La infección por Clostridioides difficile(C. difficile) (ICD) es la causa principal de diarrea asociada al cuidado de la salud, y resulta la más frecuente en algunos países1.

En 1986 en un reporte de casos y controles, se describió que el 87% de las ICD fueron adquiridas en el hospital, de los cuales el 75% de los pacientes con ICD estaban internados en servicios quirúrgicos y los factores de riesgo incluyeron el tener infección previa, el uso de múltiples antibióticos previos a la aparición de ICD, principalmente clindamicina, y una hospitalización prolongada2. Se ha reportado por Olson et al. que aproximadamente la mitad de los pacientes con ICD pertenece a un servicio quirúrgico3.

En los últimos años, diferentes investigadores en cirugía reportan la presencia de ICD en pacientes quirúrgicos después de una resección colorrectal (2.2%), con variaciones importantes entre diferentes cirujanos y diferentes hospitales4, reportando una incidencia de 1.8% después de una ileostomía5.

En diferentes países del mundo se ha reportado la carga de ICD en cirugía: 21,371 pacientes de cirugía general en el Reino Unido, que representan un 0.47%; en Corea 19 pacientes (0.4%) de 4,720; en Japón en 143,652 procedimientos quirúrgicos (0.28%); en Estados Unidos de Norteamérica en 2,581 pacientes (0.75%) de 349,122, y en 35,363 pacientes (0.51%) después de 40 tipos de cirugía en 52 hospitales de ese mismo país6-10.

La carga real de esta enfermedad en áreas quirúrgicas hospitalarias no se describe específicamente en la mayoría de los reportes publicados sobre C. difficile, sin embargo, esto no significa que este grupo de pacientes no fueran afectados por esta patología.

La asociación entre la administración profiláctica de antibióticos en pacientes quirúrgicos y su asociación como factor de riesgo para desarrollar ICD además aumenta el riesgo de infección por la cepa hipervirulenta C. difficile NAP1/02711,12.

De los 123 casos quirúrgicos con ICD, la mayoría se presentó en los servicios de neurocirugía, cardiocirugía, ortopedia y cirugía general. Estos servicios registraron un 85% de los casos quirúrgicos con diarrea y PCR negativa, y un 86% de pacientes quirúrgicos sin diarrea (tabla 1).

Se detectaron 123 casos quirúrgicos con ICD, 301 casos quirúrgicos con diarrea PCR negativa y 255 casos quirúrgicos sin diarrea (tabla 2). La presencia de leucocitos (≥ 12,000 cél./mm3), albúmina (menor de 3g/dl), hospitalización (más de 7 días), hospitalización en las últimas 12 semanas, uso de inmunosupresores, uso de antibióticos y uso de meropenem y fluconazol fueron más frecuentes en pacientes quirúrgicos con ICD que en pacientes quirúrgicos sin diarrea (p <0.001). Además, la presencia de leucocitos en heces fue más frecuente en pacientes quirúrgicos con ICD que en pacientes quirúrgicos con diarrea y PCR negativa (p <0.001) (tabla 2).

Los pacientes quirúrgicos con ICD e infectados con la cepa C. difficile NAP1/027 presentaron mayor sangre en heces (p=0.042), mayor uso de inmunosupresores (p=0.021) y de amikacina (p=0.035) que los pacientes quirúrgicos con ICD e infectados por otros ribotipos (tabla 3).

En el análisis multivariado, la presencia de moco en heces (p=0.001), fiebre (p=0.011), leucocitos en heces (p< 0.001), hospitalización en las últimas 12 semanas (p <0.001), uso de antibióticos (p=0.023) y uso de ceftriaxona (p=0.01) constituyeron factores de riesgo independientes para el desarrollo de ICD. El uso de tigeciclina fue mayor en los controles quirúrgicos con diarrea y PCR negativa (p=0.011) (tabla 4).

