A pesar de que los síntomas y las características imagenológicas de la enfermedad coronavirus 2019 (COVID-19), causada por un grave síndrome respiratorio coronavirus 2 agudo (SARS-CoV-2), involucran principalmente al sistema respiratorio, es posible encontrar manifestaciones de la enfermedad, y sus posibles complicaciones en órganos extratorácicos como el tracto gastrointestinal (GI) y el sistema musculoesquelético1.

Presentamos un caso de ileítis terminal relacionado a una hiperplasia linfoide ileal reactiva (HLIR) que ocurrió en un paciente con COVID-19 subyacente. Un varón de 29 años, fumador, sin antecedentes médicos destacables fue ingresado al hospital durante la ola de coronavirus de la variante ómicron en España, presentando dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho (CID) con 2 días de progresión, sin diarrea, síntomas respiratorios o fiebre. Ocho meses antes de su ingreso al hospital, el paciente recibió una vacuna ARNm COVID-19. Un espécimen de muestra nasofaríngea dio positivo para RT-PCR SARS-CoV-2, con valores de umbral de ciclo bajos. La auscultación respiratoria fue normal y las pruebas sanguíneas mostraron reactantes de fase aguda elevados. No se detectaron otras anormalidades en pruebas de laboratorio. La radiografía torácica fue normal. En la tomografía computarizada (TC) abdominal (fig. 1) se observó un engrosamiento de la pared intestinal circunferencial marcado en el íleon terminal, lo cual fue sugerente de enfermedad de Crohn (EC). Debido a la sospecha de diagnóstico de EC y/o una coinfección bacteriana asociada, al ingreso del paciente se inició el tratamiento empírico con un régimen de amplio espectro con ceftriaxona, metronidazol y metilprednisolona, con un buena evolución clínica. La exploración ileocolonoscópica de 15cm del íleon terminal identificó áreas de la mucosa ligeramente edematosas y eritematosas, lo cual sugirió ileítis indeterminada. La biopsia tomada del íleon terminal sugirió HLIR de lámina propia. Los inmunoensayos enzimáticos no detectaron otros agentes virales o bacterianos (anticuerpos de norovirus, adenovirus, rotavirus, Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter spp. y Clostridioides difficile) o anticuerpos autoinmunes (anticuerpos antinucleares [ANA] o anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos [ANCA]). La serología IgM fue negativa para SARS-CoV-2 y la serología IgG fue positiva para el virus. Por lo tanto, no existieron características clínicas (sin diarrea), endoscópicas (ileítis indeterminada) o histológicas (arquitectura normal) que permitieran el diagnóstico de EC u otras condiciones, como ileítis infecciosa, enteritis microscópica o vasculitis autoinmune.

Figura 1.

TC abdominal que muestra un segmento (de 15cm de extensión) con engrosamiento circunferencial de pared intestinal (6mm de grosor) del íleon terminal.

(0.05MB).

La enzima conversiva de la angiotensina 2 (ACE2, por sus siglas en inglés), ha sido establecida como el principal receptor anfitrión funcional para la entrada del pico de glicoproteína (S) SARS-CoV-2 en células. La expresión alta de ACE2 en células epiteliales GI, incluido el íleon, ha sido correlacionada con síntomas digestivos (anorexia, diarrea, vómito y dolor abdominal) y microbiota intestinal anormal. En un metaanálisis reciente, Mao et al. demostraron que entre el 10-21% de los pacientes con COVID tenían manifestaciones GI2. Tulli et al. presentaron 9 casos de afectación ileal aislada por medio de ecosonografía abdominal o TC, atribuida a COVID-19 en niños diagnosticados por medio de una prueba nasofaríngea. En estos sujetos no se realizó ni biopsia ileal ni prueba en muestra fecal. En adultos, no se han demostrado casos similares3.

Cabe mencionar que la HLIR es una condición rara del tracto GI y predomina en el íleon terminal y en el recto, pero su etiología es desconocida. La enfermedad es común en niños, pero rara vez ocurre en adultos. Se caracteriza por el crecimiento de tejido linfoide submucoso y una respuesta mucosa a diferentes tipos de estímulos nocivos. Ha sido asociada con agentes infecciosos, y se ha desarrollado la hipótesis de que es resultado de una respuesta antígena. En el presente caso, no encontramos una fuente de infección además del SARS-CoV-2. La HLIR puede ser diagnosticada erróneamente como apendicitis aguda debido al dolor abdominal en el CID, y las características de la TC abdominal son similares a las de la EC u otras entidades patológicas4, como ocurrió con nuestro paciente. El potencial maligno de esta condición en adultos aún no es claro, y en nuestro caso no se presentaron signos de malignidad. La presentación común es de dolor abdominal, con o sin heces acuosas o sangrado gastrointestinal.

Respecto a nuestra búsqueda de HLIR asociada con infección por SARS-CoV-2, varias consideraciones debieron ser tenidas en cuenta. Primero, a pesar de que no se han descrito casos similares en adultos, es posible que características GI sutiles no fueran documentadas o fueran subestimadas. Segundo, la causalidad entre la infección por SARS-CoV-2 y la ileítis relacionada con HLIR es a menudo imposible de comprobar, pero no podemos ignorar el hecho de que puede jugar un papel como consecuencia directa de afectación por lesión viral y del comienzo de fenómenos inmunomediados por células solapados de la HLIR.

En conclusión, el SARS-CoV-2 puede ocurrir exclusivamente con características intestinales. En el futuro, estudios bien realizados proporcionarán mejores respuestas basadas en evidencia.