El cáncer colorrectal ocupa el cuarto puesto en morbilidad y el tercero en mortalidad por cáncer a nivel mundial, con tasas reportadas de incidencia del 19.5% y de mortalidad del 9% por cada 100,000 habitantes1.

En la región de las Américas se presentan más de 240,000 casos nuevos al año y aproximadamente 112,000 muertes por esta enfermedad; asimismo, se prevé que para el año 2030, la incidencia de este cáncer aumente en un 60%. En Colombia, la prevalencia de cáncer colorrectal es de 47.57 casos por 100,000 habitantes y la mortalidad de 4.96 defunciones por 100,000 habitantes. En el último año, la proporción de casos nuevos reportados tuvo un incremento del 51% con respecto a lo observado en el 2019 y la prevalencia aumentó en un 23% frente al periodo anterior. Se presentaron más casos en mujeres. La mediana de edad de diagnóstico fue 64 años2. En Medellín, el cáncer fue la segunda causa de muerte y es responsable del 25% de las muertes ocurridas en la ciudad entre 2010-2014. El cáncer colorrectal ocupa el cuarto lugar en morbilidad, con una incidencia del 7.3% y una mortalidad del 8.1% por cada 100,000 habitantes3.

Para el cáncer de colon, la tasa de supervivencia general a 5 años es del 65%, pero varía del 91% para los tumores localizados al 73% para los locorregionalmente avanzados y al 14% para la enfermedad metastásica. Solo uno de cada 3 casos nuevos está localizado en el momento del diagnóstico4.

La localización del tumor primario ha surgido como un factor pronóstico importante debido a distintas características biológicas; sin embargo, el lado del cáncer en el colon, hasta la fecha, no representa un parámetro pronóstico que altere la decisión del manejo oncológico por sí solo5. Tanto Petrelli et al. como otros autores han demostrado que el pronóstico del cáncer de colon derecho es peor que el del izquierdo5–7, tanto en enfermedad localizada como metastásica8,9, demostrando que estos cánceres deberían considerarse como 2 entidades heterogéneas10, reportando la necesidad de un tratamiento especializado adecuado, relacionado con la ubicación7. No obstante, un estudio japonés informó mejor pronóstico en tumores de colon derecho estadios i y ii en comparación con los de colon izquierdo11.

El objetivo de este estudio fue analizar en pacientes con cáncer de colon el efecto pronóstico de la ubicación anatómica del tumor comparando el cáncer de colon derecho vs. izquierdo de una cohorte de pacientes adultos operados y tratados en el Instituto de Cancerología Las Américas AUNA.

Estudio observacional, de casos y controles, analítico de cohorte retrospectiva con análisis de supervivencia, que comprende los pacientes ingresados a un hospital de cuarto nivel en la ciudad de Medellín (Colombia), en el periodo de tiempo comprendido entre enero de 2016 y junio de 2022. Se utilizó la STROBE checklist.

Los datos se tomaron de las historias clínicas de los pacientes y del Sistema de Información para el Seguimiento de Pacientes con Cáncer Colorrectal del Instituto de Cancerología Las Américas AUNA. Se incluyeron los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico histológico de cáncer de colon derecho o izquierdo y que fueron sometidos a cirugía de colon derecho o de colon izquierdo desde enero del 2016 hasta junio del 2022.

Se tuvieron en cuenta variables sociodemográficas como edad, sexo, consumo de tabaco e índice de masa corporal. Entre las variables clínicas y los factores de riesgo y de laboratorio se tuvieron en cuenta el resultado de ACE al ingreso, el subtipo y grado histológico, el estadio clínico (TNM 8.a edición 2017), la ubicación de la lesión, la presentación de urgencia con sangrado, la obstrucción, la perforación, el tiempo entre el diagnóstico y el manejo quirúrgico, la cantidad de ganglios examinados y comprometidos, el tamaño tumoral, el estado de los márgenes de resección circunferencial, la invasión perineural y/o linfovascular, el budding o gemación tumoral, los depósitos tumorales, la inestabilidad de microsatélites y las mutaciones somáticas: KRAS, NRAS, BRAF. Se tuvieron en cuenta las fechas de diagnóstico, de cirugía, de último control, de recurrencia o progresión y de fallecimiento para el cálculo de la supervivencia.

