Presentamos el caso de un paciente masculino de 56 años de edad, sin antecedentes de importancia, que acude a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal en hipocondrio derecho de 3 días de evolución. Comenzó de forma insidiosa con una intensidad de 8/10. Se acompaña de distensión abdominal, hiporexia y náuseas, sin vómitos, fiebre ni ictericia. El dolor no presenta agravantes y disminuye parcialmente con la toma de antiespasmódicos. En la exploración física se encuentra peristalsis disminuida, abdomen globoso a expensas de distensión abdominal y dolor a la palpación en hipocondrio derecho, con signo de Murphy positivo.

El paciente presentó hemoglobina de 12.4g/dl, plaquetas de 336,000cél/mm3, leucocitos de 16,400cél/mm3 y pruebas de función hepática sin alteraciones. Se realiza ultrasonido de abdomen superior, donde se evidencia la vesícula biliar distendida con lodo biliar, con ausencia de litos, pared de 3mm, colédoco en 5.5mm y el resto de los parámetros dentro de la normalidad. Por continuar con el dolor, se decidió realizar una tomografía computarizada (TAC) con contraste intravenoso (fig. 1). No se podía distinguir con exactitud si lo observado en la TAC era a causa de enfermedad colónica o de la vesícula biliar. Se decide inicialmente manejo conservador con reposo intestinal, analgésicos y antibioticoterapia de doble esquema con ciprofloxacino y metronidazol durante 7 días. Debido a la mejoría clínica se decide su alta con tratamiento por vía oral con los mismos antibióticos durante otros 7 días. Seis semanas después se realiza una TAC de control, que evidencia la resolución completa de la inflamación perivesicular y pericolónica. El paciente fue visto asintomático al mes y 12 meses después de su cuadro inicial.

Figura 1.

A. Corte coronal, presencia de cambios inflamatorios pericolecísticos (punta de flecha) y un flemón pericólico (flecha). B. Corte axial, cambios inflamatorios perivesiculares, estriación de la grasa a este nivel, datos que pudieran indicar un cuadro de colecistitis aguda. C. Corte axial, engrosamiento de la pared del colon del ángulo hepático y estriación de grasa pericolónica, con enfermedad diverticular activa.

(0.19MB).

Este caso representa una variante poco común de la enfermedad diverticular, ya que el lugar más común de afectación en caucásicos es el colon sigmoide, a diferencia de lo que ocurre en los asiáticos, en los que el lugar más común es el colon derecho1. Tres factores principales se conocen como los causantes de la enfermedad diverticular: motilidad intestinal desordenada, una dieta baja en fibra y anormalidades en la estructura de la pared intestinal2.

La enfermedad diverticular en el colon transverso o ángulo hepático, descrita por primera vez en 1944 por Thompson y Fox, es extremadamente infrecuente3. Conforma solamente del 5 al 10% de todas las diverticulitis en el intestino grueso, y la inflamación o perforación de los divertículos en esta zona es muy rara, ocurriendo únicamente en el 0.5-2.7% de los casos4. El diagnóstico presuntivo más comúnmente relacionado en pacientes con enfermedad diverticular de colon derecho es apendicitis aguda, con algunos reportes de casos publicados5. Aún menos frecuente es un cuadro similar al de colecistitis aguda secundario a diverticulitis de colon derecho o transverso, como fue nuestro caso, y del cual solo conocemos un caso reportado4. Para confirmar el diagnóstico es necesaria una TAC en donde se observe un engrosamiento de la pared del colon y un aumento de la densidad o estriación de la grasa pericolónica; también pueden encontrarse abscesos pericolónicos y aire intramural y extraluminal6. En nuestro paciente, las primeras 3 características se observaron en la TAC, lo cual, aunado al aire intramural, permitió el diagnóstico definitivo. Algunos estudios indican que la diverticulitis del colon derecho es más benigna que aquella del colon izquierdo, siendo el tratamiento quirúrgico extremadamente raro y la antibioticoterapia, el tratamiento de elección en este caso7. Incluso se ha reportado el manejo exitoso con reposo intestinal e hidratación, sin requerir antibioticoterapia8. La mayoría de los pacientes que tienen un episodio de diverticulitis aguda no tendrán un nuevo episodio a lo largo de su vida y únicamente alrededor del 20% de los pacientes presentará recurrencias de la enfermedad a 5 años9. En la diverticulitis de colon derecho específicamente, Wegdam et al. reportaron una presencia de recurrencias de un 7% a 7 años de seguimiento7. En cuanto a nuestro paciente, este tuvo una recuperación completa con el tratamiento conservador y hasta la redacción de este reporte no ha presentado relapso de la enfermedad.

Este caso representa un reto para el diagnóstico clínico de diverticulitis aguda. A pesar de ser poco común, demuestra la importancia de considerar la diverticulitis de colon derecho o transverso en los diagnósticos diferenciales de colecistitis aguda. En los pacientes que presentan un cuadro clínico de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, pero con síntomas no concordantes con enfermedad hepatobiliar, la TAC puede ser el estudio de primera línea para poder realizar el diagnóstico. Asimismo, este método de imagen posee una gran capacidad para demostrar el engrosamiento segmentario de la pared intestinal, zonas de estenosis y complicaciones como fístulas y abscesos. Además, posee algoritmos de reconstrucción multiplanar que permiten la mejor valoración de los cambios anatómicos del tracto gastrointestinal y otros órganos abdominales10.

Finalmente, es importante destacar la adecuada respuesta al manejo conservador que han presentado otros casos, así como nuestro paciente, evitando la morbimortalidad del manejo quirúrgico.