Leímos el artículo original de Godoy-Salgado et al.1 con gran interés. En el artículo describen su experiencia manejando la disfagia posfunduplicatura asociada con obstrucción de la unión esofagogástrica. Los autores reportaron que realizaron dilataciones esofágicas en todos los pacientes sin obtener mejoría. La decisión entre realizar dilatación neumática o intervención laparoscópica es siempre difícil. El riesgo principal de realizar la dilatación neumática, además de la considerable posibilidad de una resolución insatisfactoria de la disfagia, es la perforación.

Varios estudios no han tenido éxito para encontrar variables predictoras del éxito de la dilatación neumática, incluyendo factores endoscópicos, radiológicos o manométricos2. Sin embargo, una mayor probabilidad de éxito depende del diagnóstico correcto de la etiología de la disfagia posfunduplicatura. Por lo tanto, realizar una historia clínica adecuada y elegir las pruebas de diagnóstico correctas es esencial.

Primero que nada, el cirujano debe seguir el principio de «no hacer daño». Antes de realizar la funduplicatura, la historia clínica debe incluir la presencia o ausencia de disfagia, e incluso en pacientes sin disfagia se debe realizar manometría esofágica preoperatoria, para detectar trastornos de la motilidad esofágica. Una vez que se ha tomado la decisión de realizar funduplicatura, esta solo debe ser realizada por cirujanos expertos, para evitar errores técnicos. También, se debe hacer una grabación de la funduplicatura laparoscópica para revisión futura, en caso de persistir la disfagia.

Cuando la disfagia posfunduplicatura se ha establecido, se debe determinar el tiempo de inicio y clasificar la disfagia como transitoria, persistente temprana o tardía.

La disfagia transitoria sucede entre el 40-70% de los pacientes tras la funduplicatura3. La causa es desconocida, pero la condición es usualmente tolerable y se resuelve dentro de los 3 primeros meses, por lo que no es necesaria mayor investigación3. Sin embargo, si persisten los síntomas incapacitantes, se le considera disfagia persistente temprana, y usualmente se relaciona con errores técnicos. Puede estar relacionada con una crurorrafía apretada o envoltura apretada, o debido a una envoltura mal colocada o torcida. El video del procedimiento debe ser analizado, y si se observa un error aislado, debe ser corregido laparoscópicamente. El esofagograma y la endoscopía pueden ayudar a identificar el error. Solo si los exámenes muestran signos claros de obstrucción se debería realizar dilatación neumática.

Si la disfagia comienza mucho tiempo después de la cirugía, los diagnósticos diferenciales son migración de la envoltura, adherencias2, acalasia de inicio tardío, o incluso cáncer (principalmente esófago de Barret). Si se detecta migración de la envoltura por medio del esofagograma y la endoscopía, el abordaje laparoscópico será probablemente mucho más efectivo que la dilatación neumática, la cual no resuelve los problemas estructurales4. Si no se observa migración relevante y no se detecta dismotilidad en la evaluación manométrica, la causa de la disfagia podría ser secundaria a adherencias. En ese contexto, la dilatación neumática podría ser suficiente.

La dilatación neumática es una opción terapéutica bajo ciertas condiciones. Sin embargo, cuando la intervención laparoscópica está indicada, no debería postergarse, dado el riesgo de perforación esofágica durante las dilataciones neumáticas progresivas, o el riesgo de desarrollar seudoacalasia, debido a la obstrucción gastroesofágica persistente a largo plazo.

La presente carta al editor cumple con todos los estándares éticos.