La patología biliar, especialmente la secundaria a procesos infecciosos, supone una de las principales causas de consulta en urgencias y sobre todo de ingreso hospitalario en relación con la colecistitis aguda, la pancreatitis, la coledocolitiasis o la colangitis, describiéndose hasta en un 20% de los casos1.

Las vías biliares son normalmente estériles gracias a diversos mecanismos anatómicos (esfínter de Oddi, unión hepatocitaria, células de Kupffer) y fisiológicos, como el flujo y la composición de la bilis, puesto que las sales biliares son bacteriostáticas y limitan la translocación de endotoxinas bacterianas2.

Aun así, puede detectarse bacteriobilia en casi el 4.2% de las personas sanas3. Ciertas circunstancias la favorecen, como la edad, la manipulación previa de la vía biliar o la litiasis. Los microorganismos acceden al árbol biliar por varios mecanismos: vía ascendente desde duodeno, a través del sistema venoso portal, vía linfática periductal o a través de la secreción hepática.

El objetivo de nuestro estudio fue describir los factores de riesgo de bacteriobilia, su relación con la gravedad del cuadro clínico, así como los microorganismos aislados para analizar si su presencia tiene impacto en la evolución de la enfermedad.

Estudio descriptivo prospectivo de los cultivos de bilis y características de los pacientes sometidos a colecistectomía desde mayo de 2013 hasta febrero de 2015, en nuestro servicio.

Los criterios de inclusión serán: pacientes de 18años o más, diagnosticados de colelitiasis sintomática (desde cólico biliar simple hasta colecistitis aguda), con indicación quirúrgica para colecistectomía tanto de forma programada como urgente, incluyendo la vía laparoscópica y la abierta.

Se excluirán a los pacientes diagnosticados de colangitis, las colecistectomías realizadas durante la intervención de Whipple por neoplasias pancreáticas o tumores de la vía biliar, las colecistectomías por pólipos vesiculares y las colecistostomías percutáneas.

Las muestras se tomarán intraoperatoriamente y se remitirán, en las 2h siguientes, al Servicio de Microbiología para cultivo bacteriológico. Se procesarán siguiendo los protocolos estandarizados del laboratorio, realizándose identificación bacteriana y estudio de sensibilidad mediante los sistemas automatizados Vitek 2 (bioMérieux®) y/o Phoenix (Becton Dickinson®).

Se analizarán variables epidemiológicas: sexo, edad, hospitalización previa, comorbilidad, toma de inhibidores de la bomba de protones (IBP); clínicas: diagnóstico, grado de severidad, realización o no de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), tipo de abordaje (abierto/laparoscopia), exploración quirúrgica de la vía biliar o colangiografía intraoperatoria, anatomía patológica de la vesícula biliar, complicaciones posquirúrgicas, días de estancia postoperatoria, fallecimientos; analíticas: cifra máxima de fosfatasa alcalina (FA), bilirrubina (Br), GGT, GOT, GPT, proteínaC reactiva (PCR) y leucocitos; y microbiológicas: toma de antibióticos (ATB) los 6meses previos, ATB al ingreso, ATB profiláctico y microorganismos aislados.

Las variables continuas se presentarán como mediana (rango intercuartil) y las cualitativas se presentarán con frecuencias (porcentajes). Las variables categóricas se compararán usando la prueba chi cuadrado. Las variables continuas se compararán usando la prueba U de Mann-Whitney. Para el estudio multivariante se empleará una regresión logística que incluirá a las variables significativas de los factores de riesgo preoperatorios. Para ello se estudiará la odds ratio, teniendo en cuenta que un odds ratio >1 y significativo indicará factor de riesgo independiente, mientras que, si no es significativo, solo marcará una tendencia.

Se analizaron las muestras de bilis de 196 pacientes: 83 mujeres (42.3%) y 113 hombres (57.7%), con una mediana de edad de 61años. La mayoría de pacientes del estudio fueron intervenidos de forma programada y por vía laparoscópica.

La mediana de estancia postoperatoria fue de 3días. Como complicaciones, destacar 2casos de fístulas biliares (1%) y colecciones abdominales en 6pacientes (3.1%). Cinco pacientes (2.6%) fallecieron.

La anatomía patológica de la vesícula biliar describió en el 80% de los casos signos de colecistitis aguda, tanto en cirugía programada como urgente; en ningún caso se encontró neoplasia vesicular. No se evidenció durante el estudio ninguna correlación significativa entre los resultados de la microbiología y de la anatomía patología.

