El dolor torácico no cardiaco (DTNC) se define como episodios de dolor retroesternal no quemante y recurrente, no relacionado con enfermedad cardiaca, y frecuentemente originado en el tracto gastrointestinal. Es un trastorno común que afecta a aproximadamente un tercio de la población en general en algún momento de su vida, su prevalencia es igual en ambos sexos y puede aparecer en cualquier momento de la niñez a la adultez1,2.

El DTNC tiene varias causas de presunto origen esofágico conocidas; una de estas, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), es la más frecuente, produciendo más del 60% de los casos. Otras son trastornos motores del esófago e hipersensibilidad visceral, los cuales incluyen los trastornos psiquiátricos. De acuerdo con los criterios de Roma III, el dolor torácico (DT) se considera como funcional (DT funcional [DTF]) cuando la ERGE y los trastornos motores han sido descartados como causas3–9.

A pesar de que la historia natural de la enfermedad aún no se conoce bien, se ha reportado que los pacientes con DTNC tienen un buen pronóstico, con tasas de mortalidad a 10 años por debajo del 1%. Sin embargo, la morbilidad es alta, como resultado de las limitaciones en las actividades diarias y el ausentismo en el trabajo, los cuales tienen un impacto negativo en la calidad de vida8,10–13. Se ha calculado que en EE. UU. un gran número de recursos en el sector salud son destinados al estudio y tratamiento del DTNC14.

Los estudios que han analizado el DTNC y la calidad de vida en el pasado reportan que, en general, la calidad de vida es pobre con el mayor impacto en las escalas que se relacionan con la función física (rendimiento físico), la percepción de salud y la salud mental14. Sin embargo, la relación entre la etiología y el deterioro en la calidad de vida aún no ha sido estudiada.

El objetivo del presente estudio fue evaluar las características clínicas y la calidad de vida relacionada con la salud de pacientes con DTNC de presumible origen esofágico.

Todos los pacientes diagnosticados con DTNC de presumible origen esofágico que llegaban al Servicio de Gastroenterología y Endoscopia del «Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI» entre junio de 2007 y junio de 2009 fueron invitados a participar en el estudio. Se incluyeron 4 grupos: 1) pacientes con DTNC asociado con ERGE: a) diagnosticado por una monitorización anormal de pH esofágico de 24h (tiempo total con pH<4 en 24h>4.2% y/o índice Johnson-DeMeester>14.72)15, más datos de endoscopia que indicaran la presencia de ERGE (erosión del esófago distal o complicaciones crónicas como metaplasia de Barrett), y b) pacientes con una monitorización anormal de pH de 24h en ausencia de lesiones visibles de la mucosa del esófago por endoscopia (pacientes con enfermedad por reflujo no erosivo); 2) pacientes con DTF definido por los criterios de Roma III cuando fueran normales la endoscopia del tubo digestivo superior, la manometría esofágica y la monitorización ambulatoria de pH de 24h9; 3) pacientes diagnosticados con acalasia clásica sin tratamiento previo (acalasia clásica definida mediante la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior [EEI] y aperistalsis del esófago)16,17; y 4) un grupo control que incluía a 51 sujetos sanos con una edad media de 35 (±13.5), 31 mujeres y 20 hombres. Todos los controles contaban con una historia clínica completa y ninguno de los voluntarios tenían una historia de síntomas esofágicos, cirugía del tubo digestivo, ni ingesta de algún medicamento que afectara su función gastrointestinal. Fueron reclutados en el mismo periodo de tiempo y completaron el cuestionario de calidad de vida SF-36.

A todos los pacientes se les realizó una historia clínica completa y contestaron el cuestionario de calidad de vida SF-36.

El DTNC fue definido por la presencia de al menos 2 episodios de DT retroesternal no quemante por semana, dentro de los últimos 3 meses9, una vez que se hubiera descartado la enfermedad coronaria aguda como causa del DT por electrocardiograma, prueba de esfuerzo con protocolo de Bruce, prueba de esfuerzo con talio y coronariografía referido por el cardiólogo.

