La hemorragia de tubo digestivo alto no variceal (HTDA-NV) constituye la urgencia digestiva más prevalente en el ámbito hospitalario1. En las últimas décadas, el manejo de la HTDA-NV ha mejorado gracias a la introducción de elementos diagnósticos y terapéuticos más rápidos y efectivos, como la administración de inhibidores de la bomba de protones2, el advenimiento de la esofagogastroduodenoscopia (EGD) con diferentes tipos de tratamientos hemostáticos endoscópicos3 y la instauración del tratamiento erradicador del Helicobacter pylori, vinculado estrechamente con el desarrollo de la enfermedad ulcerosa péptica4.

Sin embargo, a pesar de estos avances, la HTDA-NV presenta hoy en día una morbimortalidad no despreciable, incluso en centros hospitalarios de alta complejidad5,6. Es por ello por lo que aún hoy los esfuerzos por identificar elementos diagnósticos y terapéuticos que disminuyan dicha morbimortalidad son de suma relevancia.

La EGD realizada en este contexto posterior al ingreso al hospital del paciente con HTDA-NV permitiría identificar lesiones que conlleven un riesgo incrementado de sangrado recurrente significativo y su consecuente tratamiento; dicha intervención demostró disminuir el riesgo de resangrado y la necesidad de tratamiento quirúrgico7. Un consenso internacional (el documento de consenso del grupo de trabajo de Asia-Pacífico) recomienda que la EGD en estos pacientes sea realizada dentro de las 24 h del ingreso del paciente8. Sin embargo, la evidencia disponible falla en demostrar de manera clara si existe un beneficio clínico en hacer el procedimiento endoscópico antes de que se cumpla ese intervalo de tiempo. Algunos ensayos clínicos controlados no han demostrado una reducción en desenlaces como mortalidad hospitalaria o a corto plazo en aquellos sujetos con HTDA-NV que recibieron EGD urgente antes de las 6 o de las 12 h del ingreso a la sala de urgencias9. Otros estudios de cohorte muestran resultados contradictorios: algunos fallan en identificar una modificación en el riesgo de muerte o de resangrado según el momento de realización de la EGD10 mientras que otros muestran incluso un riesgo incrementado de muerte si la EGD se realiza luego de las 6 h del ingreso del paciente11.

Recientemente se publicó un ensayo clínico sobre el tiempo a la EGD en sujetos ingresados por HTDA, el cual no logró demostrar una reducción de la mortalidad en aquellos sujetos tratados con EGD antes de las 6 h del ingreso del paciente12. La última revisión sistemática al respecto fue publicada en el 200113. Dadas las discrepancias en los estudios previamente publicados así como la carencia de una revisión sistemática reciente, decidimos llevar a cabo una revisión sistemática con metaanálisis para determinar si la intervención endoscópica de urgencia podría reducir el riesgo de desenlaces como mortalidad y resangrado frente a la EGD electiva en sujetos con HTDA-NV.

El objetivo era describir la reducción en el riesgo de la mortalidad, el resangrado y la transfusión de glóbulos rojos de la EGD urgente en la HTDA-NV.

El protocolo de nuestra revisión sistemática fue registrado en el International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO http://www.crd.york.ac.uk/prospero). Seguimos las recomendaciones para reportar una revisión sistemática descritas en el Cochrane Handbook, MOOSE proposal y las recomedaciones PRISMA.

De acuerdo a nuestros hallazgos, no encontramos una diferencia significativa en cuanto a la mortalidad a corto plazo en sujetos internados por HTDA-NV, fueran tratados mediante EGD de urgencia o no. Sí encontramos diferencias en forma global con el riesgo de resangrado, aunque la implementación de la EGD de urgencia disminuye de manera significativa el requerimiento de transfusión de unidades de glóbulos rojos.

Con respecto a la mortalidad, es necesario hacer hincapié en las diferencias de metodologías de los estudios incluidos para explicar nuestros hallazgos. Si bien la definición de tiempo utilizada para considerar EGD urgente es variable en los ensayos clínicos aleatorizados, al llevar a cabo una comparación lo más libre de confusores posible, tal como lo permite un ensayo clínico de las características de los estudios incluidos, no existe una diferencia significativa en cuanto a la mortalidad entre sujetos asignados a EGD urgente o a EGD electiva. Esto se diferencia de los hallazgos de nuestro análisis de sensibilidad, que toma solo estudios de cohorte, en el que el riesgo de mortalidad sí se encuentra incrementado en sujetos expuestos a EGD de urgencia. La posible explicación de esta discrepancia es que, probablemente, en los estudios de cohorte no se pueda evitar cierta confusión residual y, en efecto, aquellos pacientes que acceden a la EGD urgente presentan desde el punto de vista clínico alguna condición agravante. De esta manera, su condición de base quizá sea lo que incremente el riesgo de mortalidad per se y no la realización de la EGD de manera urgente.

En efecto, existen variables clínicas que incrementan el riesgo de mortalidad durante la internación en pacientes con HTDA-NV que no fueron consideradas en la mayoría de los estudios evaluados en esta revisión sistemática. En un estudio de cohorte publicado por González-González33, se identificó que la mortalidad de pacientes con HTDA-NV fue del 10.2%, pero que solo el 3.1% se asoció directamente al sangrado. Por otra parte, el número de comorbilidades y la albuminemia al ingreso (entre otras variables) se asociaron de manera significativa a la mortalidad. De esta manera, el paciente con mayor riesgo de mortalidad accede antes a la EGD, sin que ello signifique que la EGD de urgencia ejerza un efecto perjudicial sobre su pronóstico.

