La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las primeras causas de consulta en el primer nivel de atención médica y entre los gastroenterólogos a nivel mundial. En la actualidad, la ERGE se reconoce como una entidad clínica muy heterogénea, por lo que obliga a los médicos tratantes a tener abordajes diagnóstico y terapéutico diferentes. Para tratar de brindar un abordaje homogéneo, se han elaborado diferentes guías internacionales para el manejo de la ERGE1–5. Es importante destacar que la mayoría de estas guías están realizadas y diseñadas para pacientes europeos y norteamericanos y que, en la ERGE, los factores socioculturales como los horarios de alimentación, la dieta y comorbilidades asociadas son diferentes en cada país. Aunque existen guías para el manejo de la ERGE en algunos países de Latinoamérica (por ejemplo, México, Centroamérica y el Caribe)6,7, la heterogeneidad en la región con respecto a hábitos y costumbres, disponibilidad de recursos y pruebas diagnósticas hace que la aplicabilidad de estas guías sea muy variable.

Además, es común que muchos gastroenterólogos en su práctica clínica diaria adopten medidas basadas en la experiencia personal que han adquirido a lo largo del trato de muchos pacientes con ERGE, y no siguen las guías o recomendaciones establecidas.

El objetivo de este estudio fue conocer el grado de acuerdo o desacuerdo entre un grupo seleccionado de especialistas de Latinoamérica sobre una serie de postulados diagnósticos y terapéuticos basados en el manejo personal que ellos emplean en los pacientes con ERGE.

En este estudio demostramos que, si bien cerca del 70% de los especialistas latinoamericanos encuestados siguen recomendaciones internacionales respecto al abordaje diagnóstico y terapéutico de la ERGE, la concordancia entre ellos está presente en menos de la tercera parte (28%). De acuerdo con nuestros resultados, es evidente que la poca concordancia entre los participantes en la mayoría de los enunciados seguramente está influenciada por el lugar de trabajo, experiencia personal con distintos métodos diagnósticos, recursos disponibles y, por supuesto, la influencia de la propia experiencia profesional, que no necesariamente coinciden con la de las guías internacionales, las que, en la mayoría de los casos, se basan en la evidencia publicada y en otras, a la opinión de los expertos convocados.

Establecer un diagnóstico apropiado es fundamental para el manejo de la ERGE ya que esto guiará el tratamiento y tiene implicaciones costo-beneficio. En ese sentido, la variabilidad encontrada en los enunciados al respecto fue muy heterogénea y es de llamar la atención. Mientras sólo el 22% coincidió totalmente en que un paciente sin datos de alarma y con buena respuesta al tratamiento no es necesario ninguna prueba diagnóstica (enunciado 1), el 69% coincide en que ante la ausencia de respuesta será necesario al menos hacer un estudio endoscópico (enunciado 8). En el caso de la variabilidad del abordaje, seguramente la disponibilidad y accesos a pruebas diagnósticas en el continente es variable10,11. Nuestros resultados sugieren que no siempre las conductas pueden ser iguales en todos los casos y que si bien las guías son orientadoras, no siempre se pueden encuadrar igual para todos los pacientes ni para todos los países.

Una de las áreas más controversiales en la ERGE son las manifestaciones extraesofágicas. Según las guías3 y trabajos publicados12–15, en ausencia de síntomas o historia de ERGE la primer conducta es descartar causas no relacionadas con la ERGE (síndrome postnasal, alergias, laringitis alérgicas, uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), sinusopatías) y no indicar IBP ni realizar estudios de monitoreo de reflujo en primer instancia3. En la opinión de los médicos encuestados en estos casos, la primera conducta sería iniciar doble dosis de IBP (58.7%, acuerdo de 23.9%), realizar estudios de monitoreo de reflujo (67.4%, acuerdo de 34.8%) y sólo el 37% (acuerdo de 11%) derivarían para descartar causas no relacionadas con el reflujo gastroesofágico. Si bien el abordaje inicial es variable, hay que destacar que el 76% de los encuestados coinciden en que ante la persistencia de síntomas de ERGE en pacientes con manifestaciones extraesofágicas se deberían estudiar mediante la realización de una pHmetría con impedancia bajo tratamiento. Esto puede reflejar que la mayoría de nuestros encuestados siguen las recomendaciones internacionales, pero también el hecho de que son un grupo de especialistas con un alto grado del conocimiento de cuándo y cómo utilizar las pruebas diagnósticas. Esto también se sustenta con el hecho de que los enunciados que se relacionan con las cuestiones técnicas de la pHmetría con impedancia (enunciados 15 a 18) tuvieron una alta concordancia (mayor a 75%).

