La primera infancia es uno de los periodos más dinámicos y críticos para el desarrollo de los niños, se establecen las bases para el bienestar futuro, el aprendizaje y la participación de las niñas y niños1. La malnutrición durante los primeros años de vida puede causar alteraciones físicas y cognitivas irreversibles, aumentando la probabilidad de sufrir desnutrición, sobrepeso, obesidad, enfermedades crónicas no transmisibles y dificultades de aprendizaje posteriormente2–4. Evidencia acumulada destaca la relevancia que tienen los primeros 1000 días de vida de un individuo para la programación de enfermedades posteriores y donde la nutrición juega un papel fundamental5. Se sabe que la microbiota juega un papel fundamental en esta mediación entre la nutrición y la programación de enfermedades crónicas, por lo que el establecimiento de una adecuada microbiota, cuya estabilidad se establece en los primeros 1500 días, es relevante6. Sin embargo, en Latinoamérica los problemas nutricionales son los que más afectan a menores de 5 años, siendo la desnutrición crónica y la deficiencia de micronutrientes los problemas más frecuentes en esta región7. Las prácticas de alimentación varían de región en región y se van adaptando acorde a las características socioculturales de cada zona, sin embargo, existen ciertas directrices internacionales que han sido avaladas por diferentes sociedades internacionales, autoridades en el tema8–10.

Debido a la gran importancia de este tema, el Comité de Nutrición Temprana de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP) o LASPGHAN (por sus siglas en inglés: Latinamerican Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) estableció el objetivo de identificar las principales prácticas de alimentación en los primeros 1500 días de vida recomendadas por los profesionales de la salud en Latinoamérica.

Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal, tipo encuesta. Al momento de la concepción de este estudio solo existía una publicación sobre una encuesta de 8 ítems de nutrición en el niño menor de un año, pero que era insuficiente para los objetivos que deseábamos conocer11. Con el objetivo de abordar más aspectos de la nutrición infantil se decidió realizar una encuesta, la cual se denominó «encuesta e-1500», fue concebida y elaborada por parte de dos de los investigadores (LLM, RVF). Inicialmente, se elaboraron 94 preguntas. El cuestionario se puso en consideración de otros colegas expertos en el tema (CBM, EOO) y se realizó una reunión virtual donde se discutieron las preguntas y se decidió conservar 68 preguntas finales. Posteriormente se probó en una pequeña muestra de 10 profesionales de la salud, con el objetivo de identificar si las preguntas estaban claras, si no había palabras que tuvieran un significado diferente en alguna región. Los primeros 7 ítems fueron referentes a aspectos sociodemográficos, incluido lugar de origen, edad, sexo, profesión, y el resto de los ítems fueron concernientes a los aspectos de nutrición infantil dentro de los primeros 1500 días, abordando conceptos generales (3 ítems), ganancia ponderal durante el embarazo (2 ítems), lactancia materna (6 ítems), alimentación complementaria (33 ítems) que incluye tiempo de introducción de alimentos considerados potencialmente alergénicos, componentes adicionales (azúcar, sal), suplementos de vitaminas y minerales, método/enfoque de alimentación, bebidas en la infancia, y finalmente, alimentación en el niño hasta los 3 años (16 ítems). Casi la totalidad de estas 61 preguntas fueron de opción múltiple, aunque existió la posibilidad en muchas de ellas de seleccionar la opción «otra» y escribir a continuación. Solo una de las preguntas fue abierta donde se les pidió a los participantes que contestarán de forma directa el nombre del alimento con el que recomiendan iniciar la alimentación complementaria. Cuarenta y seis de las preguntas contaron con la opción «no sé», con el objetivo de minimizar que se contestara eligiendo al azar alguna de las otras opciones. La encuesta se puede encontrar como material suplementario en la versión electrónica.