El factor pronóstico analizado como variable independiente fue la ubicación anatómica del tumor (derecho vs. izquierdo), definida como cáncer de colon derecho los tumores ubicados en el ciego, el colon ascendente y el ángulo hepático del colon, y cáncer de colon izquierdo los tumores ubicados en el ángulo esplénico del colon, el colon descendente y el colon sigmoides. No se tuvieron en cuenta los pacientes con cáncer de colon transverso puro, es decir, quienes por la localización del tumor no requerían hemicolectomía derecha o izquierda. Las variables de desenlace primario fueron la supervivencia global, definida como el periodo entre el diagnóstico del cáncer de colon y el fallecimiento del paciente por cualquier causa, y la supervivencia libre de progresión, definida como el periodo entre el diagnóstico del cáncer de colon y la evidencia imagenológica de progresión de la enfermedad local o a distancia. Los pacientes que en el momento de finalizar el seguimiento del estudio no habían presentado el desenlace se constituían censuras administrativas en el análisis.

Entre enero del 2016 y junio del 2022 se operaron en total 247 pacientes con cáncer de colon, de los cuales 145 (58.7%) fueron derechos y 102 izquierdos (41.2%).

La edad promedio de los pacientes con cáncer de colon derecho fue de 70 años, mayor que la edad promedio de los pacientes con cáncer de colon izquierdo. El sexo predominante en ambas ubicaciones fue el femenino.

Las características sociodemográficas y clínicas se muestran en la tabla 1.

Menos del 20% de los pacientes operados presentaron obstrucción, perforación o sangrado antes del manejo quirúrgico, sin diferencia entre lateralidades. El 71.6% de todas las cirugías fueron por vía laparoscópica. De los pacientes operados de hemicolectomía derecha, el 34% presentaron algún tipo de complicación frente al 30% de los pacientes operados de hemicolectomía izquierda.

Con respecto a los resultados de patología, en más del 98% de los pacientes con cáncer de colon izquierdo el tipo histológico fue adenocarcinoma no especificado. En los pacientes con cáncer de colon derecho se identificó adenocarcinoma con células en anillo de sello en 5 pacientes y adenocarcinoma mucinoso en 19 pacientes. Solo se presentó un GIST y 2 tumores neuroendocrinos, los 3 casos con lateralidad derecha.

La mayoría de los pacientes del estudio (68.4%) tenían tumores bien diferenciados; de estos, el 36.4% eran derechos y el 31.9% eran izquierdos. Los pacientes con cáncer de colon derecho tenían más probabilidad de tener tumores mal diferenciados (9.7%) comparados con los pacientes con cáncer de colon izquierdo (0.4%), con una diferencia estadísticamente significativa.

De los pacientes con cáncer de colon derecho, el 78% tenían tumores mayores de 50mm frente al 57% de los pacientes con cáncer de colon izquierdo. El 99% de los pacientes operados de cáncer de colon derecho tenían más de 12 ganglios en el reporte de patología frente al 87% de los pacientes operados por cáncer de colon izquierdo.

La mayoría de los casos no presentaron diseminación a ganglios linfáticos; en total 135 de los 247 pacientes fueron N0 (54.6%). Los pacientes con cáncer de colon derecho presentaron más ganglios positivos que aquellos con cáncer de colon izquierdo (71 [28%] frente a 41 pacientes [16.5%]).

No se apreciaron diferencias significativas en el estadio del tumor en el momento de la cirugía. Más de la mitad de los pacientes operados se encontraban en estadio ii o iii de la enfermedad según la 8.a clasificación de la AJCC. Del total de pacientes operados, 20 tenían enfermedad metastásica en el momento de la cirugía, 15 de ellos con cáncer de colon derecho; la principal causa de cirugía en este estadio fue la obstrucción intestinal. El margen de resección fue positivo en el 6% de los pacientes con cáncer de colon derecho y en el 1% de los pacientes con cáncer de colon izquierdo; la invasión perineural se observó con más frecuencia en pacientes con cáncer de colon izquierdo (21%), mientras que en el colon derecho este tipo de diseminación del tumor fue menos frecuente (17%), sin diferencia estadísticamente significativa. Por el contrario, la invasión linfovascular se presentó con más frecuencia en los pacientes con cáncer de colon derecho (28%) comparado con los pacientes con cáncer de colon izquierdo (18%), con una diferencia estadísticamente significativa (p=0.03). En total, 48 pacientes con cáncer de colon derecho y 4 pacientes con cáncer de colon izquierdo presentaron inestabilidad de microsatélites con una diferencia estadísticamente significativa (p=0.001). Solo se encontró reporte de mutaciones KRAS, NRAS y BRAF en 30 pacientes, sin identificar diferencias en la presentación según la lateralidad.

