar la displasia de alto grado en pacientes con EB, pero en la actualidad no se recomienda como terapia de primera línea.
Manejo endoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágicoManejo endoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico no complicadaEn la actualidad, existen 2 métodos disponibles clínicamente para el manejo de la ERGE no complicada, la ablación con radiofrecuencia (Stretta) y la funduplicatura endoluminal con el método EsophyX. La efectividad de estos métodos no está bien comprobada y no deben ser recomendados en todos los pacientes.
Manejo endoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico complicada (estenosis esofágica)- a.
El tratamiento inicial de elección para el manejo de las estenosis esofágicas por reflujo es la dilatación endoscópica con bujías o con balón.
- b.
No existe evidencia de una clara ventaja entre el uso de bujías o balones de dilatación para el manejo de las estenosis esofágicas por reflujo.
- c.
El manejo de las estenosis refractarias o complejas puede incluir el uso de prótesis metálicas autoexpandibles totalmente cubiertas o la incisión radiada de la estenosis.
- d.
Los pacientes que reciban tratamiento endoscópico de las estenosis esofágicas por reflujo deben también ser tratados con IBP. A doble dosis y en forma continua.
Antes de considerar cirugía, es indispensable tener documentación objetiva de ERGE ya sea demostrando daño en la mucosa mediante endoscopia (esofagitis al menos grado «B» de Los Ángeles, estenosis o EB igual o mayor a 3cm de longitud), o mediante pH-metría esofágica de 24h en ausencia de alteraciones epiteliales. Por lo tanto, todos los pacientes candidatos a cirugía deben tener una endoscopia preoperatoria y, en algunos casos, una pH-metría para confirmar el diagnóstico. En algunos pacientes puede ser necesaria la realización de un esofagograma e idealmente todos deben contar con una manometría preoperatoria (véase el apartado de Diagnóstico).
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágicoPueden ser considerados para tratamiento quirúrgico pacientes con diagnóstico objetivo de ERGE en los siguientes casos:
- a.
Los pacientes que presentan disminución de la calidad de vida, síntomas persistentes que le causen problema, y/o progresión de la enfermedad a pesar de terapia adecuada con IBP96,97.
- b.
Pacientes con buena respuesta a los IBP, dependientes de IBP y una calidad de vida aceptable se consideran para cirugía si el paciente lo desea. Se debe informar de los potenciales efectos colaterales y los riesgos posibles de la cirugía98,99.
- c.
En algunos pacientes con ERNE la cirugía antirreflujo les puede mejorar la calidad de vida100,101.
- d.
Pacientes con síntomas extraesofágicos con correlación positiva de síntomas y buena respuesta al uso de IBP se pueden beneficiar de cirugía antirreflujo102-105.
- e.
Pacientes con ERGE y obesidad obtienen mayores beneficios con cirugía bariátrica como la derivación gastro-yeyunal (bypass gástrico) que con cirugía antirreflujo. Las indicaciones son sobre la base del índice de masa corporal y los criterios de cirugía bariátrica106,107.
- f.
Pacientes con hernia hiatal grande (> 5cm).
- g.
Pacientes con neumonía por aspiración.
Existen dispositivos nuevos, como el LINX y el endostim, que están actualmente en evaluación y que han mostrado resultados prometedores; sin embargo, son necesarios más estudios comparativos y a largo plazo para determinar su lugar en el tratamiento del ERGE108-111.
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en el embarazoLa pirosis es un síntoma frecuente durante el embarazo y su principal etiología es el efecto hormonal de la progesterona. Las complicaciones de la ERGE durante el embarazo son poco frecuentes, por lo que la realización rutinaria de estudios diagnósticos como la endoscopia no está indicada.
