La encuesta incluyó 111 preguntas, 23 relacionadas con el diagnóstico, y 88 sobre tratamiento. (Material suplementario 1) Se utilizó el programa informático Excel® para realizar cálculos, organizar datos y elaborar cuadros y gráficos. Cuando se necesitó establecer significación estadística se calculó el valor de p para la prueba exacta de Fisher utilizando una tabla de 2 × 2. Con respecto al diagnóstico, se preguntó sobre los criterios diagnósticos utilizados, es decir Manning, Roma I, Roma II, Roma III y Roma IV, o si el diagnóstico se basaba en la experiencia personal. Se interrogó también, en qué pacientes según el subtipo del SII indican pruebas de laboratorio clínico como hemograma, hormonas tiroideas, serología de EC, sangre oculta en heces, y/o calprotectina fecal. También se preguntó, sobre la indicación de colonoscopía, tomografía axial computada (TAC) abdominopélvica, manometría anorrectal, y/o pruebas de aliento para diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), malabsorción de glucosa, o malabsorción de fructosa. Con relación al tratamiento del SII, se consultó sobre la frecuencia con que recomiendan tratamientos dietéticos incluyendo dieta baja en oligo, di, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP), baja en gluten, o lácteos; medicamentos antiespasmódicos, neuromoduladores, probióticos, rifaximina, antidiarreicos, laxantes; psicoterapia; y terapias alternativas. Se realizó un análisis observacional descriptivo de exploración de datos de variables cualitativas.

La figura 1 muestra los 14 países de los expertos en TIIC que participaron en la encuesta; más de la mitad de ellos eran de México, seguidos por el 11.3% de Argentina y el 7.2% de Chile. En cuanto a la práctica de los encuestados, el 82.5% pertenecía a la práctica privada y el 17.5% a la práctica pública.

Figura 1.

Frecuencia por países de gastroenterólogos de Latinoamérica expertos en trastornos de interacción intestino-cerebro (TIIC) que participaron en la encuesta.

(0.15MB).

El hecho de que la mayor parte de los encuestados coincidieron, con el uso de criterios diagnósticos, en especial Roma IV, es un aspecto importante. Si bien el uso de criterios basados en síntomas para el diagnóstico de SII empezó con los de Manning, publicados en 19789, a partir de entonces se han ido modificando con Roma I las posteriores iteraciones, con la intención de lograr mayor precisión y con base en las evidencias de la literatura. Los más recientes son los criterios de Roma IV publicados en 2016, no solo utilizados para diagnosticar el SII, sino también para los demás TIIC1,10. Es de anotar, sin embargo, que debido a que estos criterios se crearon para estandarizar a los pacientes incluidos en un ensayo clínico o en estudios epidemiológicos, han sido criticados por su poca utilidad en la clínica. Por lo anterior, recientemente se ha recomendado el uso de criterios clínicos que mantienen el marco de referencia de los criterios de Roma IV en general, pero se ha flexibilizado la duración y frecuencia de los síntomas sobre todo si el médico se siente seguro con las estudios realizados previamente en el paciente11. Sin embargo, es interesante como en Latinoamérica, los expertos sí utilizan los criterios diagnósticos, en especial los más recientes de Roma IV como marco de referencia para diagnosticar el SII. Es de anotar, que actualmente se encuentra en proceso la iteración de Roma V que será publicada en 2026 y con base en esos criterios11, también se recomendarán criterios clínicos para la práctica diaria.

Con base en lo anterior, hay que recalcar que si bien los criterios de Roma IV no requieren del uso de pruebas diagnósticas de laboratorio o gabinete para el SII específicamente, debido a la similitud clínica del SII con otras entidades como la EC o la enfermedad inflamatoria intestinal, se requiere descartar que los síntomas se traten de estas entidades o que haya coexistencia del SII con estas condiciones1,12. Algunos exámenes complementarios como hemograma, pruebas de función tiroidea y serología de EC son adecuados en la evaluación inicial y el diagnóstico diferencial de pacientes que cumplen con criterios de SII12,13. De hecho, estas pruebas deben ser ajustadas de acuerdo con la epidemiología local de dichos diagnósticos diferenciales como se observó en la presente encuesta. Es así como en Argentina y Chile los expertos ordenan con alta frecuencia serología para EC y/o calprotectina fecal, en comparación con la baja frecuencia para ambos estudios en México (país con el mayor número de expertos participantes en el presente estudio), por la baja prevalencia de EC y enfermedad inflamatoria intestinal en este último país14,15.