En total 33 pacientes presentaron metástasis durante el seguimiento. El sitio de mayor presentación fue el hígado; los otros sitios de presentación de metástasis más comunes fueron el peritoneo y el pulmón, sin diferencias estadísticamente significativas según la lateralidad.

Se presentaron en total 44 muertes (30%) en los pacientes operados por cáncer de colon derecho y 18 muertes (12%) en los pacientes operados por cáncer de colon izquierdo. Al comparar la supervivencia global de los pacientes según la lateralidad, se encuentra que en la población estudiada los pacientes con cáncer de colon derecho presentaron peor supervivencia global, con una p estadísticamente significativa (fig. 1). Pero no se encuentran diferencias con respecto a la supervivencia libre de enfermedad según la lateralidad (fig. 2).

Figura 1.

Gráfica de supervivencia global. Log-rank 0.01.

(0.19MB).

Figura 2.

Gráfica de supervivencia libre de progresión. Log-rank 0.975.

(0.23MB).

En las tablas 2 y 3 se muestran los resultados de los análisis univariado y multivariado por desenlace.

El presente estudio expone varios resultados importantes; en primer lugar, se muestra que la localización del cáncer de colon derecho fue una variable de riesgo independiente para supervivencia global, con una HR de 1.97 (1.10-3.53). Además de ello, se encontraron otras variables independientes de riesgo en el análisis multivariado: la edad al diagnóstico, la invasión perineural, la presencia de metástasis y el estadio de la enfermedad, siendo el estadio iv el factor de riesgo más importante, con una HR ajustada de 13.87 (2.39-80.57).

Otros resultados importantes para el caso específico de la supervivencia libre de progresión donde la lateralidad no fue un factor de riesgo fue que la presencia de depósitos tumorales, los ganglios positivos y la existencia de mutaciones fueron factores de riesgo independientes, siendo la presencia de mutaciones la más importante, con una HR de 6.26 (3.30-11.87).

Lim et al. reportan diferencias clínico-patológicas en el cáncer de colon derecho comparado con el cáncer de colon izquierdo7. En este estudio se evidenció impacto de la ubicación del tumor en los resultados de supervivencia global con mejores supervivencias en los pacientes con cáncer de colon izquierdo comparado con el derecho, pero sin diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia libre de progresión.

Dentro de las características asociadas a la supervivencia, la edad avanzada al diagnóstico apareció como un predictor significativo de peor supervivencia global y de causa de muerte diferente a la progresión tumoral12, principalmente con edades por encima de los 65-70 años13. Sin embargo, hay estudios en los que la edad de presentación temprana (<50 años) está asociada a estadios avanzados y mayor recurrencia, aunque con supervivencia similar14. En el presente estudio, los pacientes con cáncer de colon derecho tenían mayor mediana de edad (70 años) comparados con los pacientes con cáncer de colon izquierdo (64 años) en el momento del diagnóstico, y esto presentó significación estadística entre los grupos. Al realizar el análisis univariado se evidenció un leve efecto pronóstico, pero esta asociación no se presentó en el análisis multivariado para supervivencia global ni libre de progresión.

El sexo femenino se presentó como factor asociado a mayor supervivencia en cáncer colorrectal15,16, sin embargo, en esta cohorte no se evidenció un efecto pronóstico relacionado con el sexo. El bajo índice de masa corporal emerge como un predictor de desenlaces negativos17, aunque si es inferior a 35kg/m2 es reportado como factor de riesgo para complicaciones posquirúrgicas y mortalidad18,19. En este análisis no se evidenciaron diferencias entre los 2 grupos relacionadas con el peso.

El tabaquismo se asocia también a un peor pronóstico, aunque sin resultados concluyentes20. En esta cohorte se evidenció una mayor prevalencia en el consumo de cigarrillos de los pacientes con cáncer de colon izquierdo (29%) comparados con los pacientes con cáncer de colon derecho (15,9%), sin efecto pronóstico relacionado con este hábito. Esta enfermedad puede tener complicaciones agudas como sangrado, obstrucción y perforación21, asociándose a un peor pronóstico22,23. En esta cohorte no se encontraron diferencias en los grupos entre los pacientes que presentaron estas complicaciones. Incluso el tiempo entre el diagnóstico y la cirugía tiene implicaciones: se reporta que un tiempo mayor de 4 semanas está relacionado independientemente con una peor supervivencia global24,25. En esta serie, se reportó un tiempo promedio entre el diagnóstico y la cirugía mayor de 3 meses para los 2 lados del colon, sin evidenciar diferencias en supervivencia, probablemente atribuible al retraso en la realización del procedimiento en general.

