Disfagia, saciedad temprana, plenitud posprandial, náusea, vómito y pérdida de peso no intencionada son síntomas que pueden presentar amiloidosis hereditaria por transtirretina (AhTTR). Independientemente del genotipo causal, entre el 56 al 69% de las personas con AhTTR reportan manifestaciones gastrointestinales1. La AhTTR constituye una enfermedad sistémica, con deterioro progresivo, causada por el depósito de fibras de amiloide en diferentes órganos y tejidos2. Puede simular cuadros de oclusión intestinal o presentarse como diarrea autonómica (estreñimiento que alterna con diarrea) por amiloidosis del sistema nervioso autónomo e intestino3. La edad de presentación varía entre los 30 a los 40 años. En México, el 10% de los casos reportados comienzan con manifestaciones gastrointestinales4. La AhTTR puede manifestarse como polineuropatía o miocardiopatía, pero existe compromiso en otros órganos como el ojo o el sistema gastrointestinal5. Los síntomas gastrointestinales pueden ser inespecíficos, pasarse por alto o desestimarse como funcionales. Cada vez se reconocen más casos de AhTTR a nivel mundial (10,000 anualmente desde el año 2018) con una prevalencia de uno por cada 450,000 habitantes1. En México existen zonas endémicas (Guerrero, Morelos, Guanajuato) con una media de edad de 37 años, y una prevalencia de 0.89 casos por cada 100,000 habitantes4. Las manifestaciones gastrointestinales generan una importante carga sobre la calidad de vida, por neuropatía autonómica e infiltración del plexo enteral6. Es la segunda causa de atención en los pacientes con AhTTR en México4. Las manifestaciones gastrointestinales pueden presentarse de manera insidiosa e inespecífica, lo que conlleva múltiples visitas a especialistas antes del diagnóstico definitivo (fig. 1).

Figura 1.

Manifestaciones gastrointestinales en AhTTR. Ilustrador: Smart Servier Medical.

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Presentamos el caso de una mujer de 51 años, con 6 meses de estreñimiento y diarrea, pérdida de peso, dolor epigástrico, saciedad temprana y plenitud posprandial. Acudió en 8 ocasiones a urgencias por diarrea y vómito, recibiendo múltiples tratamientos para gastroenteritis, sin mejoría. El dolor epigástrico empeoró en los últimos 2 meses, era de tipo cólico, sin irradiaciones, acompañado de náusea y vómito. Antecedentes: su madre falleció a los 59 años por esclerosis múltiple. Quirúrgicos: trasplante de córnea izquierda a los 35 años, pérdida del injerto a los 5 meses y 2 retrasplantes. Hipertensión arterial por 8 años (tratamiento: losartán/hidroclorotiazida). Se hospitalizó por vómito incoercible, deshidratación e íleo (FC: 70lpm. FR: 18x’. Temperatura: 36.7°C. TA: 130/90mmHg. Talla 1.68m. Peso 76kg. IMC 27.6kg/m2). Se colocó sonda nasogástrica (gasto fecaloide 120ml/en 24h). Calculamos una pérdida de peso no intencionada de 35kg (peso previo: 111kg, peso al ingreso: 76kg). Laboratorios: hipokalemia leve: 3.10mmol/l, ácido úrico 8.10mg/dl, alanina aminotransferasa 57U/l, amilasa 126U/l, lipasa 439U/l. TP 21.10s. Triglicéridos 87mg/dl, bilirrubina total 1.10mg/dl. No se encontró ninguna causa bioquímica del íleo ni evidencia de obstrucción mecánica en la radiografía de abdomen, ultrasonido ni tomografía. Posteriormente realizamos una esofagogastroduodenoscopia encontrando solamente esofagitis grado A de Los Ángeles y gastropatía erosiva. Consideramos que los hallazgos endoscópicos no explicaban por completo las manifestaciones gastrointestinales así que se interconsultó a genética al detectar un hermano con los mismos síntomas insidiosos, llegando al diagnóstico de amiloidosis hereditaria por transtirretina: en la genealogía se muestra un patrón autosómico dominante (fig. 2a) madre (I.2) falleció con polineuropatía y emaciación, siendo la AhTTR un diagnóstico diferencial de esclerosis múltiple. Hermano (II.1) de 53 años, presentó dolor abdominal, estreñimiento, dolor inguinal posterior a hernioplastia, gastritis crónica y parestesias distales en guante y calcetín. La familia materna proviene de una región endémica en México (Amacuzac, Cuernavaca) para AhTTR4. Al contar con el diagnóstico genético, se consideró que los episodios de íleo fueron secundarios a seudoobstrucción intestinal crónica (POIC) por disautonomía, encontrando otras manifestaciones de disautonomía (ojo seco, xerostomía, incontinencia urinaria), neuropatía sensitiva (parestesias en guante y calcetín, hipoestesia, alteración en la termoalgesia), neuropatía motora (hipotrofia muscular distal) y síndrome de túnel del carpo. Se confirmó el diagnóstico mediante secuenciación del gen TTR (fig. 2b).

Figura 2.

a) Genealogía con patrón autosómico dominante para AhTTR; b) Electroferograma del gen TTR (laboratorio Genos Médica). Flecha roja: variante patogénica en estado heterocigoto, cambio de timina por adenina (TTR c.210T>A), que afecta a la secuencia de aminoácidos (p.Ser70Arg) en la proteína transtirretina.

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La de pérdida del injerto corneal se atribuyó a queratoconjuntivitis seca y queratopatía neurotrófica sensitiva, encontradas en AhTTR. Se evaluaron otros órganos diana reportando hipertiroxinemia eutiroidea y enfermedad renal crónica estadio IV. Se refirió a un tercer nivel para tratamiento (inotersén). El estudio de electromiografía/neuroconducción confirmó la presencia de polineuropatía sensitivomotora de carácter axonal en las extremidades, pero demostrar el compromiso entérico del sistema nervioso autónomo por medio de biopsia o gammagrafía es limitado en nuestro medio.

La AhTTR es una condición autosómica dominante causada por mutaciones en el gen TTR, con una prevalecía de 1-9/1,000,0007. La gastroparesia, estreñimiento y POIC son complicaciones frecuentes en esta enfermedad3,6. En un estudio transversal las manifestaciones incluyeron pérdida de peso no intencionada (31.5%), saciedad temprana (26.4%), estreñimiento que alterna con diarrea (24.3%), 10 al 20% presentaron náusea y vómito, e incontinencia fecal (6.2%)6. La pérdida de peso de peso no intencionada constituye un dato de alarma7. Las manifestaciones gastrointestinales pueden producirse desde varios años antes que la neuropatía y miocardiopatía por AhTTR, por lo que es indispensable un diagnóstico oportuno8–10. Este artículo es el primero en destacar las manifestaciones gastrointestinales en un caso de AhTTR en México, siendo además el primer caso diagnosticado en Hidalgo.