Los 5-aminosalicilatos, principalmente la mesalazina, es la primera opción de tratamiento para la colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI) con actividad de leve a moderada. Con la nueva formulación de mesalazina multimatrix (MMX) se observan altas tasas de inducción y mantenimiento de la remisión clínica, principalmente en pacientes con enfermedad distal. Nuestro objetivo es describir la experiencia de la vida real en pacientes con CUCI y mesalazina MMX en dos hospitales de tercer nivel.
Material y métodosEs un estudio de cohorte retrospectivo donde participaron un total de 142 pacientes con diagnóstico confirmado de CUCI los cuales se analizaron en tres grupos de estudio: 1) Mesalazina MMX vía oral en monoterapia para inducción a la remisión. 2) Mesalazina MMX vía oral en monoterapia para mantenimiento de la remisión y grupo. 3) Inducción a la remisión con mesalazina MMX vía oral y terapia tópica.
ResultadosEn el grupo 1 se presentó una frecuencia de inducción a la remisión clínica del 80.3% con 74.2% de remisión bioquímica. En el grupo 2 se mantuvo la remisión clínica y bioquímica en el 100%. En el grupo 3 la frecuencia de inducción a la remisión clínica fue del 88.6% y 85.7% de remisión bioquímica, con un 87.3% de suspensión de terapia tópica al final del seguimiento. No se documentó ningún efecto adverso.
ConclusionesSe presentaron altos porcentajes de remisión clínica y bioquímica en ambos grupos de estudio, con suspensión de terapia tópica en la mayoría de los pacientes en un corto tiempo de seguimiento.
The 5-aminosalicylates, especially mesalazine, are the first option in the treatment of mild-to-moderate ulcerative colitis (UC). High rates of remission induction and maintenance have been observed with the new multimatrix (MMX) mesalazine formulation, mainly in patients with distal disease. Our aim was to describe the real-world experience with MMX mesalazine in patients with UC at two tertiary care centers.
Materials and methodsA retrospective cohort study was conducted that included 142 patients with confirmed UC diagnosis, analyzed in three study groups: 1) oral MMX mesalazine as monotherapy for remission induction, 2) oral MMX mesalazine as monotherapy for remission maintenance, and 3) oral MMX mesalazine plus topical therapy for remission induction.
ResultsThe frequency of clinical remission induction in group 1 was 80.3%, with biochemical remission of 74.2%. Group 2 had 100% clinical and biochemical remission maintenance. The frequency of clinical remission induction in group 3 was 88.6%, biochemical remission was 85.7%, and topical therapy was suspended in 87.3% at the end of follow-up. No adverse events were documented.
ConclusionsThere were high percentages of clinical and biochemical remission in the two corresponding study groups and topical therapy was suspended in the majority of patients in a short follow-up period.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una entidad inmuno-mediada, crónica que actualmente no tiene cura y su tratamiento es de por vida. El principal objetivo del tratamiento es controlar los síntomas intestinales y extraintestinales para una mejor calidad de vida del paciente. La colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI) se encuentra limitada al recto y colon1. Es la forma más frecuente de EII en nuestro país, con una incidencia de 0.16 (IC 95%: 0.14–0.18) por 100,000 personas y con una prevalencia de 1.45 casos por cada 100,000 personas para el año 2015. En este estudio la pancolitis fue la extensión más frecuente en el 62.2% seguida de la proctosigmoiditis en el 24.8% y colitis izquierda en el 13%2. El tratamiento de CUCI se basa principalmente en los 5-aminosalicilatos (5-ASA) como primera opción para la inducción y mantenimiento de la remisión clínica y bioquímica, es el medicamento mayormente prescrito para CUCI3. Además, se recomienda el uso de supositorios de mesalazina en pacientes con proctitis y enemas de mesalazina para aquellos que tienen proctosigmoiditis y colitis izquierda para la inducción a la remisión clínica4. Con el avance en los últimos años en el descubrimiento de la patogenia de la EII se han desarrollado nuevas opciones de tratamiento. Los comprimidos de mesalazina multimatrix (MMX) son una nueva formulación de mesalazina que se caracteriza por ser de liberación prolongada con una matriz polimérica a lo largo del colon. La diferencia del resto de las presentaciones de mesalazina es que contiene una doble matriz: una matriz lipofílica dentro de un matriz hidrofílica, por lo que no sufre ninguna alteración en el estómago. Los comprimidos comienzan a disolverse solo en el tracto final del íleon5, lo que favorece que una mayor cantidad de tratamiento alcance las zonas de mayor inflamación en el colon y recto. Con la ventaja de su administración una vez al día la cual es suficiente para lograr remisión clínica y endoscópica sin necesidad de administrar el medicamento en múltiples dosis a lo largo del día como en otras formulaciones6 por lo que mejora la adherencia al tratamiento en pacientes con CUCI con actividad de leve a moderada7. Cuenta con un buen perfil de seguridad con mínimos efectos adversos8 y con adecuada tolerancia, además no interfiere con el metabolismo de otros medicamentos frecuentemente utilizados en EII9. Los pacientes que han sido tratados con mesalazina MMX cuentan con mejoras sustanciales en su calidad de vida10. El objetivo del presente estudio es describir la experiencia de la vida real en pacientes con CUCI bajo tratamiento con mesalazina MMX en dos hospitales de tercer nivel.