La ICD es una infección principalmente asociada a los servicios de salud que afecta a la población adulta tanto en servicios médicos como en los servicios quirúrgicos. Un estudio reciente reportó que hasta un 36% de los casos de ICD en 2015 fueron pacientes con antecedente de cirugía, siendo un 7% de origen abdominal13.

En nuestro estudio se documentó que los pacientes hospitalizados en los servicios quirúrgicos de nuestro hospital, en especial el de neurocirugía, presentan un alto riesgo de desarrollar ICD, como está descrito en la literatura.

Los pacientes quirúrgicos son susceptibles a estar expuestos a factores de riesgo descritos para desarrollar ICD en el paciente adulto, como los son antibióticos profilácticos, mayor edad, mayor número de pacientes inmunosuprimidos que requieren un trasplante, procedimientos ortopédicos para colocación de prótesis, así como cirugía intestinal2,14-18. La cepa 027 está vinculada a diferentes resultados en pacientes con ICD y de acuerdo con los resultados de un estudio multicéntrico en Canadá, donde se incluyeron 12 hospitales, encontraron que el porcentaje de pacientes afectados provenientes de servicios quirúrgicos fue menor del 32.9% comparado con los de salas de servicios médicos del 56.1%, cabe mencionar que ya se tenía para este estudio la cepa 027 de C. difficile circulando15.

Por ejemplo, en un estudio en 134 hospitales buscando ICD después de una cirugía, se incluyó a 468,386 procedimientos, donde la tasa encontrada de ICD fue de 0.4 por año, con diferencias entre distintos hospitales (tasas entre el 0.04 y el 1.4%) y entre diversas especialidades quirúrgicas (el 0.0 y el 2.4%) y los factores de riesgo encontrados en esta población de pacientes quirúrgicos fueron: edad avanzada, hospitalización después de cirugía y tratamiento con >3 antibióticos16.

El conocimiento de los factores de riesgo particulares para el paciente quirúrgico es crucial para el diagnóstico temprano, su tratamiento adecuado y su prevención.

El problema de la asociación del paciente neuroquirúrgico con ICD fue revisado recientemente; estos pacientes son ingresados con frecuencia a una unidad de cuidados intensivos para vigilancia estrecha por la diversidad de complicaciones que pueden presentar y están expuestos a desarrollar infecciones asociadas a los servicios de salud. Se ha reportado que 1.9% de los pacientes desarrollan ICD después de una hemorragia subaracnoidea19.

Así mismo, como en nuestro estudio, los pacientes de los servicios de cardiocirugía fueron afectados por ICD; estos pacientes frecuentemente tienen enfermedades concomitantes, reciben antibióticos durante un tiempo prolongado, se ingresan a una unidad de cuidados intensivos especializada y son multiinstrumentados. En pacientes provenientes de servicios como cardiocirugía se ha reportado una prevalencia de ICD del 0.75%9.

Otros pacientes quirúrgicos, como los pacientes en servicios de ortopedia, están en riesgo de adquirir ICD por las enfermedades de base y la estancia hospitalaria preoperatoria prolongada. En nuestro estudio, se documentó que estos pacientes son susceptibles a desarrollar ICD. En los servicios de ortopedia está documentado el incremento de ICD y estrategias como utilizar profilaxis con amoxicilina combinada con ácido clavulánico fue una decisión efectiva para reducir en un 80% la mortalidad en los casos de ICD20.

A pesar de que la ICD es una infección emergente, de acuerdo con el Centro de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos de América, en México se conoce poco sobre su epidemiología en los servicios quirúrgicos. En estudios previos de pacientes mexicanos con diarrea por ICD no se aborda específicamente el problema de la enfermedad en pacientes quirúrgicos21-25.

Comparado con lo descrito en la literatura, nuestros pacientes quirúrgicos con ICD presentaron mayor frecuencia leucocitos en heces que los pacientes quirúrgicos PCR negativos (69.9 contra el 47.8%), la búsqueda de leucocitos en heces no es recomendada, ya que tiene una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del 30, el 74.9, el 13.2 y el 89.3%, respectivamente, al compararse con enzimoinmunoanálisis para la toxina A o B; por ello, se puede dejar de tratar un caso con ICD por tener esta prueba negativa26.

