En las últimas décadas se ha reportado un aumento en los casos de pancreatitis aguda (PA) en niños y adultos1. La PA afecta 1/10,000 niños por año, de los cuales un 30% desarrollarán pancreatitis aguda recurrente (PAR) y pancreatitis crónica (PC)2. En México, la PAR en niños se estima en un 24-37% de los casos3.

La mayoría de las guías son traspoladas de población adulta, siendo problemático, dado que la etiología de la PA en edad pediátrica difiere de manera importante respecto a adultos1,4.

De acuerdo con el Consenso de la Asociación Mexicana de Gastroenterología sobre diagnóstico y tratamiento de PA en niñas, niños y adolescentes, la etiología varía según el grupo etario y deben distinguirse comorbilidades y factores de riesgo durante el abordaje clínico3. En población pediátrica existe más de un factor identificado que contribuye al desarrollo de PA, PAR y PC, y se relacionan con múltiples etiologías: genéticas, anatómicas, obstructivas, fármaco-tóxicas, traumáticas, metabólicas, sistémicas, infecciosas, autoinmunes, ambientales e idiopáticas2,3,5,6. Dentro de las causas anatómicas existen variantes patogénicas y malformaciones (páncreas divisum 14%, asa pancreática 0.5%, páncreas anular <1%) que predisponen a episodios recurrentes2, o a nivel de los ductos biliares como el ducto colecistohepático, variaciones segmentarias del ducto biliar, ductos biliares aberrantes o ductos de Luschka (ductos subvesiculares o supravesiculares); estos últimos corresponden a pequeños ductos originados a nivel biliar con drenaje predominante hacia el lóbulo hepático derecho. Se han postulado teorías respecto a su etiología congénita o adquirida; sin embargo, existe información limitada respecto a su fisiopatología, incidencia y prevalencia, así como su asociación con PA y PAR. Handra-Luca et al. reportaron 55 casos de pacientes adultos con presencia de conducto accesorio de Luschka, de los cuales 11 casos presentaron eventos de pancreatitis (20%, 6 mujeres, 5 hombres, edad 35-86 años)7.

Dada la escasa literatura disponible respecto a esta asociación en la población pediátrica, consideramos relevante la difusión del presente caso clínico y la importancia de un abordaje clínico sistemático.

Presentamos el caso de un paciente femenino, de 11 años y 7 meses de edad, sin historia familiar de autoinmunidad, previamente sana, eutrófica (peso 35.7kg, talla 149.5cm, IMC 16kg/m2, p17.8%, z-score -0.92), con historia de 3 meses de evolución de dolor epigástrico punzante sin irradiaciones, acompañado de náuseas sin llegar a vómitos y elevación de enzimas pancreáticas; se integró PA (2 eventos con un intervalo de 3 meses) y recibió tratamiento sintomático. Se realizó USG, TAC y RM, reportados sin alteraciones. Fue referida a nuestro centro para abordaje etiológico (tabla 1) donde presentó 3 episodios de pancreatitis (con intervalos de un mes), catalogándose como PAR por cursar con resolución clínica y bioquímica entre eventos. Ante la persistencia de episodios recurrentes, y no contar con panel genético, se realizó biopsia pancreática guiada por ultrasonido endoscópico (USE) (tabla 1). Un mes posterior, presentó un sexto episodio de pancreatitis, por primera vez con elevación de transaminasas (ALT 94.9U/L, AST 49U/L) y con reporte de USG con lodo biliar. Ante la sospecha de etiología biliar, se interconsultó a cirugía pediátrica para realizar colecistectomía. Se reportaron como hallazgos intraoperatorios un conducto cístico corto cabalgado por un conducto accesorio de Luschka y se realizó colecistectomía vía laparoscópica. La paciente no presentó nuevos episodios de pancreatitis durante el seguimiento a 12 meses.

En los casos de pancreatitis en niños, especialmente en aquellos clasificados recurrentes o crónicos, es fundamental un abordaje diagnóstico sistemático e individualizado que favorezca la detección y tratamiento oportunos, mediante la solicitud de estudios de laboratorio y gabinete que permitan identificar la etiología, la gravedad y monitorizar la evolución (tabla 2)1,8. De acuerdo con lo propuesto por INSPPIRE1, la paciente cumplió criterios para PAR: 2 episodios distintos de PA con intervalo de resolución clínica y bioquímica entre eventos de pancreatitis. Tras un interrogatorio completo, se solicitaron estudios correspondientes a la fase inicial, descartando causas traumáticas, metabólicas, fármaco-toxicológicas e infecciosas. Los estudios de gabinete son de utilidad para la clasificación, identificación de diagnósticos diferenciales, factores de riesgo, alteraciones obstructivas o anatómicas1,4,8. Al tratarse de población pediátrica, se busca reducir al mínimo la exposición a radiación, considerándose el USG abdominal como el estudio de gabinete inicial de elección con el fin de descartar datos de obstrucción o alteraciones anatómicas8, siendo el hallazgo de mayor utilidad la dilatación del ducto pancreático, descartado en este caso y, de acuerdo con los hallazgos, puede complementarse con USE.

Según la literatura actual, al identificar una causa de origen biliar (litiasis vesicular, microlitiasis o lodo biliar), está indicada la colecistectomía durante el mismo internamiento para prevenir la recurrencia de pancreatitis en población pediátrica5, teniendo en este caso un desenlace posquirúrgico favorable.

Este reporte resalta la importancia del abordaje diagnóstico sistemático, ya que a pesar de contemplar los criterios diagnósticos INSPPIRE1, pueden ocurrir episodios de etiologías poco frecuentes que dificulten el diagnóstico y el tratamiento oportunos, teniendo un impacto en la recurrencia y/o complicaciones.