La encuesta se publicó en la página oficial de la SLAGHNP; además, se creó un enlace electrónico y se invitó de forma abierta a profesionales de la salud de Latinoamérica para que la contestaran de forma electrónica y completamente anónima. Se les exhortó a que contestaran lo que habitualmente hacían, fuera o no fuera lo descrito en las directrices internacionales. Se excluyeron aquellas encuestas que no fueran de profesionales de la salud, así como de aquellos profesionales de la salud que radicaran en un país fuera de Latinoamérica. Los datos se descargaron del sistema que se utilizó para realizar la encuesta en línea y con ellos se realizó estadística descriptiva, determinando proporciones para variables cualitativas y medias con desviación estándar o mediana y rango intercuartílico para variables cuantitativas. El protocolo de investigación fue aceptado por el Comité de Ética de la Universidad El Bosque en Bogotá, Colombia. Debido a la naturaleza del estudio, de ser una encuesta realizada en línea por profesionales de salud, no aplicó el solicitar a los participantes el consentimiento informado para participar en la investigación. No se realizó experimento alguno en animales y/o humanos. Los autores declaran que este artículo no contiene información personal que permita identificar a ningún paciente.

Hasta el momento, esta es la primera encuesta que explora las recomendaciones que hacen los profesionales de salud de diferentes países de Latinoamérica con respecto a la alimentación dentro del marco de los primeros 1500 días de vida. Las cuestiones de nutrición han evolucionado a lo largo de las dos últimas décadas, rompiendo paradigmas y cambiando algunas prácticas con las que los profesionales fueron educados durante su formación profesional y que estaban basadas en la tradición más que en una nutrición basada en evidencia9. El conocimiento actual de la programación temprana ha derivado en la aparición del concepto de los «primeros 1000 días de vida», periodo comprendido desde el día de la concepción hasta los 2 años de edad, que es cuando principalmente ocurre la programación de muchos procesos fisiológicos y donde puede incrementarse el riesgo de varias condiciones patológicas crónicas en el niño, incluido el síndrome metabólico, disfunción cognitiva, disfunción inmunológica, anormalidades del crecimiento, entre otros12,13. De forma paralela, se habla que en los primeros 1500 días de vida, desde la concepción a los 3 años y medio de edad; y que corresponde al tiempo en que se estabiliza la microbiota intestinal, y adquiere características similares a las observadas en el adulto6. Debido a que el principal factor que afecta la microbiota intestinal, o más bien, la principal forma de modificar la microbiota intestinal es a través de la alimentación, fue que el Grupo de Nutrición Temprana de la SLAGHNP decidió adoptar este concepto de nutrición en los primeros 1500 días de vida ya que, de forma directa, aunque no evaluada por el momento con este estudio, impacta en la microbiota. A pesar de la importancia de estos conceptos, resultan desconocidos para una proporción importante de los encuestados.

La ganancia de peso excesiva durante el embarazo está asociada con un mayor peso del hijo al nacimiento y con una mayor susceptibilidad a ganancia de peso ulterior del hijo14,15. La ganancia de peso recomendada durante el embarazo en adolescentes con un IMC pregestacional normal debe ser entre 12.5-17.5kg16. El Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de América recomienda una ganancia de peso de 11.5-16kg para las mujeres gestantes adultas con un IMC pregestacional normal17. Los resultados de nuestra encuesta muestran el poco conocimiento que se tiene con respecto al incremento de peso ideal que deberían tener las mujeres durante el embarazo, por lo que se deberán establecer estrategias para que el personal de salud conozca estos datos y pueda ofrecer una orientación a la mujer gestante y a su núcleo familiar.