Material y métodosEs un estudio de cohorte retrospectivo realizado en la Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán y del Servicio de Gastroenterología y Obesidad del Hospital Médica Sur en Ciudad de México, durante el período de mayo 2019 a julio 2020. Se incluyeron un total de 142 pacientes, mayores de 18 años, con diagnóstico confirmado de CUCI por medio de histopatología quienes estuvieron de acuerdo en participar en el estudio y firmaron un aviso de privacidad para la protección de sus datos personales. Se incluyeron a todos los pacientes de ambos hospitales quienes tenían CUCI y se encontraban en remisión o actividad clínica, que durante algún momento se encontraron bajo tratamiento con otras presentaciones de 5-ASA (sulfasalazina o mesalazina) por vía oral o rectal (enemas y/o supositorios) con adecuada tolerancia y sin evidencia documentada de efectos adversos. Se analizaron a los pacientes que exclusivamente estaban tomando mesalazina MMX a diversas dosis de acuerdo con el estado de actividad clínica y bioquímica de la enfermedad. La dosis para inducción establecida es de 3.6 a 4.8 g al día por vía oral para actividad leve y moderada respectivamente. La dosis de mantenimiento de la remisión fue de 2.4 g al día vía oral. Se formaron tres grupos: 1) Inducción a la remisión clínica con monoterapia con mesalazina MMX vía oral como única terapia y con terapia concomitante (esteroides e inmunomoduladores) pero sin terapia tópica con mesalazina. 2) Mantenimiento de la remisión clínica con monoterapia de mesalazina MMX vía oral como única terapia y terapia concomitante (inmunomoduladores) pero sin terapia tópica y grupo. 3) Inducción a la remisión clínica a base de terapia combinada con mesalazina MMX por vía oral y tópica (supositorios y/o enemas de mesalazina) con o sin otro tipo de terapia concomitante.
En todos los casos los pacientes incluidos contaban con estudios de laboratorio que incluyeron niveles de calprotectina fecal al inicio y durante el tratamiento con mesalazina MMX.
Se recolectaron las siguientes variables por medio de entrevista directa y revisión de expedientes clínicos: sexo, edad actual, edad al diagnóstico, años de evolución, extensión de la enfermedad de acuerdo con la clasificación de Montreal11, curso clínico, manifestaciones extraintestinales, tratamiento previo concomitante y efectos adversos.
Definiciones operacionales:
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Actividad clínica: De acuerdo con el índice de Truelove y Witts12 se consideró actividad leve de 7-10 puntos, moderada 11-14 puntos y grave > 14 puntos.
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Remisión clínica: Definida como una puntuación de 6 en la escala de actividad de Truelove y Witts12 y/o ausencia de sangrado en las evacuaciones y frecuencia del hábito intestinal normal4.
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Actividad bioquímica: Aquellos pacientes con valor de calprotectina fecal > 250 μg/g13,14.
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Remisión bioquímica: Aquellos pacientes con valor de calprotectina fecal < 250 μg/g13,14.
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Suspensión de terapia tópica: Ausencia del uso de terapia con enemas o supositorios de mesalazina.
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Evento adverso: Cualquier lesión ocasionada por el uso de un fármaco15.