Los criterios de exclusión fueron: tratamiento con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores de los receptores H2, antagonistas de los canales de calcio, betabloqueadores y/o nitritos 7 días antes del estudio; una historia de cirugía esofágica previa; una historia de enfermedad neurológica o psiquiátrica seria bajo tratamiento actual; acalasia vigorosa, y el rechazo a participar en el estudio. Todos los pacientes que accedieron a participar en el estudio dieron su consentimiento por escrito. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, en la Ciudad de México y fue llevado a cabo de acuerdo con las normas de investigación en salud de la Secretaría de Salud.

Protocolo de estudio

Todos los pacientes fueron evaluados por un gastroenterólogo quien los entrevistó y determinó la frecuencia y tiempo de progresión de cada uno de los síntomas (DT, disfagia, pirosis, regurgitación, odinofagia, tos nocturna, disfonía, y pérdida de peso).

Se empleó la siguiente escala:

Frecuencia: 0) Ausente; 1) Presente≤una vez al mes; 2) Presente≤una vez a la semana, 3) Presente≤3 veces a la semana; 4) Presente>3 veces a la semana o todos los días; y 5) Presente en cada alimento.

La pérdida de peso se determinó en kilogramos y fue determinada desde el periodo de la aparición de los síntomas hasta el momento del diagnóstico. El tiempo de la progresión de la enfermedad fue reportada en meses para cada síntoma presente.

Los pacientes fueron protocolizados como se muestra en la figura 1:

Figura 1.

Pruebas para diagnosticar a pacientes con dolor torácico no cardiaco. DTF: dolor torácico funcional; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.

(0.22MB).

Los resultados fueron expresados en frecuencias, medianas (intervalos), y promedios (±DE). Las variables dicotómicas se compararon mediante la chi-cuadrada o por la prueba exacta de Fisher. Las puntuaciones de calidad de vida fueron comparadas mediante pruebas no paramétricas (Kruskal-Wallis y U de Mann Whitney). El coeficiente de correlación de Spearman fue utilizado para evaluar la correlación entre las variables cuantitativas. Un valor de p<0.05 fue considerado significativo. El análisis se llevó a cabo con el paquete estadístico para Windows del SPSS (versión 17.0; SPSS, Chicago, IL, EE. UU.).

Cuarenta y ocho pacientes con DTNC de presumible origen esofágico fueron evaluados y 33 de ellos, 20 mujeres y 13 hombres con una edad media de 46.1 (±11.6) años de edad, se incluyeron en el estudio. Se excluyeron 15 pacientes; 7 se encontraban bajo tratamiento con inhibidores de bomba de protones y 8 no aceptaron participar en el estudio.

Las causas del DTNC fueron ERGE en el 48% (n=16) de los pacientes, acalasia clásica en el 34% (n=11) y DTF en el 18% (n=6). La frecuencia de eventos de DT y su duración se encuentran en la tabla 1.

Los síntomas asociados que más frecuentemente fueron referidos en cada uno de los 3 grupos fueron regurgitación, disfagia y pirosis. La pirosis fue el síntoma predominante en pacientes con ERGE y DTF, mientras que la disfagia y la regurgitación fueron los predominantes en pacientes con acalasia. La pérdida de peso se encontró en el 30.3% de los pacientes, con un claro predominio en el grupo con acalasia, reportándose en el 72% de los casos con una media de 9kg (±2.4)(tabla 2).

En el grupo de sujetos con ERGE, la endoscopia reveló varios grados de esofagitis en 4 de los 16 pacientes (A=2; B=1 y D=1), un paciente tuvo metaplasia intestinal confirmado por histopatología, y 11 pacientes fueron diagnosticados con ERNE. El 25% de los pacientes habían tenido peristaltismo fallido y el 12% hipomotilidad esofágica del esófago distal leve, mientras que la peristalsis fue normal en el 63% de los casos. Durante la monitorización de pH de 24h, el 19% de los pacientes reportaron DT. Los hallazgos manométricos y de las pHmetrías se muestran en la tabla 3.