Los estadios más avanzados presentan peor pronóstico26. En este estudio no se encontraron diferencias en los estadios de los pacientes de los 2 grupos. En el análisis univariado y multivariado, tener un estadio iv afecta de forma importante la supervivencia.

Se ha considerado que el sitio de metástasis afecta también el pronóstico; un estudio reportó mayor probabilidad de supervivencia a 3 años en pacientes con metástasis solamente pulmonares que en otros sitios27. Sjo et al. encontraron que el cáncer de colon derecho reporta mayor tasa de incidencia de carcinomatosis peritoneal que el izquierdo, con supervivencia media de hasta 8 meses28,29. En el presente estudio no se encontraron diferencias en el sitio de presentación de metástasis entre los 2 grupos; tampoco se demostró relación pronóstica con el sitio de metástasis, pero no presentar metástasis sí se relacionó con mejor supervivencia con una p estadísticamente significativa.

Aunque se ha descrito la elevación del ACE preoperatorio como un predictor de mal pronóstico, no está clara su significación para la predicción de desenlaces a largo plazo30,31. En el presente estudio no se dispuso del resultado del ACE en más del 50% de los pacientes, por lo que no se puede establecer una conclusión con respecto a su relación con el pronóstico.

En cuanto a las variables histopatológicas, más del 90% de los pacientes del estudio presentaron adenocarcinoma, hallazgo consistente con la literatura mundial y local32,33. Los cánceres de tipo mucinoso y con células en anillo de sello usualmente se consideran como factores independientes de pobre supervivencia34,35. En este estudio se encontró una mayor presencia de estas 2 características en los pacientes con tumores del lado derecho (24 pacientes) comparados con los pacientes con cáncer de colon izquierdo (2 pacientes). El análisis univariado no mostró relación pronóstica de estos tipos histológicos.

El grado de diferenciación histológica afecta significativamente la supervivencia, asociado a mayor estadificación, riesgo de metástasis y muerte36,37. En el presente estudio los pacientes con cáncer de colon derecho presentaron más tumores con algún grado de desdiferenciación al compararlos con los pacientes de cáncer de colon izquierdo. En el análisis univariado se evidenció que los pacientes con tumores moderadamente o mal diferenciados tenían peor pronóstico que los pacientes con tumores bien diferenciados, pero este hallazgo no persistió en el análisis multivariado.

Adicionalmente, el número de ganglios examinados está asociado positivamente con una mejor supervivencia38. En este estudio, el 99% de los pacientes operados por cáncer de colon derecho cumplieron el criterio de calidad de la cirugía de mínimo 12 ganglios examinados frente al 87% de los pacientes con cáncer de colon izquierdo; esta disparidad no se asoció a diferencias en supervivencia.

Dai et al. y Kornprat et al., en sus publicaciones, han relacionado un mayor diámetro tumoral con peor pronóstico y supervivencia39,40. En esta cohorte, la mayoría de los pacientes con cáncer de colon derecho tenían un tumor mayor de 50mm (113 pacientes, 78%) frente a los pacientes con cáncer de colon izquierdo (57 pacientes, 56%), aunque esta diferencia no se relacionó con la supervivencia de los grupos.

La positividad del margen de resección circunferencial se encuentra como un indicador fuerte de mal pronóstico independiente del estadio41,42. El compromiso de los márgenes de resección longitudinal se ha descrito como predictor de recurrencia local, desarrollo de metástasis a distancia y disminución en la supervivencia libre de enfermedad43. En esta cohorte se encontró un 6% de margen de resección comprometido en los pacientes con cáncer de colon derecho y un 1% en los pacientes con cáncer de colon izquierdo, sin una diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos ni relación pronóstica.

Mayo et al., Liebig et al. y Fujita et al. reportan la invasión perineural como factor de mal pronóstico al estar asociado a menor supervivencia global44–46, sin embargo, hay publicaciones que no lo encuentran como factor predictivo independiente en cáncer de colon no metastásico47,48. Similarmente, la invasión linfovascular se asocia a peor pronóstico47,49. En este estudio, el 17% de los pacientes con cáncer de colon derecho y el 21% de los pacientes con cáncer de colon izquierdo tenían invasión perineural, sin diferencias en los grupos (p=0,512). Tampoco se encontraron diferencias en la presencia de invasión linfovascular, la cual se presentaba en el 28% de los pacientes con cáncer de colon derecho frente al 18% de los pacientes con cáncer de colon izquierdo (p=0,068). Al realizar el análisis univariado se encontró que estas 2 variables podrían tener efecto pronóstico; en el análisis multivariado, solo la invasión perineural persistió, siendo estadísticamente significativa.