Para la descripción de las variables cuantitativas se utilizaron medias y desviaciones estarán y para las variables cualitativas frecuencias y porcentajes. Para la comparación entre grupos las variables numéricas fueron analizadas con la prueba t de Student y las variables categóricas con la prueba de X2. Se utilizó el programa SPSS v24. Se tomó como significativo un valor de p < 0.05.
Consideraciones éticasEn el presente estudio solo se usan datos de pacientes y firmaron un aviso de privacidad para el manejo de sus datos personales, por lo que se obtuvo consentimiento informado firmado de todos los participantes. De la misma manera, debido a que toman un medicamento ya aprobado para el tratamiento de la enfermedad se considera de bajo riesgo y fue aprobado por el comité de investigación y ética local. Además, cumple con la normativa vigente de investigación, y la confidencialidad de los datos de identificación y personales, así como el anonimato de los participantes (voluntarios) está garantizado y no recibieron remuneración económica tanto los pacientes como los médicos. El presente artículo no contiene información personal para la identificación de los participantes.
ResultadosVariables clínicas y demográficasLas variables clínicas y demográficas se resumen en la tabla 1, donde se observan que las características de ambos grupos para la inducción son homogéneas. Grupo 1) Monoterapia con mesalazina MMX con 66 pacientes para inducción a la remisión clínica, grupo. 2) Monoterapia con mesalazina MMX con 13 pacientes para el mantenimiento de la remisión clínica y grupo. 3) Inducción a la remisión clínica con mesalazina MMX + terapia tópica con 63 pacientes para inducción. Con predominio del sexo femenino del 54.5% en el grupo 1, 69.2% en el grupo 2 y 54.0% en el grupo 3. Colitis extensa como extensión más frecuente con el 86.4, 76.9 y 52.4%, respectivamente. Con un tiempo promedio de seguimiento de 4 meses para todos los grupos. El 100% de los pacientes se encontraban en tratamiento previo a base de 5-ASA principalmente mesalazina en el 95.5, 100% y en el 95.2%, respectivamente y en el resto del grupo 1 y 3 bajo tratamiento con sulfasalazina.
Características demográficas y clínicas en los tres grupos de estudio
| Inducción a la remisión con monoterapia de mesalazina MMX n = 66 (%) | Mantenimiento de la remisión con monoterapia de mesalazina MMX n = 13 (%) | Inducción a la remisión con mesalazina MMX + terapia tópican = 63 (%) | |
|---|---|---|---|
| Sexo Mujer | 36 (54.5) | 9 (69.2) | 34 (54.0) |
| Hombre | 30 (45.5) | 4 (30.8) | 29 (46.0) |
| Edad actual (años) media ± DE | 43.9 ± 14.2 | 46.5 ± 8.2 | 47.1 ± 14.95 |
| Edad al diagnóstico (años) media ± DE | 38.7 ± 14.1 | 39.6 ± 15.3 | 44.2 ± 15.24 |
| Años de evolución mediana (rango) | 4.2 (1-36) | 4.1 (1-20) | 4 (1-29) |
| Extensión de CUCI | |||
| Proctitis E1 | 3 (4.5) | 0 | 9 (14.3) |
| Colitis izquierda E2 | 6(9.1) | 3 (23.1) | 21 (33.3) |
| Colitis extensa E3 | 57 (86.4) | 10 (76.9) | 33 (52.4) |
| Curso clínico | |||
| Inicialmente activo ydespués inactivoDos o menosrecaídas por añoMás de dos recaídaspor año | 40 (60.6)22 (33.3)4 (6.1) | 8 (61.5)5 (38.5)0 (0) | 22 (34.9)32 (50.8)9 (14.3) |
| Manifestaciones extraintestinales | 19 (28.8) | 1 (7.7) | 8 (12.7) |
| Artralgias | 11 (16.7) | 0 | 6 (9.5) |
| Espondilitis anquilosante | 2 (3.0) | 1 (7.7) | 3 (4.8) |
| Colangitis esclerosante primaria | 3 (4.5) | 0 | 2 (3.2) |
| Tratamiento médico previo | |||
| Mesalazina | 63 (95.5) | 13 (100) | 60 (95.2) |
| Sulfasalazina | 3 (4.5) | 0 | 3 (4.8) |
| Esteroides | 17 (25.8) | 0 | 18 (28.6) |
| Azatioprina | 25 (37.9) | 4 (30.8) | 27 (42.9) |
| Tiempo de seguimiento en meses media ± DE | 4.4 ± .65 | 4.2 ± .72 | 4.39 ± .87 |
En el grupo 1 se indujo remisión clínica en el 80.3% (53/66), en el grupo 2 se mantuvo la remisión clínica en el 100% (13/13). Mientras que en el grupo 3 de logró inducción a la remisión clínica en el 88.8% (56/63) ilustrado en la figura 1. La tasa global de los tres grupos de estudio fue del 85.9%.