Calidad de vida

Los pacientes con DTNC de presumible origen esofágico mostraron un deterioro en la calidad de vida, afectando todos los incisos del cuestionario SF-36, en comparación con el grupo control de sujetos sin síntomas esofágicos (p=0.01). Los incisos más afectados fueron la percepción de GH y las limitaciones por problemas emocionales. La subescala con mayor cambio fue la de salud mental, como se muestra en la tabla 4.

Tabla 4.

Resultados de la encuesta de salud SF-36 en pacientes con DTNC (n=33) y grupo control (n=51)

SF-36	DTNCn=33	Sujetos sanosn=51	p*
PF, media(±DE)	77.8 (20.4)	91 (18)	0.003
RP, media(±DE)	63.3 (43.2)	84.7 (25.4)	0.01
BP, media(±DE)	59.9 (24.6)	83.5 (15.6)	0.001
GH, media(±DE)	50.4 (19.7)	67.9 (15.5)	0.001
VT, media(±DE)	55.6 (21.4)	73 (12)	0.001
SF, media(±DE)	72.3 (25.4)	86.3 (16)	0.002
RE, media(±DE)	42.9 (31.4)	65.4 (26.6)	0.001
MH, media(±DE)	61.6 (21.4)	75 (15)	0.002
MCS, media(±DE)	42.6 (11.5)	53.6 (4.6)	0.001
PCS, media(±DE)	45 (8.6)	58.3 (7.3)	0.05

BP: dolor corporal; DTNC: dolor torácico no cardiaco; GH: salud general; MCS: resumen de componente mentales; MH: salud mental; PCS: resumen de componente físicos; PF: funcionamiento físico; RE: rol limitado debido a problemas emocionales; RP: rol limitado debido a problemas físicos de salud; SF: funcionamiento social; VT: vitalidad.

*

Se utilizó la U deMann-Whitney para evaluar las diferencias entre los grupos.

Con respecto a la evaluación de la calidad de vida en relación con la etiología del DTNC, observamos diferencias en el rol limitado debido a problemas físicos de salud, dolor corporal y funcionamiento social, aunque no fueron estadísticamente significativas (fig. 2). Cuando evaluamos las subescalas, hallamos que los pacientes con ERGE y DTF fueron más afectados en la subescala de salud física que en el grupo de acalasia, aunque, de nuevo, sin significación estadística (p=0.08).

Figura 2.

Resultados de la encuesta de salud SF-36 en pacientes con DTNC.

Se muestran los puntajes promedio para cada uno de los 8 incisos y 2 subescalas del cuestionario de SF-36 en los pacientes con DTNC secundario a acalasia, ERGE, y DTF. Los valores altos reflejan la percepción de buena salud. La diferencia en las medias entre los grupos fue evaluada por la prueba de Kruskal-Wallis. BP: dolor corporal; DTF: dolor torácico funcional; DTNC: dolor torácico no cardiaco; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; GH: salud general; MCS: resumen de componente mental; MH: salud mental; PCS: resumen de componente físico; PF: funcionamiento físico; RE: rol limitado debido a problemas emocionales; RP: rol limitado debido a problemas físicos de salud; SF: funcionamiento social; VT: vitalidad.

Puntuación del SF-36, Acalasia ERGE DTF

(0.18MB).

No encontramos correlación entre la calidad de vida y la frecuencia y duración de los eventos de DT.

Los hallazgos de nuestro estudio muestran que los pacientes con DTNC de presumible origen esofágico sin tratamiento previo presentaban un deterioro en su calidad de vida, independientemente de la etiología del DT (ERGE, acalasia y DTF), y con algunas diferencias clínicas que podrían apuntar la causa de DT.

El DTNC es un trastorno complejo y como consecuencia ha sido definido de varias formas. Una revisión reciente proporciona 2 definiciones utilizadas comúnmente26; la primera es «DT que no es anginoso y no se debe a enfermedad coronaria isquémica» mientras que la segunda establece «DT recurrente o incomodidad que debe ser diagnosticada únicamente después de la exclusión de causas no esofágicas como enfermedades del corazón, musculoesqueléticas, y de la pleura entre otros trastornos». Estas definiciones claramente son diferentes, y aún no existe ninguna definición que parezca clasificar adecuadamente la ERGE. Fass y Achem recientemente definieron el DTNC como episodios recurrentes de DT que no pueden distinguirse del dolor cardiaco isquémico después de haber descartado razonablemente una causa cardiaca27. En nuestro estudio definimos el DTNC como episodios de dolor retroesternal no quemante que no tienen relación con enfermedad cardiaca.