Se ha demostrado una asociación entre la presencia de depósitos tumorales y una disminución en la supervivencia global50,51. En este estudio no se evidenciaron diferencias en la presencia de depósitos tumorales entre los 2 grupos ni tampoco se encontró relación con el pronóstico.

La presencia de inestabilidad de microsatélites, que se relaciona con los defectos de la vía de reparación de errores que da como resultado el síndrome de cáncer colorrectal hereditario no polipósico o síndrome de Lynch52, se asocia a mejores desenlaces oncológicos como tiempo de supervivencia y tiempo libre de enfermedad53,54. Gryfe et al. reportaron que los cánceres colorrectales con inestabilidad de microsatélites tienen una supervivencia a los 5 años del 74%, frente al 54% del resto de los tumores, diferencia que resulta estadísticamente significativa y se mantiene para todos los estadios55. En esta cohorte se encontró mayor presencia de inestabilidad de microsatélites en los pacientes con cáncer de colon derecho, un 33%, comparada con solo el 4% en los pacientes con cáncer de colon izquierdo, con una diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos (p=0,001), pero la presencia de esta alteración no se relacionó con la supervivencia.

Las mutaciones del gen KRAS están presentes en el 20-60% de los casos de cáncer colorrectal56. Shen et al. reportaron una cohorte de pacientes en la cual el KRAS estaba mutado con mayor frecuencia en los pacientes con cáncer de colon derecho56. La mutación del KRAS y NRAS en otros estudios mostró estar independientemente correlacionado con peor pronóstico57–59, sin embargo, no es un hallazgo unánime60–62. En este estudio sólo se encontró información en relación con estas mutaciones en el 23% de toda la cohorte, sin diferencias entre los 2 grupos, ni relación con la supervivencia.

Dentro de las limitaciones encontramos el carácter histórico del estudio, lo cual puede haber llevado a un sesgo de medición no diferencial que puede alterar la calidad de los resultados. Además, se realizaron múltiples pruebas de hipótesis, por lo que se presenta riesgo de error tipo i, es decir, encontrar diferencias cuando realmente no existen; sin embargo, consideramos que esto pudo ser mitigado en el análisis multivariado. Otra limitación del estudio es el tamaño de la muestra, dado que se encontraron al menos 14 variables independientes en el análisis multivariado, por lo que es probable que se requiera de otros estudios con mayor tamaño de muestra para corroborar los resultados.

Puede existir un efecto de cohorte por el periodo de estudio entre 2016 y 2022, pues se presentó la pandemia de COVID-19 que pudo afectar la calidad de atención y el pronóstico de sobrevida.

Dentro de las fortalezas del estudio encontramos un periodo de recogida de datos significativo, y dado que se ajustó al protocolo de cáncer del Colegio Americano de Patólogos y que además se dispone de personal encargado en exclusiva de los registros de los pacientes, la base de datos no tiene una cantidad significativa de datos perdidos. Además, se hizo un análisis multivariado riguroso determinando que la lateralidad del tumor es un factor de riesgo independiente de otros factores pronósticos ya conocidos. Por otra parte, al tratarse de un centro de referencia de cáncer, se encuentra una estandarización de los procesos, mostrando criterios de calidad como tener más de 12 ganglios estudiados en una gran proporción de los pacientes y además la mayoría de los procedimientos quirúrgicos se realizaron con abordaje por vía laparoscópica.

En conclusión, se evidencia que la localización del cáncer en colon derecho es un factor de riesgo independiente para la supervivencia global en el cáncer de colon.

El protocolo se elaboró según las normas éticas internacionales y la legislación colombiana, y tanto este como la ejecución del estudio fueron aprobados y vigilados por el Comité de Ética Independiente de Fundación Ideas-Clínica Las Américas AUNA, el cual cumple con las normas de Buenas Prácticas Clínicas en todas sus actividades.

Los autores declaran que este artículo no contiene información personal que permita identificar a los pacientes, razón por la cual el consentimiento informado no se solicitó para la publicación de este artículo.

Para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

La financiación del estudio se hizo con base en los recursos propios de los autores.

Los autores manifiestan no tener ningún conflicto de interés.