El grado de actividad clínica fue evaluada a los 0 y 4 meses de tratamiento en ambos grupos donde observamos que la remisión clínica ascendió hasta un 86.6% comparada con el 18.3% del inicio del tratamiento. Para el grado de actividad leve y moderada se pudo observar una disminución de la frecuencia, menor al 10% para el grupo 1 y 3 al final del análisis. Ninguno de los pacientes se encontraba con actividad clínica grave como se observa en la tabla 2.
Actividad clínica de los pacientes con Mesalazina MMX en monoterapia y terapia combinada
| Grupo 1) monoterapia con mesalazina MMX n = 66 | ||
|---|---|---|
| Actividad clínica | 0 meses n (%) | 4 meses n (%) |
| Remisión | 13 (19.7) | 53 (80.3) |
| Actividad leve | 43 (65.2) | 9 (13.6) |
| Actividad moderada | 10 (15.2) | 4 (6.1) |
| Actividad grave | 0 | 0 |
| Grupo 3) mesalazina MMX + terapia tópica n = 63 | ||
| Remisión | 0 | 57 (90.5) |
| Actividad leve | 38 (60.3) | 3 (4.8) |
| Actividad moderada | 25 (39.7) | 3 (4.8) |
| Actividad grave | 0 | 0 |
La remisión bioquímica por medio de calprotectina fecal fue 74.2% para el grupo 1 de monoterapia con mesalazina MMX y del 85.7% para el grupo 3 de mesalazina MMX + terapia tópica al final del seguimiento promedio como se muestra en la tabla 3, ningún paciente del grupo 2 de mantenimiento de la remisión clínica presentó actividad bioquímica al final de periodo analizado. Se logró una disminución sustancial en el promedio basal y final de calprotectina fecal en los pacientes respondedores y no respondedores con diferencias significativas para ambos grupos (p < 0.000001) mostradas en la tabla 4.
Tasas de remisión clínica y bioquímica al final del seguimiento promedio (mes 4)
| Inducción a la remisión con monoterapia de mesalazina MMX n = 66 (%) | Inducción a la remisión con mesalazina MMX + terapia tópican = 63 (%) | |
|---|---|---|
| Remisión clínica | 53 (80.3) | 57 (90.5) |
| Remisión Bioquímica | 49 (74.2) | 54 (85.7) |
Remisión bioquímica con calprotectina fecal en pacientes con mesalazina MMX
| Mes 0 mediana (rango) | Mes 4 mediana (rango) | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Valor de calprotectina fecal en pacientes respondedores | 863.23 (10-6903) | 62.77 (11-229.80) | < 0.000001 |
| Valor de calprotectina fecal en pacientes no respondedores | 1995 (50-13047) | 697 (251-2264) | < 0.000001 |
De los 63 pacientes que se encontraba al inicio con terapia tópica, 55 de ellos, el 87.3% lograron suspender la terapia tópica ya que alcanzaron remisión clínica y solamente el 12.6% continuó con terapia tópica al final del periodo analizado (p < 0.00001, RM = 49.9, IC 95%: 7.14-349.3) como se muestra en la figura 2.
Eventos adversos
No se documentó la presencia de algún efecto adverso relacionado con la administración de mesalazina MMX y terapia tópica con 5-ASA o algún otro tratamiento concomitante con el que se encontraran durante el periodo analizado.