Si bien es difícil estimar el efecto protector de la EGD en el contexto de la HTDA-NV, en estudios de cohorte poblacionales como el publicado por Kohn et al.34 se ha demostrado que el acceso a EGD y el manejo de la HTDA-NV por médicos especialistas fueron variables que disminuían de manera significativa el riesgo de mortalidad en pacientes internados por HTDA-NV.

Con relación al riesgo de resangrado, ocurre algo similar respecto de la mortalidad. Cuando se consideran los ensayos clínicos aleatorizados, no observamos una diferencia en cuanto al riesgo de resangrado entre sujetos expuestos a EGD de urgencia y a EGD electiva. Sin embargo, en los estudios de cohorte, la EGD de urgencia se asoció de manera significativa a mayor riesgo de resangrado. Existen múltiples variables clínicas que pueden contribuir al riesgo de resangrado en el contexto de la HTDA-NV. Travis et al.35 identificaron que el sangrado activo al momento de la EGD, el tipo de tratamiento hemostático utilizado en el momento o el uso de heparina de bajo peso molecular, entre otras variables, incrementaban el riesgo de resangrado durante la internación de pacientes por HTDA-NV. Dichas variables no estaban contempladas en su mayoría en los estudios de cohorte, por lo que la distribución desigual de dichas variables podría explicar de manera parcial el hallazgo del riesgo incrementado en un grupo respecto a otro. Asimismo, el riesgo de resangrado en el caso de lesiones ulcerosas pépticas se encuentra asociado con la presencia o ausencia de sangrado activo al momento de la exploración, cuya clasificación más frecuentemente utilizada es la descrita por Forrest et al.36. Dicha clasificación se encuentra ausente en buena parte de los estudios incluidos en nuestra revisión, lo cual quizá podría explicar esa discrepancia observada en el riesgo de resangrado tomando en cuenta los estudios de cohorte.

Si bien fueron menos los estudios que exploraron el desenlace del número de unidades de glóbulos rojos transfundidas, observamos que la EGD de urgencia se asoció de manera significativa a una menor cantidad de unidades por paciente. En los últimos años, se ha comprobado en ensayos clínicos aleatorizados controlados, como el publicado por Villanueva et al.37, que una estrategia conservadora de transfusión de glóbulos rojos tiene un impacto positivo en el curso evolutivo de pacientes ingresados por hemorragia digestiva en general. Por esto, el desenlace de número de unidades de glóbulos rojos transfundidas cobra relevancia y debería ser un elemento que observar en el cuidado de pacientes con HTDA-NV. El menor tiempo transcurrido entre el ingreso del paciente y la realización de la EGD (y eventual terapia hemostática) debería detener precozmente el sangrado digestivo y, por ende, la pérdida total de sangre, lo que explicaría la asociación observada en nuestro metaanálisis.

Otro desenlace similar, pero que por una cuestión de la relativa escasez de estudios que lo evalúan no lo incluimos en nuestro análisis, es el tiempo de estadía hospitalaria. Tal como lo demuestran Lee et al.11, el tiempo de estadía es significativamente menor en sujetos que acceden a una EGD de urgencia que los de EGD electiva. Si estas 2variables mencionadas se acompañan, como se observa en nuestros resultados, de una incidencia similar de mortalidad, entonces la EGD de urgencia cobra relevancia para el ahorro de recursos hospitalarios, lo que incide de manera significativa en los costos del cuidado de pacientes con HTDA-NV.

Nuestra revisión cuenta con algunas limitaciones que deben ser mencionadas. En primer lugar, son relativamente pocos los ensayos clínicos controlados dentro de nuestra revisión. Es probable que se necesiten aún más estudios de este tipo para obtener conclusiones de la mejor calidad posible. Adicionalmente, es llamativa la heterogeneidad en cuanto a las definiciones de EGD urgente, las cuales van desde EGD dentro de las 2 h hasta dentro de las 24 h. Si bien al realizar el análisis de estudios de cohorte y de ensayos clínicos por separado las definiciones se hacen más homogéneas, esto refleja la relativa falta de consenso a la hora de determinar el valor de corte para definir dicha instancia. No se hace distinción en ningún estudio incluido sobre si la forma de presentación de la HTDA-NV (es decir, la presencia de melena o de hematoquecia o de hematemesis) tenía algún impacto en los desenlaces mencionados. Además, algunos factores de riesgo relacionados con la gravedad de la HTDA-NV, como el hallazgo de lesión con sangrado activo al momento de la EGD, no fueron descritos. No se cuenta con suficiente detalle en los estudios incluidos para llevar a cabo un análisis de tipo metarregresión con el que determinar el efecto de variables como la edad o la hemoglobina al ingreso en los desenlaces estudiados.

En conclusión, hacer una EGD urgente en sujetos ingresados por HTDA-NV no parece tener un impacto significativo en cuanto a la mortalidad por cualquier causa a corto plazo; los ensayos clínicos no logran demostrar una diferencia significativa en cuanto al riesgo de resangrado, pero, al adicionar los estudios de cohorte, la incidencia de resangrado es mayor en sujetos que acceden a EGD de urgencia. Es necesaria más evidencia de mejor calidad para determinar el verdadero impacto de la EGD de urgencia en el riesgo de estas variables clínicas relevantes.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran inexistente cualquier tipo de conflicto de interés.