El uso de antibióticos mostró ser un factor de riesgo para adquirir ICD (p=0.023) y el riesgo fue mayor si se suministraron más de 5 días (p=0.006). En este estudio, el uso de ceftriaxona mostró ser un factor de riesgo para el desarrollo de ICD en servicios quirúrgicos (RM 1.46, p=0.010). Estos hallazgos han sido bien estudiados y existen programas sobre el uso adecuado de antibióticos en los servicios quirúrgicos con el propósito de controlar la ICD. Se ha propuesto no utilizar profilaxis preoperatoria con antimicrobianos, la eliminación de antibióticos que son de alto riesgo para la ICD y el uso de antibióticos de bajo riesgo como la amoxicilina con ácido clavulánico12,20,27,28.

Un hallazgo común es el uso de inhibidores de bomba de protones que fueron administrados en el 90.2 contra el 78.8%, p de 0.006, lo que sugiere que se debe disminuir el uso de inhibidores H2 o de bomba de protones6,8,29,30.

Estos resultados sobre factores de riesgo pudieran ser comparables con los de un estudio previamente publicado con población mexicana con ICD por Pérez-Topete et al., que reportaron como principal factor de riesgo de esta infección el uso de antibióticos previamente (83%) y el uso de IBP (54%). Cabe mencionar que el antibiótico más comúnmente utilizado fue ciprofloxacino. Sin embargo, es importante mencionar que en este trabajo no se discriminan los cuadros comunitarios y los hospitalarios de ICD además, otro inconveniente fue el tamaño pequeño de la muestra (n=55)31.

La educación, en especial de los factores de riesgo para la ICD, es importante para controlar esta infección nosocomial. Con frecuencia se discute el montar un programa de uso adecuado de antimicrobianos (Antimicrobial Stewardship) en los servicios de cirugía para el control de la ICD32. Además, existen múltiples guías que proveen recomendaciones para la prevención y el control de la ICD. En 2007, en el Reino Unido se lanzó la «Intervención de alto impacto N.° 7», cuyas medidas fueron reiteradas posteriormente en las guías europeas y en las estadounidenses, como el uso racional de antimicrobianos y las precauciones de contacto como estrategias fundamentales33.

La participación de servicios quirúrgicos es indispensable para la implementación de estrategias para combatir ICD, como manejo quirúrgico temprano, aplicación adecuada de la profilaxis antimicrobiana en cirugía, guías de consenso acerca del diagnóstico y manejo de ICD en sus comunidades34-38. Lo anterior ya se ha comentado por varios autores en nuestro país, donde se ha tratado de tomar conciencia y se ha citado sobre la obligación que tenemos los médicos de considerar la existencia de esta infección y tener una vigilancia estrecha en la población de alto riesgo, en otras palabras, es tiempo de que nos preocupemos por el C. difficile en México39.

Este estudio tiene algunas limitaciones, como la falta de cultivos para C. difficile, el uso limitado de imagenología colónica, de colonoscopia y autopsias. Otra limitante es que se desconoce la etiología de la diarrea nosocomial negativa a C. difficile y que podría ser secundaria a otras afecciones, como diarrea osmótica (a causa de la alimentación por sonda) o diarrea inducida por fármacos.

En conclusión, los pacientes hospitalizados en los servicios quirúrgicos de nuestro nosocomio, en especial el de neurocirugía, presentan un alto riesgo de desarrollar ICD. En este estudio se confirman el uso previo de antibióticos, el uso de antibióticos más de 5 días, el uso de ceftriaxona y la hospitalización previa como factores de riesgo para adquirir una ICD.

Los autores declaran que no se recibió ningún tipo de financiamiento para este estudio.

Los autores declaran que no tiene ningún conflicto de interés.