Discusión y conclusionesLa mesalazina es el pilar del tratamiento para pacientes con CUCI, en estudios previos se ha comparado la eficacia de otras presentaciones de mesalazina con la presentación más actual MMX. Los estudios previos muestran una inducción a la remisión del 68.0% y del 65.9%, con mesalazina MMX vs otra presentación de 5-ASA respectivamente16. En los últimos años la prescripción por los médicos gastroenterólogos ha aumentado considerablemente por sus beneficios sobre otras presentaciones de 5-ASA. Este es el primer estudio en Latinoamérica que reporta la experiencia de vida real del uso de mesalazina MMX en pacientes con CUCI en donde se demuestra que la administración de mesalazina MMX es eficaz y segura para la inducción a la remisión clínica y bioquímica en pacientes con CUCI con actividad de leve a moderada, así como en el mantenimiento de la remisión y la suspensión de la terapia tópica rectal a base de supositorios y/o enemas. La tasa de inducción clínica que se tuvo en los pacientes en este estudio fue similar a lo reportado anteriormente en los ensayos clínicos, donde se reportaron porcentajes de inducción de 35.1% a los ocho semanas7 y con hasta 93.2% de remisión a los 12 meses17, cifras superiores a lo reportado en un estudio de la vida real en España donde la remisión clínica fue del 55%18. Respecto al mantenimiento de la remisión clínica, a pesar del pequeño grupo de pacientes quienes ingresaron en este grupo los cuales se encontraban con otra presentación de mesalazina y que fueron cambiados a mesalazina MMX. En ellos se mantuvo la remisión clínica y bioquímica en todos los pacientes (13/13), en un grupo mayor de pacientes reportado en el ensayo clínico del mantenimiento hasta por 12 meses se mantuvo la remisión en 93.2%17.
Para los pacientes que tienen actividad distal se ha visto que la combinación de 5-ASA oral combinada con terapia tópica logra una mejoría clínica y endoscópica en un mayor porcentaje y en menor tiempo comparado únicamente con la vía oral19. Es importante resaltar el alto porcentaje de suspensión de terapia tópica por mejoría clínica el cual fue del 87.3%, ya que el usar alguna terapia a base de enemas y/o supositorios puede disminuir el apego al tratamiento, lo que podría ocasionar un tiempo prolongado de actividad clínica además de uso concomitante de otras terapias como esteroides. Los principales efectos adversos de los 5-ASA incluyendo la presentación MMX son los efectos gastrointestinales17 en hasta el 4.3%16, pero en nuestro estudio ningún efecto adverso fue documento, esto se puede deber a que el 100% de los pacientes incluidos se encontraban previamente con 5-ASA con adecuada tolerancia, por lo que el cambio de la matriz del medicamento no generó alguna reacción en estos pacientes. El problema de adherencia al tratamiento es importante en los pacientes con EII donde más de la mitad de los pacientes han reportado que no cumplen con su tratamiento de manera adecuada20, refieren que las principales causas de no adherencia son: los horarios de toma del medicamento que son inadecuados para sus actividades diarias, preocupación por los efectos adversos o por los altos costos del tratamiento21,22. En este estudio la adherencia al tratamiento fue del 100%, ya que ninguno de los pacientes decidió suspender el tratamiento por decisión propia o por algún efecto adverso durante el periodo analizado esto se puede atribuir a que otra ventaja de este tratamiento además de la remisión clínica, es la administración por vía oral una vez al día, con menor cantidad de tabletas independientemente de las dosis de inducción y remisión comparadas con otras presentaciones de 5-ASA.
Por lo que concluimos que el tratamiento con mesalazina MMX es una buena opción como tratamiento para CUCI en pacientes mexicanos principalmente en aquellos con colitis izquierda y distal que puedan llegar a requerir terapia tópica, disminuyendo el uso de ella en corto tiempo.
FinanciamientoEl medicamento fue donado a los pacientes del Instituto por el Laboratorio Alfasigma México S.A. de C.V.
Conflicto de interesesEl Dr. Jesús Kazuo Yamamoto Furusho es miembro del Advisory Board, líder de Opinión y ponente para Abbvie Laboratories de México, Abbvie Internacional, Takeda Internacional, Takeda México, Pfizer Internacional y regional, Janssen Cilag internacional y México. Es líder de opinión y ponente para Farmasa, Ferring y Farmasa Schwabe. Asesor de investigación para UCB México. Ha recibido recursos para estudios de investigación de los laboratorios Shire, Bristol Myers Squib, Pfizer Takeda y Celgene. La Dra. Norma Nathaly Parra-Holguín declara no tener conflicto de intereses.