Se sabe perfectamente que la mejor forma de empezar la alimentación de todos los niños y niñas, salvo las pocas excepciones existentes, es con la leche que cada una de las mamás produce, e idealmente debe de ser de forma exclusiva en los primeros 6 meses de edad y prolongarse al menos hasta los dos años de edad18,19. Cerca del 5% de los encuestados no recomienda la alimentación exclusiva con leche materna en los primeros 6 meses de vida. Esto es importante de señalar, ya que un porcentaje similar a lo encontrado en una encuesta reciente realizada en México, en la que se mostró que el 91% de los profesionales de la salud recomendaban la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, con un 9% que no lo hacía así, a pesar de que está perfectamente establecido que la leche materna es suficiente los primeros 6 meses para cubrir los requerimientos energéticos y de nutrimentos que requiere el lactante18,20. Una proporción importante de los encuestados no supo reconocer los diferentes componentes inmunológicos de la leche materna; si bien es cierto, muchos identificaron a las inmunoglobulinas como componentes de defensa, la gran mayoría no identificó a los oligosacáridos de la leche materna como parte de la inmunomodulación y efectos inmunoprotectores21. Es alarmante que solo un cuarto de los encuestados reconoce el tiempo de conservación de la leche materna. Una vez extraída la leche materna, esta se conserva a temperatura ambiente hasta entre 4 a 6 horas, después de este tiempo, su composición cambia. Si se almacena en la nevera, esta se conserva hasta por 12 horas y en el congelador puede conservarse hasta por 15 días22. Aún hay un desconocimiento importante en lo que respecta a la lactancia materna, por lo que se deberán replantear en los programas de formación médica, de pediatría y de nutrición, la forma de hacer más eficiente la adquisición de este conocimiento.

Una de los aspectos de nutrición infantil que más ha evolucionado recientemente es lo que concierne a la alimentación complementaria. El momento de la introducción no ha cambiado y acorde a las guías de la Organización Panamericana de la Salud es a los 6 meses de edad23; sin embargo, algunas otras sociedades internacionales, como es el caso de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN; por sus siglas en inglés) refiere que en algunos países la recomendación puede ser introducir la alimentación complementaria entre los 4 y los 6 meses7, esto se ve patente en los resultados de nuestra encuesta en la cual si bien es cierto la mayoría contestó que esta se debe de realizar los 6 meses, al menos una tercera parte de los encuestados refieren que podría hacerse entre los 4 y 6 meses de edad. Una encuesta reciente realizada en Colombia pone de manifestó que cerca del 97% de los encuestados menciona que se debe hacer entre los 4 y 6 meses de edad24. En el momento actual, se considera que la introducción de la alimentación complementaria debe realizarse de la misma forma en niños alimentados con leche materna que en los niños alimentados con fórmula infantil7. No obstante, el Grupo de Nutrición Temprana de la SLAGHNP considera que las brechas nutricionales en la alimentación complementaria difieren entre niños alimentados con leche materna y niños alimentados con fórmula infantil, por lo que el direccionamiento en la introducción de la alimentación complementaria debería ser diferente.

