Posterior a su manipulación quirúrgica, cada parte del tracto gastrointestinal recupera su motilidad normal en tiempos diferentes, en promedio: el intestino delgado en primeras 12 h, el estómago en las primeras 24 a 48 h y el colon de 3 a 5 días. En el postoperatorio, algunos pacientes presentan una inhibición de la actividad coordinada del tracto gastrointestinal, lo cual contribuye al acúmulo de secreciones y gas que, a su vez, provocan náuseas, vómito, dolor, distención abdominal y estreñimiento. Tradicionalmente, esto se define como íleo posquirúrgico y representa la causa más común de egreso hospitalario tardío en los Estados Unidos1,2.

La motilidad del tracto gastrointestinal se encuentra controlada por 3 diferentes sistemas nervios: parasimpático, simpático e intrínseco. El sistema parasimpático incrementa la motilidad, mientras que la activación del sistema simpático la disminuye. A diferencia de segmentos más proximales, la configuración celular del colon condiciona menor coordinación de su motilidad, haciéndolo prácticamente independiente del resto del tracto gastrointestinal; su motilidad depende principalmente de la presencia de contenido y de su inervación extrínseca. El estrés quirúrgico condiciona un aumento sostenido del tono simpático1.

La liberación de mediadores inflamatorios contribuye también al desarrollo del íleo posquirúrgico. La manipulación intestinal condiciona aumento en la permeabilidad vascular, migración de células inflamatorias a la capa muscular, aumento en la producción de óxido nitroso, prostaglandinas, péptido intestinal vasoactivo, calcitonina y sustancia P. Otros mecanismos teóricos son: la liberación de sustancias endógenas por parte de las bacterias intestinales1, el dolor posquirúrgico, la sobrehidratación, la administración de anestesia general y el uso de analgésico opioides2,3.

El diagnóstico de íleo posquirúrgico prolongado es eminentemente clínico, ya que no existe un estudio de laboratorio o de imagen que lo confirme o excluya. La utilidad de los estudios radiológicos resulta evidente cuando se sospecha de obstrucción mecánica o de otra causa específica3. Los puntos de corte tradicionalmente utilizados en los estudios de investigación para la resolución del íleo posquirúrgico son subjetivos: retorno de la peristalsis, primera evacuación y la tolerancia a la vía oral2,3. Actualmente no existe una definición internacionalmente aceptada, por lo que su incidencia se estima entre el 3 y el 32% de los casos de cirugía abdominal mayor4,5.

Recientemente, Vather et al. (2013) publicaron un metaanálisis de 52 artículos de investigación que planteaban la definición de «íleo posquirúrgico esperado» contra el «íleo posquirúrgico prolongado»4:

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  Íleo posquirúrgico esperado: ausencia de flato/evacuación o de tolerancia a la vía oral antes del cuarto día postoperatorio.

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  Íleo posquirúrgico prolongado: 2 o más de los siguientes criterios posteriores al cuarto día postoperatorio:

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    Náuseas o vómito.

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    Intolerancia a la vía oral.

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    Ausencia de flato o evacuación.

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    Distención abdominal.

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    Confirmación radiológica.

El objetivo del presente estudio es investigar los factores de riesgo pre, intra y postoperatorios para el desarrollo de íleo posquirúrgico prolongado en pacientes sometidos a resección electiva de colon por cualquier causa. Se pretende dilucidar aquellos factores presentan mayor utilidad en su prevención.

Se realizó un estudio analítico, transversal, observacional y retrospectivo de todos los pacientes mayores a 16 años sometidos a resección electiva de colon por cualquier causa de marzo del 2011 a septiembre del 2014 en el Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad, un hospital privado de tercer nivel en el noreste de México. Todas las cirugías fueron practicadas por cirujanos generales o colorrectales afiliados al cuerpo médico del hospital.

Las variables de antecedentes incluyeron: género, edad, índice de masa corporal (IMC), cirugías abdominales previas, clasificación del riesgo quirúrgico según la American Society of Anesthesiologists (ASA), así como la presencia de comorbilidades: enfermedad cardiaca, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia.

Respecto al procedimiento quirúrgico, se documentaron días de estancia intrahospitalaria; valores preoperatorios de hemoglobina; la indicación del procedimiento (malignidad vs. enfermedad benigna); tipo de procedimiento; abordaje convencional vs. laparoscópico; tiempo quirúrgico estimado; tiempo anestésico estimado; pérdida sanguínea estimada; transfusiones intraoperatorias; uso intraoperatorio de opioides (expresados en miliequivalentes de morfina).

En cuanto a las variables posquirúrgicas, se documentaron tiempo de aparición del primer flato, tiempo de aparición de la primera evacuación, tiempo de aparición de la peristalsis y tiempo para la tolerancia de la vía oral. Respecto a las variables de manejo postoperatorio, se documentaron el uso de nutrición parenteral, el uso de procinéticos, el uso de analgésicos opioides o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), uso de profilaxis antitrombótica y necesidad de manejo en terapia intensiva.

Durante el periodo de estudio se encontró un total de 95 pacientes distribuidos de la siguiente manera: 2011, 20 (21%); 2012, 16 (18%); 2013, 32 (33%), y 2014, 24(26%). Se decidió calcular una muestra significativa con porcentaje de error del 5% y un nivel de confianza del 95%, dando como resultado 76 casos. Fue posible la obtención de información completa de 89 pacientes (93%) y se excluyó a 4 pacientes por complicación temprana o defunción. El análisis final incluye 85 pacientes, lo cual confiere un nivel de significación de la muestra cercana al 99%.