Respecto al tratamiento, de igual forma la variabilidad entre los encuestados estuvo presente de forma heterogénea. Un alto porcentaje (83%) opinaron que la pérdida de peso es una de las modificaciones del estilo de vida con mayor efectividad en reducir los síntomas de la ERGE16, y muy pocos (20%) no consideraron útiles el uso de recomendaciones dietéticas.

En la actualidad, la falta de respuesta al tratamiento se observa en hasta el 40% de pacientes que emplean IBP a dosis estándar una vez al día, es más frecuente en la forma no erosiva17,18 y en la actualidad se considera multifactorial19–25. Los encuestados en general coinciden con las guías y artículos3,18, en que ante la falta de respuesta al tratamiento, primero se debe constatar la toma correcta de los medicamentos y si esta es adecuada, duplicar la dosis (enunciados 21, 73% de acuerdo)3; sin embargo, cambiar de IBP fue una opción con menor acuerdo total (30%). Estos hallazgos nuevamente pueden estar influenciados por la disponibilidad y el costo de fármacos que es variable en Latinoamérica. Las guías internacionales recomiendan que los procinéticos no deben ser utilizados en pacientes con ERGE sin evaluación diagnóstica y consideran su indicación sólo en presencia de gastroparesia3; sin embargo, en nuestro estudio el 45.7% de los gastroenterólogos opinó que los procinéticos mejoran la respuesta de los síntomas de reflujo gastroesofágico al asociarlos a los IBP, aunque en 43.5% de ellos la consideración fue de manera parcial. Hipotéticamente creemos que esta conducta puede estar influenciada por el hecho de que en Latinoamérica existe una gran disponibilidad de procinéticos. Otra conducta que no tiene soporte en las guías pero que se observó como una respuesta frecuente (87%) en nuestra encuesta fue el empleo combinado de IBP y alginatos.

Por otra parte, la mayoría de los encuestados coincide con las recomendaciones y en la diferenciación de ERGE, hipersensibilidad esofágica (HE) y pirosis funcional (PF)26. Esta observación reafirma el hecho de que el grupo encuestado está conformado por especialistas que se mantienen en continua actualización respecto al tema. La mayoría de los encuestados (97.8%) estuvo de acuerdo en sumar neuromoduladores (antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina, etc.) a la terapia inhibidora de la secreción ácida, como el mejor manejo para los pacientes con HE, tal y como se recomienda en la literatura27,28. Por otra parte, los encuestados concuerdan en no emplear ansiolíticos ni IBP en PF (80.4%) y nuevamente se prefiere el empleo de neuromoduladores, preferentemente tricíclicos y terapias psicológicas, técnicas de relajación e hipnoterapia (ver fig. 1).

Figura 1.

Grado de concordancia parcial de los encuestados en los posibles tratamientos a emplear en la pirosis funcional. Los números negativos representan las alternativas en contra de su empleo y los positivos a favor de su empleo.

Acupunt: acupuntura; AD: antidepresivo; Ansiol: ansiolítico; IRS: inhibidores de la recaptación de serotonina; IRNE: inhibidores de la recaptación de norepinefrina; Psicoterap: psicoterapia; Neuromod: neuromodulador; Relaj/Hipno: relajación/hipnoterapia.

(0.16MB).

En la actualidad, aunque algunos estudios consideran que la presencia de H. pylori puede tener un papel beneficioso o protector en la ERGE29,30, otros han demostrado lo contrario31, e incluso se ha asociado con el esófago de Barrett y el adenocarcinoma de esófago32. En esta encuesta se consultó si se consideraba útil la erradicación del H. pylori en pacientes con ERGE y el 91.3% de los gastroenterólogos consultados consideró que no (63% de acuerdo).

Es importante destacar que el objetivo primario del estudio no pretendía establecer si las conductas adoptadas por los especialistas eran las correctas, sino más bien conocer la forma de trabajar en la «vida real» de un grupo seleccionado de médicos gastroenterólogos en Latinoamérica, considerando que las guías internacionales publicadas están basadas, en algunos casos, en escenarios no necesariamente idénticos a lo que sucede en países en vías de desarrollo como en la mayoría de los países de Latinoamérica.