El tratamiento debe ser en forma ascendente, iniciando con modificaciones al estilo de vida y alimentación. La primera línea de manejo farmacológico debe ser sobre la base de antiácidos y sucralfato. Si los síntomas persisten, se deberá incluir un antagonista de los receptores H2 excepto nizatidina, por reportes de abortos espontáneos y malformaciones congénitas en animales de laboratorio, dejando el uso de los IBP para síntomas intratables o complicados y de preferencia a partir del segundo trimestre de gestación. Todos los IBP son considerados por la FDA como clase B, excepto el omeprazol, que es considerado como clase C112-114. Los procinéticos, en general, no se recomiendan para el tratamiento de la ERGE, por lo que su uso en el embarazo debe estar orientado hacia el manejo de las náuseas y el vómito de difícil control, específicamente metoclopramida, catalogada como clase B por la FDA115.
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en pacientes ancianosLos objetivos del tratamiento en la ERGE en personas mayores de 65 años son esencialmente los mismos que en las personas menores de esta edad. La prevalencia es difícil de establecer, ya que hay pocos estudios específicos para esta etapa, además de que las enfermedades concomitantes y otros tratamientos dificultan tanto el diagnóstico como el tratamiento. En general, los pacientes de más de 65 años reportan menos frecuencia e intensidad de síntomas como pirosis y regurgitaciones; sin embargo, es frecuente encontrar complicaciones de la ERGE, como hemorragia, estenosis o EB, como primeras manifestaciones de la enfermedad.
Los IBP son la primera línea de tratamiento en cualquiera de las presentaciones clínicas de la ERGE en este grupo de pacientes. Las dosis recomendadas son las mismas y se debe tener en cuenta que es muy probable que el manejo deba indicarse en forma continua. Se debe tener especial cuidado con los IBP que compitan con otros medicamentos que tengan metabolismo hepático a nivel del citocromo P450, como warfarina, fenitoína, teofilina, benzodiacepinas y bloqueadores de los canales de calcio. A este respecto, parece ser que omeprazol y esomeprazol son los IBP que más compiten con estos medicamentos por el sitio de metabolismo a nivel hepático y deberán evitarse en medida de lo posible116.
FinanciaciónLos autores y coautores agradecen a la Asociación Mexicana de Gastroenterología por el financiamiento para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores y coautores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores y coautores agradecen al Dr. Francisco Bosques Padilla, presidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología, por la confianza para la realización del mismo.
Un especial agradecimiento a la Asociación Mexicana de Gastroenterología por la confianza en este grupo de trabajo, así como por el apoyo y el financiamiento para la realización de este importante proyecto.
Carmona-Sánchez, Ramón. San Luis Potosí, San Luis Potosí, México.
Noble-Lugo, Alejandra. Ciudad de México, México.
Nogueira-de Rojas, José Ramón. Irapuato, Guanajuato, México.
Soto-Pérez, Julio. Ciudad de México, México.
Gómez-Escudero, Octavio. Puebla, Puebla, México.
González-Martínez Marina. Ciudad de México, México.
Torres-Barrera, Gustavo. Monterrey, Nuevo León, México.
Abreu y Abreu, Ana Teresa. Ciudad de México, México.
Uscanga-Domínguez, Luis. Ciudad de México, México.
Icaza-Chávez, María Eugenia. Mérida, Yucatán, México.
Bernal-Reyes, Raúl. Pachuca, Hidalgo, México.
Hernández-Guerrero, Angélica. Ciudad de México, México.
López-Colombo, Aurelio. Puebla, Puebla, México.
Coss-Martínez, Enrique. Ciudad de México, México.
Torres-Villalobos, Gonzalo. Ciudad de México, México.
Las recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la ERGE publicadas en este artículo representan el resultado final que los expertos nacionales emiten sobre el tema una vez que ha revisado de manera completa y cuidadosa la literatura científica de calidad sobre el tema. No tiene el rigor metodológico de una guía clínica o de un consenso y su objetivo principal es brindar al médico que atiende a pacientes con ERGE un camino práctico para llegar al diagnóstico preciso y a la mejor opción terapéutica en el ánimo de hacer un uso responsable de los recursos humanos y tecnológicos que resulten en menores costos y mayor eficacia en el tratamiento de estos pacientes.
Los nombres de los componentes del Grupo para el estudio de la ERGE 2015 están relacionados en el anexo 1.
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