La colonoscopía también es un instrumento de diagnóstico utilizado por la mayoría de los encuestados, es el método de elección para la prevención y el diagnóstico del cáncer de colon. Si bien la presente encuesta utilizó como punto de corte los 50 años de acuerdo con las guías anteriores, las guías actuales recomiendan colonoscopía para tamizaje de cáncer colorrectal a partir de los 45 años en sujetos sin antecedentes familiares de adenomas, o cáncer colorrectal, lo cual debemos asegurarnos que se esté considerando en nuestra región16,17. Además, este procedimiento debe indicarse en todos los pacientes con el SII que presenten signos de alarma o cambios en el hábito intestinal del SII, independientemente de la edad y del subtipo de SII. También la colonoscopía con toma de biopsias, se requiere en los pacientes con el SII-D que no responden a tratamiento para descartar la presencia de colitis microscópica, aunque no existan lesiones mucosas evidentes en la colonoscopía, en especial en los pacientes mayores de 50 años18–20.

Un aspecto para resaltar en la presente investigación es el porcentaje tan alto de los encuestados que ordena la TAC abdominopélvica en los pacientes con criterios de SII. La TAC es una herramienta útil en el diagnóstico de enfermedades vasculares, pancreáticas o hepatobiliares, entre otras enfermedades orgánicas de abdomen y pelvis21; sin embargo, su utilización en tubo digestivo está más dirigida a la evaluación del intestino delgado en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, y su uso en pacientes con el SII suele ser de poca utilidad22,23. Por lo antes expuesto, no existe evidencia de calidad que justifique el uso rutinario de la TAC abdominopélvica en los pacientes que cumplen con criterios de SII en los que no hay signos sugerentes de enfermedad orgánica23. Quizá lo anterior se deba a la forma como se formuló la pregunta en nuestra encuesta, y tal vez no quedó claro para los participantes si se trataba del uso de la TAC cuando se sospechara malignidad intraabdominal como explicación de los síntomas del paciente. Sin embargo, este dato representa una oportunidad de educación a los médicos y sería interesante conocer lo que ocurre a nivel de internistas y médicos generales.

Otro estudio diagnóstico considerado por la mayor parte del grupo de trabajo es la manometría anorrectal en el SII-E, una prueba útil para la categorización de los pacientes con síntomas sugerentes de trastorno de la evacuación, ya que permite realizar el diagnóstico de propulsión evacuatoria inadecuada y/o disinergia defecatoria24,25. La realización de manometría anorrectal en los pacientes con el SII-E que presentan disminución de frecuencia evacuatoria, podría ser una alternativa útil cuando no hay buena respuesta al tratamiento médico26. Es de anotar que la manometría anorrectal también es de utilidad en incontinencia fecal que se ve exacerbada ante la presencia de diarrea como la presentada en el SII-D. Sin embargo, nuestra encuesta tuvo la limitante de solo investigarla en el SII-E. El hallazgo de que la manometría anorrectal fue ordenada con mayor frecuencia entre los expertos que trabajan en práctica pública en contraste con aquellos en privada, puede estar en relación con la alta inversión que significa tener esta tecnología y que por lo tanto es más probable su disponibilidad en un centro hospitalario de asistencia pública. Este es otro aspecto que debemos investigar con mayor profundidad en el futuro.

En cuanto al SIBO, y a la malabsorción de lactosa y fructosa, son condiciones frecuentemente asociadas con el SII27–31. Si bien el patrón de oro para el diagnóstico de SIBO es el aspirado de fluido duodenal para el recuento de unidades formadoras de colonias de bacterias, su difícil reproductibilidad impide su uso rutinario por lo que con frecuencia se hace un diagnóstico presuntivo en función de síntomas o a través de la realización de pruebas de aire espirado27,28. El estudio de pacientes a través del aliento también se utiliza ante la sospecha de malabsorción de azúcar; sin embargo, la falta de acuerdo en cuanto a la protocolización de estos estudios, la variabilidad en la interpretación de sus resultados y su disponibilidad en los distintos países, parece influir en la frecuencia con la que son solicitados27–31. En nuestro estudio se observó que Argentina y Chile son los países en donde más se solicitan pruebas de aliento, y si bien guías como las de la AGA no recomiendan su uso rutinario en el diagnóstico de SII, esta conducta parece ser derivada de una escuela local en dichos países que le da mucha importancia a este potencial aspecto fisiopatológico del SII32,33. En cambio, el Consenso Mexicano sobre el SII indicó que no existen evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario de pruebas de aliento para SIBO7, lo cual concuerda con la menor frecuencia con la cual los gastroenterólogos expertos de México, ordenan dichas pruebas, solo el 54% de ellos (datos no mostrados). Sin embargo, el 80% de los expertos que las utilizan, las ordenan algunas veces. Esto es similar en otros países como Brasil, Colombia, Honduras y Paraguay, en donde nunca las utilizan, mientras que, en Bolivia, Guatemala, Nicaragua, Perú y Uruguay, las ordenan algunas veces (datos no mostrados).