Con respecto al primer alimento o grupo de alimento a introducir en la alimentación complementaria, se considera que puede ser cualquiera, sigue siendo muy frecuente la elección de alguna fruta o verdura como se recomendaba anteriormente, y con resultados similares a las otras encuestas realizadas en México y Colombia10,24; y si bien es cierto, no hay contraindicación para empezar con fruta o verdura es importante que no se perpetúe con puras frutas/verduras sino que se continúe, como segundo, tercero o cuarto alimento a introducir, con alguno de los otros diferentes grupos de alimentos con el objetivo de lograr una alimentación lo más diversa posible8. Los jugos no representan una fuente de fibra ni proteína, por lo cual pueden llevar a una ganancia de peso inadecuada y como suelen tener un sabor dulce los niños los aceptan de forma innata; por lo anterior es mejor ofrecer la fruta completa25. A pesar que desde hace más de una década se estableció que las viejas prácticas de introducción de los alimentos en la alimentación complementaria carecían de sustento científico, sigue estando muy arraigado el retrasar la introducción de alimentos tradicionalmente considerados alergénicos como lo demuestra nuestro estudio en que una proporción importante de profesionales de la salud siguen retrasando la introducción de estos hasta después del año, y de forma muy parecida a lo que se presentan en las encuestas previamente mencionadas10,24. Se ha demostrado que el riesgo de alergia al huevo disminuye cuando este es introducido entre los 4 y los 6 meses de edad, mientras que el riesgo de alergias aumenta a medida que se retrasa la introducción de este alimento7,26. Sin embargo, como se pudo ver en los resultados, una cuarta parte de los encuestados aún recomienda retrasar la introducción del huevo hasta después del año, resultados muy parecidos a lo encontrado por Dadán et al., de un 33%24. Lo mismo sucede con otro tipo de alimentos, pero en menor proporción. Un estudio realizado en 1612 niños en quienes se evaluó la exposición a diferentes alimentos a los 3, 6, 9, 15 y 24 meses de edad y cuyo objetivo era medir el desarrollo de alergia al trigo, mostró que introducir el trigo después de los 6 meses de edad presentaba mayor riesgo de alergias en los niños en comparación con su introducción antes de los 6 meses de edad, más específicamente entre los 4 y los 6 meses de edad27. Existe evidencia que la introducción de pescado entre los 6 y los 12 meses de edad reduce la aparición de rinitis alérgica, mientras que su introducción entre los 6 y los 9 meses de edad reduce la sensibilización del lactante28,29. Pero, aun así, más de la tercera parte de los encuestados es este estudio sigue recomendando retrasar la introducción de pescado e incluso en otras regiones, como en Colombia hasta el 63% de los encuestados en el estudio de Dadán et al.24 lo retrasan. Las carnes de res y de cerdo se recomiendan introducirlas a partir del sexto mes de edad, debido a que son una fuente de hierro importante a partir de esta edad. El pollo, al igual que los demás productos cárnicos, puede introducirse a partir de los 6 meses de edad30.

Los cereales infantiles pueden utilizarse dentro de la alimentación complementaria, preferiblemente los fortificados con hierro y cinc. Su introducción debe realizarse con granos simples como el arroz o el maíz y deben ser preparados en la leche materna o de fórmula infantil. No se recomiendan las papillas de cereales que se reconstituyen con agua ya que pueden reducir la ingesta de proteínas y calcio31.

No se recomienda la adición de azúcar en los primeros 2 años de edad ya que contribuye a la aparición de caries dentales32. Ni tampoco la adición de sal en las comidas pues con el contenido intrínseco de sodio que tienen los alimentos es suficiente para cubrir las necesidades diarias7. El hierro como suplemento está recomendado en recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer, entre el segundo y el sexto mes de edad o en niños con anemia ferropénica bajo recomendación y supervisión médica7.

A pesar de que existen ciertas publicaciones acerca de que la dieta vegetariana en los niños tiene diversos beneficios a largo plazo, como son un bajo índice corporal en la vida adulta y baja mortalidad por enfermedad isquémica cardiovascular, ligado al alto consumo de vegetales, granos enteros, legumbres y frutas; y que otros estudios muestran que la dieta vegetariana no tiene un impacto negativo sobre el crecimiento y desarrollo de los niños en comparación con los niños que consumen carnes, se debe tener un cuidado particular al respecto. La dieta vegetariana es factible, siempre y cuando se lleve a cabo bajo estricta supervisión por un nutriólogo/nutricionista especialista y experto en el tema7,33. Las dietas veganas pueden ser implementadas bajo estricta supervisión médica y nutricional por profesionales de la salud capacitados en el tema y con experiencia, para asegurar que el niño reciba los suplementos adecuados de vitamina B12, vitamina D, hierro, cinc, folato, proteínas, calcio, es decir para asegurar que la dieta tenga los nutrientes y energía que necesita el niño7.

Recientemente, ha habido un aumento en la demanda por parte de los padres para la implementación del enfoque o «Baby-Led Weaning», o mejor dicho, «Baby-Led complementary feeding», que en español significa: alimentación complementaria dirigida por el bebé, que promueve que el niño se alimente por sí solo desde los 6 meses de edad, en vez de ser ayudado por los padres a través del uso de una cuchara34–36. Se postulaba que con este método se conseguía que el niño tuviera una autorregulación en su ingesta de alimentos y por ende, de energía y que potencialmente previniera el riesgo de sobrealimentación y el consecuente sobrepeso u obesidad. Sin embargo, el único ensayo clínico controlado que existe sobre la introducción de sólidos dirigida por el bebé o Baby-Led Introduction to SolidS, no demostró reducción en el riesgo de sobrepeso u obesidad36.