El estudio tiene algunas limitantes que hay que destacar, como por ejemplo el hecho de que la encuesta se diseño a través de enunciados con cuatro posibles respuestas categóricas, deja algunos aspectos del todo no aclarados y que pueden generar ciertas dudas. Tal vez por este motivo el acuerdo entre los encuestados es bastante pobre, lo que indica una marcada dispersión en las respuestas. Si bien 23 enunciados están basados conforme a las guías internacionales, los autores de las guías consideraron 19 enunciados que, si bien pudiera parecer arbitrario, coincidieron en que eran conductas frecuentemente observadas en su experiencia clínica. Por otro lado, aunque se buscó la representatividad de todos los países de Latinoamérica, no hubo respuesta de representantes de algunos países, además de que no se evaluó si dentro del grupo de encuestados todos eran gastroenterólogos, neurogastroenterólogos o incluso cirujanos. Nuestro trabajo no está exento de sesgos, específicamente en aquellos enunciados que están redactados de forma subjetiva en donde se consideran dos intervenciones condicionales (p. ej., enunciados 36, 37 y 38). Otros factores no relacionados con la enfermedad pueden también explicar las diferentes respuestas de los encuestados, como la costo efectividad de la endoscopia y de los estudios funcionales en cada país o región y la forma en que los médicos perciben sus honorarios (privados, determinados por un sistema de salud, capitación o sueldos fijos). Estas consideraciones se reflejan en las observaciones también efectuadas por la guía de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO, por sus siglas en inglés)2 que difieren de las de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA, por sus siglas en inglés)3.

La principal fortaleza del presente estudio es el hecho de que es un estudio latinoamericano, que refleja la realidad en el manejo de una enfermedad tan compleja como la ERGE. La mayoría de las guías de manejo de la enfermedad en la actualidad provienen de sociedades de países desarrollados, por lo que se desconocía si las mismas recomendaciones son aplicadas por médicos neurogastroenterólogos en Latinoamérica. Si bien nuestros hallazgos son importantes, realizar estudios similares al nuestro a través de las asociaciones y colegios involucrados al manejo de la ERGE en Latinoamérica serían muy importante para validar nuestros resultados. Aún más, esto permitirá la realización de guías y/o consensos que puedan ser aplicados a nuestra realidad latinoamericana y difundir toda esta información a través de las diversas estrategias de educación médica continua.

En este estudio demostramos que en Latinoamérica el abordaje diagnóstico y terapéutico es muy variable y la concordancia entre conductas es baja. Los motivos de este pobre acuerdo pueden estar vinculados a la disponibilidad de herramientas diagnósticas, medicamentos, así como las diferentes prevalencias de los fenotipos de la ERGE en cada país.

No se recibió ningún financiamiento.

Luis Oscar Soifer, ha sido asesor de Astra Zeneca, Bayer, Bagó, Roemmers y Novartis y ha dado pláticas para Biofarma, Novartis, Sanofi y Domínguez.

José Tawil es miembro del consejo asesor de Takeda y ha dado pláticas para laboratorios Craveri, Temis Lostalo y Eczane.

Jose María Remes Troche es miembro del consejo asesor de Takeda, Asofarma y Biocodex y ha dado pláticas para Takeda, Asofarma, Medtronic, Carnot y Alfasigma.

Miguel Ángel Valdovinos Díaz es miembro del consejo asesor de Takeda y ha dado pláticas para Takeda, Asofarma, Medtronic, Carnot y Grünenthal.

Max Julio Schmulson es asesor en investigación de Alfasigma, consultor para Gemelli Biotech y ha dado pláticas para Takeda México.

Grupo de colaboración de ERGE de la Sociedad Latinoamericana de neurogastroenterologia: Soto JC, Sobrino S, Abreu AT, Coss-Adame E, Gomez Escudero O, Amieva Balmori M, Huerta F, Teramoto M (México), Hanna I, Coello Jaramillo R, Montalvo R (Ecuador), Rosas E, Vesco E, Monge V (Perú), Francisconi C, Bievig R, Prado de Moraes Filho J, Resende Neto J, Carvalho P, Bravim M (Brasil), Defilippi C, Monrroy H, Cisternas D, Madrid AM (Chile), Leguisamon AM, Ardila AF, Costa V, Hani A (Colombia), Cohen H, Dacoll C (Uruguay), Aguilar Paiz L, Garcia Martinez I, Jerez González L (Guatemala), Mejía M (Nicaragua), Solé L, Bustos Fernández LM, Ramos RM, Pascual A, Peralta DA, Alach J, Rodriguez S, Defagó MR, Arguero J, Guzmán JM, Ventura A, Salis G (Argentina) y colaboración especial de Sifrim D (Bélgica)