Respecto al tratamiento ATB, 91 pacientes (46%) habían tomado algún tipo de tratamiento ATB durante los 6meses previos a la cirugía, ya fuera relacionada con patología biliar o no. Los 54 pacientes (27.6%) ingresados e intervenidos de urgencia por colecistitis aguda, llevaron terapia ATB como parte del tratamiento durante el ingreso y los 142 (72.4%) pacientes intervenidos de manera programada llevaron terapia ATB profiláctico (cefazolina 2g) 30min antes de la cirugía. La duración media del tratamiento ATB para las colecistitis fue de 6días. Los ATB más utilizados como tratamiento fueron: piperacilina/tazobactam (77.8%), amoxicilina/clavulánico (14.8%), ertapenem (3.7%) y ciprofloxacino más metronidazol (3.7%) en alérgicos a la penicilina.

En 92 casos (47%) los cultivos de bilis fueron positivos: 52 (56.5%) con un microorganismo, 23 (25%) con dos y 17 (18.5%) con tres o más. Se aislaron un total de 167 microorganismos. La mayoría eran bacilos gramnegativos (60.5%), en su mayor parte de la familia Enterobacteriaceae (91/54.5%), siendo Escherichia coli el microorganismo más frecuente (40/24%), seguido de Klebsiella spp. (21/12.5%).

En los pacientes con cultivo de bilis positivo se solicitó hemocultivo en 18 ocasiones (19.5%). En 6 se detectó crecimiento, pero solo dos de ellos se consideraron significativos (2.1%), con crecimiento del mismo microorganismo aislado en bilis.

En la tabla 1 se analizan las variables recogidas en función de si el cultivo de la bilis fue o no positivo, para ver si su relación es estadísticamente significativa. Según estos datos, destacan como factores relacionados con la bacteriobilia: la edad avanzada (entre 60 y 77años), la presencia de comorbilidad grave, los valores de bilirrubina, GOT, GPT, GGT, FA y PCR más elevados, la realización de CPRE previa, la toma previa de ATB (6meses antes), la toma previa de IBP (6meses antes), el tipo de abordaje quirúrgico abierto, el mayor tiempo operatorio y las estancias postoperatorias más prolongadas.

Posteriormente se realizó una regresión logística con las variables preoperatorias más relevantes (tabla 2). De este modo se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la edad avanzada, la presencia de comorbilidad y la realización de CPRE previa, siendo esta última la de más peso (odds ratio de 6.5). La toma de ATB previa y la indicación de cirugía urgente por colecistitis son casi significativos, mostrando una tendencia bastante marcada.

Las consecuencias que pueda tener el aislamiento de bacterias en bilis continúa siendo objeto de debate. Los estudios descritos en la literatura sobre los factores de riesgo para desarrollar bacteriobilia son heterogéneos, de ahí que los resultados publicados no siempre sean concordantes4. En algunas publicaciones la presencia de bacteriobilia se ha relacionado con el desarrollo de infecciones o procesos más graves. Así, por ejemplo, las publicaciones de Darcahi et al.5, y de Galili et al.6 describen una asociación entre bacteriobilia y el desarrollo de complicaciones infecciosas en los pacientes con colecistitis aguda. También se ha encontrado relación entre la bacteriobilia en el contexto ictericia obstructiva y el riesgo de una complicación infecciosa postoperatoria en el artículo de Namias et al.7. Algunos estudios también han encontrado que los pacientes con edad elevada presentan enfermedad más grave8.

Otros trabajos, en cambio, no encuentran relación entre la presencia de bacteriobilia y la presencia de complicaciones infecciosas posteriores9,10. Es especialmente reseñable en este sentido el trabajo de Park et al.11, donde se concluye que más de la mitad de los microorganismos aislados en los cultivos de vía biliar no pueden considerarse patógenos, especialmente cuando nos estamos refiriendo a grampositivos.

Los factores relacionados con el aumento de la presencia de bacteriobilia más descritos en la literatura son los siguientes:

• -

  La manipulación previa de la vía biliar (CPRE)12.

• -

  La litiasis biliar13,14.

• -

  La presencia de comorbilidades o elevado índice de ASA (American Society of Anesthesiologists).

• -

  Sexo masculino15.

• -

  La edad elevada (>60años) se ha asociado también con un mayor riesgo de bacteriobilia y de peor evolución posterior, en posible relación con una alteración en la respuesta inmunológica16,17.

• -

  Pacientes con obstrucción de vías biliares que presentan fiebre, una vesícula palpable a la exploración física, leucocitosis o FA sérica elevada o aquellos que han desarrollado la bacteriemia18.

En el presente trabajo, empleando técnicas estadísticas univariantes se demostró esta concordancia con algunos de estos factores. Uno de ellos fue la edad elevada (>60años), apreciando que los pacientes con cultivos biliares positivos presentaron una mediana de edad de 70años, mientras que los casos con cultivos negativos presentaron una mediana de edad de 50años. Respecto a las comorbilidades estudiadas, se evidenció una clara relación entre su presencia y los cultivos positivos. Por el contrario, el sexo de los pacientes en nuestro estudio no se demostró como un factor de riesgo de presentar bacteriobilia.