Es importante hacer mención que una adecuada alimentación en los primeros meses de vida tiene implicaciones en el neurodesarrollo. Una deficiencia en el aporte de proteínas y de hierro en etapas tempranas de la vida puede producir alteraciones en el desarrollo cerebral, modificando la anatomía normal de las neuronas y sus procesos químicos, afectando la comunicación y con ello todo el sistema de neurotransmisores. El hierro es uno de los principales sustratos que contribuyen en el desarrollo cerebral, participando en múltiples procesos metabólicos, entre ellos la mielinización, la regulación y conducción de neurotransmisores como la dopamina, la serotonina y GABA. La alteración del trasporte de estos por déficit de hierro puede comprometer la respuesta afectiva, el funcionamiento cognitivo, la coordinación en el movimiento y la memoria de los niños37–40.

Desde el año de edad el niño puede estar ingiriendo los mismos alimentos que el resto de la familia23. Sin embargo, se debe de reconocer que el periodo de alimentación complementaria comprende hasta los 2 años de edad, es hasta esta edad que el niño debería integrarse completamente a la dieta familiar. En general no se recomienda ningún multivitamínico en la dieta de un niño si este está recibiendo una dieta adecuada. El uso de suplementos/complementos nutricionales está recomendado solamente en niños que lo necesitan, como por ejemplo niños que presentan riesgo de desnutrición moderado o alto. Usualmente se usan en situaciones donde la ingesta de nutrientes no es suficiente, cuando hay requerimientos energéticos aumentados o alteraciones metabólicas que dificulten la utilización correcta de los nutrientes41.

La muestra es muy heterogénea en cuanto al nivel de preparación por lo que no se pueden hacer generalizaciones a todos los profesionales de la salud. Dado el diseño del estudio, una limitante importante es que no hay un adecuado balance de representatividad de todos los países de la región, por lo que tampoco podemos hacer una generalización de que esto es igual en todos los países. Otra limitación es la deseabilidad social de los participantes por brindar las mejores respuestas y no ser percibidos como no tener los suficientes conocimientos, que podría disminuirse si se entrevistaran a representantes de las diferentes áreas de la salud.

Con base en los resultados obtenidos en este estudio, se puede observar que los conocimientos sobre nutrición en los primeros 1000-1500 días de vida de un individuo en un grupo de profesionales de salud de Latinoamérica aún son incompletos e insuficientes. Aún es patente que en un porcentaje importante de profesionales de la salud persiste un apego a las viejas prácticas de alimentación complementaria, a pesar de la generación de nueva evidencia. Los resultados obtenidos en esta encuesta nos permiten dar una idea de cómo están los conocimientos sobre nutrición infantil en los primeros 1500 días por parte de los profesionales de la salud. Se requiere seguir capacitando al profesional de la salud en estos temas. Los programas de educación médica continuada son una opción factible e incluso pueden ser integrados a todos los programas de las carreras de la salud. A su vez, es imprescindible tener un consenso de alimentación materno infantil para Latinoamérica basado en las necesidades y situaciones de salud propias de la región.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

LLM: ha recibido honorarios por conferencias por parte de Abbott®, Mead Johnson®, Nestlé y Nestlé Nutrition Institute®.

RVF: ha recibido honorarios por conferencias por parte de Abbott®, Nestlé® y Nestlé Nutrition Institute®.

ALMP: declara no tener ningún conflicto de intereses.

MCBM: ha recibido honorarios por conferencias por parte de Abbott®, Danone®.

EOO: ha recibido honorarios por conferencias por parte de Danone®

PGMB: declara no tener ningún conflicto de intereses.