Con respecto a las alternativas de tratamiento, la dieta fue una opción frecuentemente indicada por los expertos de Latinoamérica. Si bien inicialmente se consideraba un recurso bastante empírico, las evidencias tienen mayor peso a partir de la aparición de la dieta baja en FODMAP que, a pesar de su eficacia significativa en la mejoría de los síntomas, parece ser altamente restrictiva por lo cual debe ser guiada por un nutriólogo experto, y su superioridad no es clara al ser comparada con otras dietas34. La utilización de dietas basadas en la tolerancia individual de los pacientes parece una opción efectiva y menos difícil de cumplir que la dieta baja en FODMAP. Se debe intentar la reintroducción gradual de los alimentos previamente restringidos, una vez que los síntomas hayan mejorado35.

Como era de esperarse para nuestra región, los antiespasmódicos fueron el tratamiento más utilizado por los expertos y los hallazgos coinciden con las recomendaciones del posicionamiento del 2024 de la AMG, sobre el tratamiento del SII8. Estos fármacos son frecuentemente indicados para tratar el dolor abdominal en el SII debido a su eficacia y perfil de seguridad, los cuales los convierten en una alternativa terapéutica muy atractiva36. Si bien el antiespasmódico más utilizado en la encuesta fue la trimebutina (sola y combinada con dimeticona), de acuerdo con publicaciones disponibles en la actualidad, el bromuro de pinaverio parece ser el más efectivo en el control del dolor abdominal, y la asociación con dimeticona puede ser útil en el control de la distensión; sin embargo, faltan evidencias de mayor peso para recomendarlo de manera categórica antes que los demás antiespasmódicos37,38. La limitante se basa en la disponibilidad local de los diversos antiespasmódicos. De hecho, la razón por la cual guías internacionales como las del ACG no los recomiendan es precisamente por la falta de ensayos clínicos de alta calidad de este grupo de agentes, en especial de los antiespasmódicos disponibles en EE. UU.3.

El uso frecuente de neuromoduladores centrales por los expertos en la región es un hallazgo importante de reconocer a pesar de la connotación adversa que estos medicamentos tienen en especial para los pacientes, y el hecho de que no son reembolsados por los seguros para el uso en el SII y otros TIIC. Esto contrasta con otras regiones del mundo ya que estos agentes sí son reembolsados por los seguros, pero no son utilizados tan frecuentemente. Los neuromoduladores constituyen una alternativa de segunda línea para el manejo de síntomas del SII independientemente de la presencia de comorbilidad psiquiátrica39. La evidencia más sólida la tienen los tricíclicos, que son altamente efectivos en el control del dolor abdominal y deben usarse con precaución en los pacientes con estreñimiento y mayores de edad39,40. Estos incluso en muchos casos pueden ser utilizados de primera línea. Los IRSN, particularmente duloxetina, también son una opción altamente efectiva para el control del dolor, aunque con menor calidad de evidencia39,41, y los ISRS no parecen ser efectivos en el control de dolor abdominal y solo han mostrado eficacia en el control de síntomas de depresión y ansiedad39,40. Con respecto al uso de benzodiacepinas y neuromoduladores periféricos como los ligandos delta, la evidencia sobre su uso en el SII es muy limitada42, al menos la Fundación de Roma los recomienda como parte de la terapia de aumentación si no se logra control con los tricíclicos, ISRS, IRSN y con tetracíclicos43. Siguiendo lo anterior, la mitad de nuestros expertos los recomiendan.

En cuanto a los probióticos, parece haber un uso excesivo de estos agentes para el SII, ya que en realidad las evidencias no son fuertes sobre estos agentes. Si bien los metaanálisis y las revisiones sistemáticas han concluido sobre su superioridad al placebo en el SII, no discriminan entre las especies y cepas utilizadas en los ensayos incluidos, lo cual dificulta su indicación44. En aquellos metaanálisis conducidos diferenciando las especies, los probióticos multiespecie que combinan bifidobacterias y lactobacilos parecen mostrar ventajas en el tratamiento de dolor abdominal, mejoría global de síntomas y distensión, sin embargo, la evidencia no es concluyente como para preferirlos categóricamente por encima de otras formulaciones45. Este es otro aspecto que representa una oportunidad de educación en la región latinoamericana, ya que es importante que los médicos encargados del manejo de los pacientes con el SII, conozcan las diferencias entre cada probiótico, entendiendo que no todas las especies producen los mismos resultados46.

