La pancreatitis crónica es una enfermedad fibroinflamatoria progresiva que, además de provocar insuficiencia pancreática exocrina y alteraciones endocrinas, ocasiona dolor en la mayoría de los casos.

El manejo actual de pancreatitis crónica sintomática es escalonado. Se inicia con cambios en el estilo de vida y analgésicos, y finalmente puede necesitarse cirugía. El tratamiento endoscópico es una opción de manejo menos invasiva a la cirugía, y se considera de primera línea junto con la litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) cuando existe obstrucción del conducto pancreático principal a nivel de la cabeza o cuerpo por lito1,2.

Presentamos el caso de un varón de 58 años de edad con pancreatitis crónica quien ha presentado dolor abdominal persistente y cuadros recurrentes de pancreatitis aguda desde hace varios años. Tiene el antecedente de colecistectomía laparoscópica y niega historia de consumo de alcohol importante. En su último cuadro de pancreatitis aguda, se realizó una tomografía computada de abdomen en la que se reportó un lito localizado aparentemente en colédoco intrapancreático. Fue referido a nuestro hospital para la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Se complementó abordaje con una colangiorresonancia magnética en la cual se observó que la imagen correspondiente al lito se encontraba en realidad en el conducto pancreático principal a nivel de la cabeza y con dilatación de dicho conducto (fig. 1 A y B). Se decidió llevar a cabo manejo con CPRE convencional para extraer el lito pancreático. Después de lograr canular el conducto pancreático, se avanzó una guía 0.035” hasta topar con un lito radiopaco de 7mm que no permitió mayor avance, por lo que no fue posible completar el procedimiento planeado (fig. 1C). Se realizó esfinterotomía y se colocó una prótesis plástica pancreática 5 Fr de manera temporal. Se realizó una segunda intervención en otro tiempo, que consistió en una CPRE junto con pancreatoscopia de un solo operador (Sistema SpyglassTM DS). Para facilitar la inserción del dispositivo, se realizó esfinteroplastia con balón de dilatación hidráulico de 8mm diámetro y 3cm de longitud con lo que se logró avanzar sobre el conducto pancreático principal. Una vez que se encontraba la sonda (AutolithTM Touch Biliary EHL System) a 1mm del lito, se realizó litotripsia electrohidráulica (configuración de energía 50 watts y frecuencia 10/seg.) hasta lograr fragmentarlo en pedazos muy pequeños que fueron removidos del conducto pancreático con balón extractor 9mm/12mm (fig. 2, video complementario: procedimiento acortado de CPRE y pancreatoscopia). Se colocó una prótesis plástica pancreática profiláctica 5 Fr x 7cm concluyendo de esta manera con el procedimiento. No se reportaron complicaciones asociadas al procedimiento. En su última consulta, el paciente no ha vuelto a referir dolor a cinco meses de la intervención.

Figura 1.

A y B) Colangiorresonancia magnética que muestra dilatación del conducto pancreático principal de hasta 8mm, con un trayecto serpiginoso y con disminución abrupta del calibre a nivel de la cabeza asociada a una imagen hipointensa intraluminal (flecha). C) Fluoroscopia en donde se observa un lito radiopaco en topografía de cabeza de páncreas (flecha).

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Figura 2.

A) Imagen de lito pancreático intraductal por SpyglassTM. B) Litotripsia electrohidráulica intraductal. C) Fluoroscopia observándose extracción de fragmentos residuales del lito con balón extractor.

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El tratamiento endoscópico para el manejo de obstrucción de conducto pancreático principal es efectivo en pacientes adecuadamente evaluados. Los litos menores de 5mm o radiolúcidos localizados en cabeza o cuerpo de páncreas pueden manejarse con CPRE convencional utilizando balón o canastilla. Para litos radiopacos mayores de 5mm se sugiere que el manejo sea con LEOC. Una limitante de la LEOC es su alto costo y su baja disponibilidad1. La litotripsia guiada por pancreatoscopia (LGP) es otra opción de tratamiento endoscópico para este tipo de casos. La pancreatoscopia nos permite visualizar directamente el lito, facilitando una fragmentación más precisa con confirmación de la limpieza completa del conducto pancreático, además nos permite evaluar posibles estenosis concomitantes. El manejo con CPRE combinado con pancreatoscopia suele ser más exitoso que la sola CPRE3,4. El pancreatoscopio tiene un diámetro muy pequeño, pudiéndose insertar a través del canal de trabajo del duodenoscopio. A su vez, el pancreatoscopio cuenta con su propio canal de trabajo por el cual se pueden introducir accesorios especiales, como lo es la sonda de litotripsia. La LGP, ya sea con láser o electrohidráulica, se realiza a 0.5mm de distancia del lito sin hacer contacto con este. Se recomienda en todos los casos el uso de antibiótico profiláctico5,6.

Muchos consideran la LGP como un tratamiento endoscópico de segunda línea debido a que es un procedimiento mucho más complejo que la LEOC. La evidencia disponible sobre esta modalidad es aún poca. En una revisión sistemática, la tasa de éxito de fragmentación del lito fue del 85.77%, lográndose una fragmentación completa en el 62.05% de los casos. La tasa de efectos adversos graves reportada fue del 4.84%. No se encontraron diferencias significativas al compararse la litotripsia eletrohidráulica y láser en cuanto a éxito de fragmentación y efectos adversos7.

En un estudio prospectivo reciente donde se evaluó la LGP electrohidráulica como tratamiento de primera línea para estos casos, la resolución del lito fue del 70.6%. La imposibilidad para lograr un adecuado acceso al conducto pancreático fue una de las principales limitantes para poder completar los procedimientos. Considerando solo los casos en los que se logró un adecuado acceso a este conducto, la tasa de éxito técnico fue de hasta 92.3%. Hubo además disminución significativa en puntuaciones en escala de dolor. Se presentó pancreatitis hasta en el 28% de los casos, siendo leve en todos8.

En conclusión, la LGP es una opción de tratamiento a considerar en casos seleccionados de pancreatitis crónica cuando el control de síntomas es insuficiente con el manejo médico.