Para el registro de valores, cálculo de fórmulas, gráficas, conversiones e interpretación de resultados se utilizó Microsoft, Excel 2013. Para el análisis estadístico inferencial se utilizó el software MedCalc Statistical Software version 14.8.1.

La definición operativa de íleo posquirúrgico prolongado siguió las recomendaciones publicadas por Vather et al. (2013): ausencia de flato/evacuación o de tolerancia a la vía oral ≥ 4 días postoperatorios. Se dividió la muestra en 2 grupos (íleo/no íleo) y se realizaron pruebas de razón de momios (OR) para validar cada variable como factor de riesgo para íleo posquirúrgico prolongado. Los valores se expresan en razón de productos cruzados e intervalos de confianza del 95%. Se realizaron también pruebas de la chi al cuadrado (χ2) para significación estadística; en las variables en las que se obtuvieron valores menores de 5, se utilizó la prueba exacta de Fisher.

Algunas de las variables continuas fueron convertidas a discretas dicótomas para facilitar su análisis.

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  IMC: presencia o ausencia de obesidad, IMC ≥ 30.

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  Tiempo quirúrgico: duración o no mayor a 180 min.

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  Tiempo anestésico: duración o no mayor a 180 min.

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  Sangrado intraoperatorio: sangrado aproximado mayor o menor de 500ml.

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  Nivel preoperatorio de hemoglobina: presencia o no de anemia (H<13, M<12g/dl).

En el presente estudio se observó la administración intraoperatoria de únicamente 2 medicamentos narcóticos: fentanilo y sufentanilo. Siendo ambos derivados de la morfina, los valores fueron convertidos a equivalentes de morfina para facilitar su análisis. Los parámetros de conversión se presentan a continuación:

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  Fentanilo: factor de conversión 0.1.

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  Sufentanilo: factor de conversión 1.

En todos los casos de tomaron valores de p ≤ 0.05 como estadísticamente significativos.

En el presente estudio se presenta el análisis de 25 potenciales predictores de íleo posquirúrgico prolongado en pacientes sometidos a resección electiva de colon. Sin embargo, presenta como mayor limitante el número reducido de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Además, presenta únicamente la experiencia de un solo centro, en donde no existe un servicio estandarizado de cirugía de colon. A diferencia de otros estudios publicados, el presente trabajo presenta como ventaja el estudio de la incidencia de íleo posquirúrgico en distintas patologías.

En el análisis de 85 pacientes estudiados, se encontró una frecuencia del 22.3%, lo cual se encuentra ligeramente por encima de lo publicado por Chapuis et al.5 (14%), Millan et al.6 (15.3%) o Kronberg et al.7 (10.2%). Como se había mencionado anteriormente, no existe una definición estandarizada de íleo postquirúrgico prolongado entre los estudios analizados; esta suele definirse entre 3 y 6 días sin la presencia de flato o evacuación.

Uno de los propósitos principales de este protocolo fue investigar la correlación de variables publicadas como factores de riesgo en otros estudios. Dentro de estas variables se incluyen: sexo masculino, edad, necesidad de transfusión intraoperatoria, presencia de enfermedad pulmonar como comorbilidad, cirugía intraabdominal previa, uso de opioides intraoperatorios, pérdida sanguínea y duración del procedimiento por más de 3 h. En esta serie de pacientes, únicamente se encontró la presencia de obesidad (IMC ≥ 30) como discreto factor de riesgo independiente para íleo prolongado; OR 1.119 (0.015-1.230) y p = 0.048.

Varios estudios han demostrado los beneficios de la cirugía laparoscópica en cuanto a la disminución de la incidencia de íleo posquirúrgico en cirugía abdominal8. Los resultados en este estudio son comparables con los publicados por Kuruba et al.9, no pudiendo encontrar una relación estadísticamente significativa entre ambos abordajes. Sin embargo, tomando encuentra únicamente frecuencias, el íleo postquirúrgico prolongado se presentó más comúnmente en procedimientos abiertos.

Analizando las medidas «profilácticas» utilizadas en los pacientes de nuestra muestra, el uso de transoperatorio de analgesia peridural en cirugía de colon demostró ser un factor protector con la aparición de íleo con OR 0.363 (0.127-1.033) y una p = 0.057. Otras medidas comúnmente utilizadas, como el uso de sonda nasogástrica, nutrición parenteral temprana y procinéticos, al igual que lo publicado en la literatura, no demostraron beneficio en la reducción del riesgo de íleo. Ninguno de los pacientes analizados recibió goma de mascar como medida protectora. El ingreso del paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos presentó un riesgo incrementado de 3.5 con p = 0.05, lo cual debe interpretarse con precaución dado que esta población suele presentar varias condiciones adversas simultáneamente.

La etiología multifactorial del íleo prolongado hace que cada paciente sea diferente; los estudios de factores de riesgo calculan únicamente probabilidades teóricas. En el presente trabajo se concluye que la obesidad representa un factor de riesgo para la aparición de íleo posquirúrgico prolongado y la utilización de analgesia peridural un factor protector.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.