La epidemiología mundial del DTNC es relativamente limitada. Recientemente se reportó que el DT es el segundo evento más comúnmente evaluado en los servicios de urgencias; sin embargo, únicamente el 25% de los sujetos que sienten DT buscan ayuda hospitalaria. La prevalencia promedio anual, evaluada en 6 poblaciones distintas, fue del 25%. El DTNC se encuentra en proporciones similares en ambos sexos aunque las mujeres tienden a buscar ayuda médica con más frecuencia27. Entre la población mexicana, la prevalencia y distribución por sexo se desconoce. En nuestro estudio encontramos un predominio de mujeres hasta del 61%, y cuando se analizó por subgrupos, encontramos que claramente predominaban (83%) en el grupo de DTF. Se ha descrito previamente que las mujeres con trastornos funcionales digestivos buscan atención médica con mayor frecuencia28, lo cual puede explicar la alta prevalencia de mujeres con DTF.

Identificar la causa del DTNC aún sigue siendo un problema dentro de la práctica clínica, y como se conoce poco sobre su fisiopatología, sus mecanismos son numerosos y se sobreponen. Las causas principales del DTNC son trastornos esofágicos y psiquiátricos, así como alteraciones musculoesqueléticas29. La causa más frecuente del DTNC de presumible origen esofágico es la ERGE, la cual se encuentra presente en aproximadamente el 60% de los casos30. En contraste, solo una minoría de los pacientes con DT muestra un trastorno motor esofágico31. Por lo tanto, el uso empírico de una prueba terapéutica con inhibidores de la secreción ácida se ha apuntado como una maniobra de diagnóstico y tratamiento inicial en pacientes con DTNC27. En nuestra población, el 48% de los sujetos padecían de ERGE determinada por endoscopia y/o pHmetría esofágica de 24h. Los síntomas típicos de reflujo, pirosis, y regurgitación se encontraron en más del 75% de los pacientes, con un claro predominio de pirosis en el 81%. La incidencia de anormalidades en la mucosa esofágica consistente con ERGE fue del 25% y solo había un caso de metaplasia intestinal. En las diversas poblaciones estudiadas, la esofagitis asociada al DTNC fue reportada en el 10-70% de los casos32. Durante la monitorización de pH ambulatorio de 24h, únicamente el 19% de los pacientes reportaron DT, menos del 21-44% previamente descritos33.

La relación entre el DTNC y la dismotilidad esofágica continúa siendo un tema muy controvertido. Varios estudios han mostrado que aproximadamente el 30% de los pacientes con DTNC tienen alteraciones en la manometría esofágica. Sin embargo, la información en cuanto a las alteraciones en la motilidad esofágica en pacientes con DTNC no asociado con ERGE sigue siendo escasa. Dekel et al. identificaron hipotonía del EEI, presente en el 61%, como el trastorno motor más frecuente en esta población, seguido por hipertonía del EEI, trastornos motores no específicos, y esófago en cascanueces34. En contraste, Katz et al. reportaron que el trastorno motor más frecuente era el esófago en cascanueces, seguido por trastornos motores inespecíficos, espasmo esofágico difuso, hipotonía del EEI y acalasia35. En nuestro análisis, el único trastorno motor que se evaluó fue la acalasia clásica, debido a la baja frecuencia de los otros trastornos primarios motores del esófago en nuestra población de estudio. En los pacientes con acalasia clásica, notamos que los síntomas más frecuentemente observados fueron la regurgitación y la disfagia en el 100% de los sujetos junto con una pérdida significativa de peso en hasta el 72%; ambos hallazgos fueron significativamente diferentes entre las poblaciones de estudio.