Respecto a la forma de presentación de la patología biliar, se apreció que en los casos en los que la bilirrubina, las transaminasas y la PCR estaban más elevadas, implicaban mayor presencia de cultivos positivos, reflejando su relación con los cuadros que presentaban obstrucción de la vía biliar. Sin embargo, no se encontró relación significativa con los antecedentes de episodios biliares agudos previos incluidos los de pancreatitis. De la misma forma que tampoco se apreció más bacteriobilia en los cultivos de los pacientes intervenidos de urgencias por colecistitis aguda que en los que se intervinieron de forma programada. Por el contrario, el abordaje quirúrgico abierto y los tiempos quirúrgicos más prolongados, que tal vez reflejaban los casos más complejos, sí estaban relacionados con la mayor presencia de bacteriobilia.

La manipulación previa de la vía biliar mediante CPRE demostró relación directa con la bacteriobilia. Sin embargo, la colangiografía y la exploración de la vía biliar intraoperatoria no reflejaron un mayor número de cultivos positivos.

En las complicaciones postoperatorias estudiadas (fiebre, fístula y colección abdominal) no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas para la presencia de bacteriobilia. No obstante, sí existieron diferencias clínicamente relevantes en cuanto a presencia de las colecciones intraabdominales postoperatorias, con 5veces más casos de bacteriobilia positiva. Del mismo modo, las estancias más prolongadas (de 2 a 6días) también se relacionaron con los cultivos biliares positivos, implicando probablemente que los casos más complejos son los que más días permanecen ingresados. El hecho de que las complicaciones no resultaran significativas, a pesar de reflejar también los casos más complejos, puede ser debido al escaso número de las mismas.

Ambos grupos presentaron cifras similares de mortalidad, con un total de 5 fallecimientos, todos ellos relacionados con casos de colecistitis graves intervenidas de urgencias.

Respecto a la toma de ATB e IBP en los 6meses previos de la cirugía, se apreció que en ambos casos sí se asociaba a un aumento de la bacteriobilia en los cultivos.

En el estudio multivariante se han identificado como factores de riesgo independientes de bacteriobilia la edad avanzada, la presencia de comorbilidad grave y la realización de CPRE previa. La manipulación previa de la vía biliar (CPRE) resultó el factor de riesgo independiente de más peso, con un riesgo 6veces mayor de padecer bacteriobilia, seguido de la comorbilidad grave con el doble de riesgo y la edad avanzada. La toma de ATB durante los 6meses previos a la cirugía y la indicación de cirugía urgente presentaron cifras casi significativas, lo cual se traduce en tendencia bastante marcada de presencia de bacteriobilia en estas situaciones.

Por lo mismo, y atendiendo a la aplicación práctica de estos datos, al revisar la literatura vemos que Herzog et al.19 recomiendan la recogida sistemática de cultivos de bilis en las cirugías biliares, con vistas a una mejor adecuación de la profilaxis antibiótica a las sensibilidades locales. Igualmente, se debe recordar la importancia de la recogida de cultivos del foco cuando existen datos de infección, dada la repercusión que puede tener en la posterior adecuación del tratamiento antibiótico que el paciente pueda requerir20,21.

Otros estudios, como el de Troyano et al.22, también recomiendan prestar atención a los resultados obtenidos en los cultivos, incluso aunque no encontraran asociación con el desarrollo de infecciones, especialmente en los pacientes de alto riesgo. Autores como Park et al.11, sin embargo, no recomiendan la obtención de cultivos de rutina, reservando esta práctica únicamente para los casos en los que existan datos o sospecha de infección.

Por otra parte, remarcar la importancia del tratamiento precoz en las infecciones de vía biliar, y al mismo tiempo la necesidad de adecuar el espectro del ATB administrado empíricamente23,24, teniendo en cuenta los resultados de los cultivos tan pronto como se obtengan, valorando en la medida de lo posible la secuenciación a vía oral, así como intentar minimizar la duración del tratamiento ATB25,26.

Como conclusión podemos decir que no se puede generalizar la recomendación de recogida de cultivos de bilis en todos los procedimientos de vías biliares, aunque esta práctica podría estar justificada en determinados pacientes de mayor riesgo, sobre todo en los que cumplen los factores de riesgo independiente demostrados para el aumento de bacteriobilia: edad avanzada, presencia de comorbilidad grave y realización de CPRE previa. Por lo tanto, se puede concluir que cada paciente debe ser analizado individualmente para valorar los beneficios de la obtención del cultivo biliar. En caso de infecciones importantes, esta práctica resulta imprescindible para adecuar en la medida de lo posible tanto el espectro como la duración del tratamiento antibiótico según los resultados del cultivo.

No existe ningún tipo de financiación para este estudio.

Todos los autores han participado en diseño del estudio, análisis e interpretación de los resultados, redacción del artículo, revisión crítica y aprobación de la versión final.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.