La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) caracterizada por la inflamación transmural, segmentaria y discontinua que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta la región anal. Debido al compromiso transmural, pueden surgir complicaciones, como fistulas, abscesos y/o estenosis1. Se estima que alrededor del 50% de los pacientes con EC desarrollarán un fenotipo estenótico y aproximadamente el 75% requerirán cirugía en algún momento durante el curso de la enfermedad2.

La estenosis colónica afecta aproximadamente al 10% de los pacientes con EC3, pudiendo presentarse con síntomas obstructivos o ser asintomática. Es importante considerar el riesgo de desarrollo de una neoplasia como posible causa de estenosis en pacientes con EII4, ya que estas no siempre pueden descartarse mediante biopsias durante la endoscopia. En este contexto, la cirugía sigue siendo el estándar de oro tanto para el tratamiento como para el diagnóstico definitivo.

A continuación presentamos el caso de una paciente con EC de colon, con fenotipo estenosante, que fue sometida a resección quirúrgica, con estudio histopatológico compatible con endometriosis en el área de la estenosis.

Mujer de 44 años, con antecedente de EC de colon diagnosticada en 2013, caracterizada por múltiples hospitalizaciones, dependencia de corticoides e inmunorrefractariedad a tiopurínicos. En 2022 inicia terapia biológica con infliximab debido a enfermedad perianal, con posterior falla inmunológica a esta terapia, cambiando a adalimumab. A pesar de la mejoría sintomática, persiste con biomarcadores elevados (calprotectina fecal), con estudio endoscópico que evidencia EC activa en rectosigmoides con una estenosis infranqueable en colon sigmoides (fig. 1A,B). La enteroRM de abdomen-pelvis muestra un engrosamiento inflamatorio de las paredes del colon descendente en su tercio distal, sigmoides y recto, con pequeñas adenopatías perirrectales y presacras (fig. 1C). Se opta por tratamiento quirúrgico, que confirma la estenosis y la actividad inflamatoria de la mucosa vecina (fig. 1D). El estudio histopatológico revela actividad de la EC con infiltrado inflamatorio transmural (fig. 2A,B), focos de endometriosis en la estenosis (fig. 2C,D) con la tinción inmunohistoquímica PAX 8 positiva (fig. 2E,F) y la presencia de receptores de estrógenos (fig. 2G). La paciente evoluciona satisfactoriamente, reiniciando la terapia biológica 4 semanas después de la cirugía.

Figura 1.

A-B) Estudio endoscópico realizado previo a la cirugía. Se observa mucosa eritematosa y friable con múltiples úlceras, junto con una estenosis no franqueable en el colon sigmoides. C)La enteroRMN mostró un área de estenosis en el mismo lugar (flecha blanca). D)Pieza quirúrgica posterior a la resección: se observó un área de estenosis con compromiso de la mucosa y extensión transmural.

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Figura 2.

Anatomía patológica del caso clínico. A,B (HE 100×): se observa infiltrado inflamatorio linfocitario transmural en la mucosa intestinal. C,D (HE 200×): zona de estenosis; se identifican glándulas y estroma de tipo endometrial. E,F)corresponde a las tinciones de inmunohistoquímica para PAX 8 y receptores de estrógenos. G)corresponde a la tinción para CD20.

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La endometriosis es una condición caracterizada por la presencia de tejido endometrial y estroma dependiente de estrógeno localizado fuera de la cavidad uterina5, con una prevalencia del 7-10% en mujeres, y se presenta principalmente por dolor abdominal5. En el 5-12% de los casos puede estar presente a nivel intestinal, siendo más frecuente a nivel rectosigmoideo en el 75% de los casos6. Desde el punto de vista endoscópico, se puede manifestar como pólipos pediculados de tamaños variables, mucosa edematosa con superficie erosiva, pudiendo provocar estenosis intestinal en casos severos. La presencia de síntomas, como dolor abdominal, alteración del hábito intestinal y sangrado rectal, hace que el diagnostico de esta patología sea un desafío en pacientes con EII y estenosis colónica, especialmente dada la asociación con un mayor riesgo de neoplasia.

Un estudio de cohorte que incluyó 492,000 pacientes reveló que la frecuencia de EII en pacientes con endometriosis es casi el doble en comparación con la población general, principalmente en mujeres jóvenes, con una proporción de 2 al 3%7. Una revisión que incluyó 23 artículos confirmó una asociación positiva entre ambas patologías8. Esta posible asociación podría explicarse en parte por un mecanismo de desregulación autoinmune que involucra la elevación de citoquinas proinflamatorias, la disminución de la apoptosis celular y anomalías en los macrófagos, procesos que estarían presentes en ambas condiciones8. Además, también debe considerarse el uso de anticonceptivos orales y antiinflamatorios no esteroidales en el manejo de la endometriosis debido a la posibilidad de desencadenar un brote de actividad de la EII9. En nuestro caso no se registraron antecedentes de uso de antiinflamatorios no esteroidales ni anticonceptivos orales.

Como hemos mencionado, la distinción preoperatoria entre ambas patologías puede ser difícil por la superposición clínica, radiológica y características patológicas entre ellas, lo que puede generar un diagnóstico erróneo o tardío, con un promedio de 7 años para establecer un diagnóstico preciso. Además, no se ha podido determinar la secuencia en el desarrollo de ambas patologías, por lo que una asociación de causa y efecto aún debe ser dilucidada9. Esta situación ocurrió en nuestra paciente, donde el diagnóstico de endometriosis no se pudo realizar hasta obtener las biopsias de la pieza quirúrgica.

Finalmente, los pacientes con EII y endometriosis tiene más probabilidades de presentar un fenotipo fibroestenosante7,9. Esta evolución más grave se puede explicar por la inflamación crónica y la presencia de síntomas atípicos y cíclicos, como fue el caso de nuestra paciente.

Aunque la estenosis en pacientes con EII suele atribuirse principalmente a la progresión de la enfermedad o al desarrollo de un cáncer como complicación, es importante considerar otras posibles etiologías, como la presencia de endometriosis en el sitio de la estenosis.