En la revisión más reciente de los criterios de Roma para los Trastornos Funcionales Gastrointestinales, se modificó la definición de DTF de presumible origen esofágico9. En nuestro estudio, los pacientes con DTNC sin relación con ERGE ni trastornos motores del esófago fueron clasificados como DTF de acuerdo con los criterios de Roma III17,36 los cuales presentaron varios síntomas asociados con DT.

A pesar de que la causa más común del DTNC se reporta como esofágica, se recomienda descartar trastornos psiquiátricos durante la evaluación inicial. Más de un estudio ha reportado que los pacientes con DTNC secundario a ERGE y DTF padecen de trastornos asociados con la ansiedad y la depresión, los cuales generalmente se sobreponen. En un estudio previo, encontramos que el 51% de los pacientes con DTNC padecían de algún trastorno psicopatológico. Entre estos, la depresión fue el más prevalente con el 33%; más del 50% de estos casos requirieron manejo y seguimiento por un psiquiatra. Los trastornos de ansiedad, incluyendo ataques de pánico y ansiedad en general, se encontraban presentes en el 6.5% de los casos37.

Se acepta que el DTNC tiene un impacto sobre la calidad de vida de los sujetos que lo padecen; sin embargo, los estudios para evaluar la calidad de vida en este grupo de pacientes continúan siendo limitados. La escasa información con la que se cuenta en la actualidad indica que el efecto es universal y no difiere entre los que llegan a los servicios de urgencias y aquellos que viven con DTNC en la comunidad. Se ha reportado que la severidad del DT es importante y que la calidad de vida se deteriora cuando su gravedad aumenta3.

Wong et al. compararon la calidad de vida entre sujetos sanos y aquellos con DTNC y encontraron que los pacientes con DTNC se veían afectados en todos los incisos del SF-36, en comparación con los sujetos sanos, especialmente con relación al funcionamiento físico, el rol limitado debido a problemas físicos de salud y la percepción de GH38. En nuestro estudio encontramos un impacto negativo en la calidad de vida en todas las áreas del SF-36 cuando eran comparadas con las de los sujetos sanos (aquellos sin síntomas esofágicos), y las áreas más afectadas fueron percepción de GH y limitaciones debido a problemas emocionales. Sin embargo, no encontramos correlación entre calidad de vida y la intensidad del dolor, como habíamos descrito previamente3.

La calidad de vida también se ha evaluado en pacientes con DTNC y DT de origen cardiaco y las diferencias han sido reportadas. Sin embargo, no encontramos informes en la literatura donde se comparara la calidad de vida en relación con la etiología del DTNC. Nosotros evaluamos y comparamos la calidad de vida de acuerdo a la etiología en pacientes con DTNC de presumible origen esofágico y encontramos que aquellos con ERGE, acalasia y DT tenían un deterioro significativo en su calidad de vida, y que varios de los incisos del SF-36 se veían afectados de forma similar. Esto sugiere que podría no existir una diferencia en la percepción de la enfermedad a un nivel emocional ni físico; sin embargo, nuestros resultados podrían confirmarse con estudios en un grupo mayor de sujetos.

Las limitaciones del estudio incluyen las siguientes: 1) El número de sujetos evaluados por grupo fue pequeño, limitando así nuestras conclusiones, 2) Se utilizó una escala de calidad de vida muy general y no fue posible administrar un cuestionario específico para la etiología de DTNC; 3) Únicamente incluimos a pacientes con acalasia clásica, excluyendo otros trastornos motores primarios del esófago, tales como acalasia vigorosa, donde el DT tiene características clínicas y patofisiológicas que difieren de otros trastornos motores primarios del esófago; y 4) No se llevó a cabo ningún ensayo terapéutico con inhibidores de bomba de protones.

Los hallazgos de este estudio apuntan a que los pacientes con DTNC en nuestra población tienen una calidad de vida pobre a pesar de la etiología, frecuencia y síntomas que se asocian con DT; los incisos más afectados fueron la percepción de salud en general y limitaciones debido a problemas emocionales. El diagnóstico oportuno y el tratamiento multidisciplinario podrían mejorar la calidad de vida del paciente.

No se recibió financiamiento externo para la realización de este estudio.

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.