Leímos con gran interés el reciente artículo de Mendoza Domínguez et al.1 titulado Experiencia en la vida real con el diagnóstico de malabsorción de ácidos biliares (MAAB) utilizando 7-alfa-C4 sérico y ácidos biliares en heces de 48 horas. Este trabajo aporta conocimiento crucial para alternativas diagnósticas de MAAB en México, en donde las pruebas 75SeHCAT aún no están disponibles.

Los autores demuestran que los niveles de 7αC4 se correlacionan moderadamente con los ácidos biliares fecales totales (ABT) y pueden identificar MAAB incluso cuando los niveles primarios (ABP) y ABT son normales. Esto es clínicamente significativo, ya que sugiere que el 7αC4 sérico es un biomarcador confiable y costo-efectivo. Sus datos indican una reducción de aproximadamente el 49% de los costos en comparación con la combinación de pruebas séricas y de heces.

Sin embargo, quisiéramos destacar 3 consideraciones clave para su traslación a la clínica y para futuras investigaciones.

Primero, aunque el 7αC4 sérico ofrece ventajas económicas y logísticas sobre la recolección de heces de 48 horas, su utilidad actual permanece limitada por la necesidad de enviar muestras fuera del país para su análisis, lo que representa retrasos y mayores costos sistémicos. Como señalan los autores, el establecimiento de instalaciones locales de espectrometría de masas en tándem para la cuantificación de 7αC4 aceleraría el diagnóstico y permitiría el acceso generalizado para pacientes del sector público. Efectivamente, Camilleri et al.2 destacaron previamente que el uso extendido clínico del 7αC4 sérico requiere de protocolos estandarizados y disponibilidad de ensayos de alto rendimiento, los cuales aún son limitados en sitios de ingreso bajo y medio.

Segundo, la baja prevalencia de MAAB en pacientes con diarrea funcional o SII-D en su cohorte contrasta con los datos de metaanálisis, que indican una prevalencia de ∼30% en SII-D3 y hasta del 63.5% después de colecistectomía4. Esta discrepancia podría reflejar un subdiagnóstico debido a la limitada conciencia clínica o a un sesgo de referencia hacia pacientes con causas estructurales de diarrea. Los lineamientos recientes recomiendan la consideración de MAAB en todos los casos de diarrea crónica no explicada, dada su capacidad de respuesta a los secuestradores de ácidos biliares5.

Tercero, mientras que la colestiramina es aún la primera opción de tratamiento en México, presenta problemas de tolerabilidad y mala palatabilidad, lo cual a menudo ocasiona baja adherencia al tratamiento. Terapias emergentes, como el colesevelam, que han demostrado tener un mejor perfil de tolerabilidad gastrointestinal, deberían ser evaluadas en poblaciones mexicanas.

Además, mientras que Mendoza Domínguez et al.1 encontraron que los niveles séricos de 7αC4 estaban elevados en pacientes con MAAB, a pesar de presentar niveles normales de AB fecales, su combinación con pruebas de una sola muestra de ácidos biliares en heces podría ofrecer un abordaje diagnóstico pragmático que permita evitar las dificultades logísticas de la recolección de heces de 48 horas y aún mantener precisión diagnóstica.

En resumen, este oportuno estudio de Mendoza Domínguez et al.1 avanza nuestro entendimiento del diagnóstico de MAAB en México, y destaca la necesidad de integrar las pruebas de 7αC4 sérico en la práctica clínica de rutina, con el apoyo de laboratorios locales y la capacitación de practicantes clínicos. En futuras investigaciones se deberán establecer valores de referencia nacionales para el 7αC4 sérico, validar algoritmos de diagnóstico combinados de heces y suero y evaluar nuevos secuestradores para optimizar los desenlaces del tratamiento.