La rifaximina es un antibiótico no absorbible que, por su acción antinflamatoria, y sus beneficios promoviendo la eubiosis intestinal, se indica como tratamiento para distintas manifestaciones del SII46,47. En esta encuesta se presenta como una alternativa utilizada principalmente en los pacientes con diarrea y distensión abdominal. Por su costo en nuestra región, y su corto tiempo requerido de tratamiento, es una alternativa que se puede probar empíricamente en los pacientes con el SII sin estreñimiento, y en aquellos con distensión abdominal. Por otra parte, la rifaximina es el tratamiento de elección para el SIBO, condición frecuentemente asociada con el SII, por lo que debe considerarse como tratamiento de elección en los pacientes con el SII con test de aire espirado positivo para SIBO28,48. Lo anterior no indica que el tratamiento con rifaximina en el SII-D, el SII-M o con distensión abdominal, debe estar supeditado a la presencia de una prueba de aliento positiva para SIBO. De hecho, esta prueba no está disponible en la mayoría de los países de nuestra región, y cuando se dispone de ella, puede resultar más costosa que el tratamiento de prueba con rifaximina. Por lo tanto, se puede utilizar rifaximina empíricamente en el SII cuando haya la sospecha de SIBO49,50.

Los encuestados también mostraron afinidad al uso de distintas alternativas para el manejo específico de diarrea y estreñimiento. De entre estas opciones, la colestiramina ha mostrado eficacia en el manejo de la diarrea por malabsorción de ácidos biliares, condición presente hasta en el 30% de los casos de SII-D51. Sin embargo, la colestiramina es un tratamiento poco tolerado por los pacientes, y si bien hoy por hoy hay pruebas no invasivas como la 7-alfa-C4 para tamizar sobre la presencia de malabsorción de ácidos biliares, aún es costosa y poco disponible en la mayoría de los países de Latinoamérica, por lo cual la colestiramina empírica es una alternativa52.

Con respecto a los tratamientos modernos para el SII-E como los secretagogos, la linaclotida cuenta con evidencias de buena calidad que demuestra su eficacia en el control del dolor y la frecuencia evacuatoria en los pacientes con el SII-E53,54, sin embargo, solo se comercializa en algunos países de Latinoamérica. Lo mismo ocurre con lubiprostona, y solo es utilizada cuando está disponible. La prucaloprida ha sido evaluada con resultados favorables en el tratamiento del estreñimiento por tránsito lento55, si bien no hay estudios en los pacientes con el SII-E, podría considerarse una alternativa para aumentar la frecuencia evacuatoria en estos pacientes. De hecho, en el reciente posicionamiento sobre el tratamiento farmacológicos del SII de la AMG, se recomendó el uso de prucaloprida como coadyuvante en el manejo del estreñimiento asociado con el SII8.

Finalmente, la psicoterapia y las terapias alternativas son consideradas por un porcentaje alto de los expertos encuestados; estas opciones han ganado terreno en el tratamiento del SII y otros TIIC, en gran parte debido al incremento de publicaciones que invitan a usarlas como recurso en los pacientes que no responden al tratamiento convencional56. Sin embargo, no necesariamente hay expertos en estas terapias en los pacientes con TIIC, lo cual puede limitar su uso. De hecho, las evidencias sugieren que las terapias administradas por un profesional muestran resultados significativamente superiores a las autoadministradas por los pacientes, esto refuerza el concepto de la importancia de mantener una buena relación médico/paciente en este tipo de trastornos57.

El presente estudio tiene ciertas limitantes, por ejemplo, no se investigó sobre el uso de medicamentos como el ondansetrón para el SII-D, o no se especificó sobre las características de determinados síntomas, por ejemplo, si al hablar de distensión abdominal se refería a objetiva, subjetiva o ambas. Además, hubiera sido interesante conocer la edad y el género de los expertos para evaluar si existían diferencias en el diagnóstico o tratamiento del SII, de acuerdo con el grupo etario de los gastroenterólogos que participaron. Así mismo, una limitante es la poca participación de expertos de la mayoría de los países de Latinoamérica, lo que hubiera permitido hacer comparaciones más específicas en el diagnóstico y tratamiento del SII, pero ello también refleja que en muchos de estos países no existen expertos en TIIC. Otra limitante es que no se interrogó sobre la forma de indicar la dieta baja en FODMAP que parece ser altamente utilizada en la región, es decir restricción total de FODMAP por 6 semanas y luego reintroducir progresivamente cada alimento para detectar aquellos a los cuales cada paciente es intolerante; además, de que se requiere de un nutriólogo experto en la materia para guiar la dieta en los pacientes34,35. A juicio de los autores, es probable que esta dieta no se esté indicando de la manera correcta y ello es algo que debemos investigar y una oportunidad de educación. A pesar de todo lo anterior, los resultados de esta encuesta nos permiten tener una visión general de la forma en que gastroenterólogos de Latinoamérica expertos en TIIC, diagnostican y tratan el SII.