La esteatosis hepática metabólica (EHMet) se ha convertido en una de las más frecuentes de las hepatopatías crónicas con una prevalencia estimada en la población general adulta de 25-40%1-4, la cual se incrementa en población de riesgo hasta 62-84% y cuya evolución natural condiciona en sus estadios avanzados de cirrosis y hepatocarcinoma5-7. Esta entidad, por su alta prevalencia y morbimortalidad, es considerada un problema de salud pública, la cual no solo afecta a la salud individual y la economía familiar, sino que ha ocasionado un gran impacto en los costos de los sistemas de atención médica en todo el mundo8-11, siendo uno de los factores de riesgo más importante la obesidad, la cual en nuestro país se ha incrementado en forma notable llegando a ocupar a nivel mundial en el 2019 el 2.° lugar en población adulta y 1.er lugar en obesidad infantil con una frecuencia de 15.7-42.1% en población general12-22.

Así mismo la enfermedad litiásica vesicular es una enfermedad de alta prevalencia en mujeres en edad productiva, la cual comparte con EHMet factores de riesgo similares como obesidad, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia y multiparidad23-28.

La relación entre ambas entidades ha sido reportada por diversos grupos a nivel mundial, sin embargo, en México la información es escasa por lo que decidimos realizar el presente estudio para determinar su prevalencia y posible asociación29-32.

Objetivo: determinar la prevalencia de EHMet en pacientes con enfermedad litiásica vesicular y la utilidad de la biopsia hepática en el diagnóstico de la enfermedad.

Estudio prospectivo, observacional y comparativo realizado en pacientes con diagnóstico de enfermedad litiásica vesicular sintomática tratados mediante colecistectomía y biopsia hepática laparoscópica previo consentimiento informado, durante el período comprendido de enero del 2017 de marzo del 2020 en hospitales de atención privada de la ciudad de Veracruz en colaboración con el Departamento de Anatomía Patológica del Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas de la Universidad Veracruzana. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), antecedentes familiares y condiciones comórbidas asociadas (obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus y número de gestaciones); se analizaron además los valores de en sangre de: hemoglobina, hematocrito, cifra de leucocitos, neutrófilos, linfocitos y plaquetas, glucosa, nitrógeno ureico, urea, creatinina, colesterol total, colesterol de lipoproteína de alta densidad, bilirrubina directa e indirecta, aspartato aminotransferasa (AST), alanino aminotransferasa (ALT), proteínas totales, albúmina y resultado de ultrasonido convencional.

Criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos en quienes se descartó hepatitis B o C, con ingesta de alcohol inferior a 150g/semana.

Criterios de exclusión: pacientes con colelitiasis, de ambos sexos con marcadores virales positivos para hepatitis B y C o con consumo elevado de alcohol.

Universo de estudio: pacientes consecutivos tratados mediante colecistectomía por colelitiasis.

La biopsia hepática se realizó mediante toma en cuña en el segmento 4 del lóbulo derecho la cual fue fijada en formol al 10% y sometida a tinciones de hematoxilina y eosina y tricrómica de Masson en el Departamento de Anatomía Patológica del Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas e interpretadas y clasificadas de acuerdo conl NAFLD Activity Score (NAS) propuesto por Kleiner et al.33.

Análisis estadístico: para el análisis de los resultados se emplearon estadísticas descriptivas de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas y para las variables continuas se realizó la prueba t de Student y análisis multivariado mediante regresión logística binaria con nivel de significación de 0.05, empleando el programa de IBM-SPSS, versión 25.0 para Windows.

Consideraciones éticas: la investigación se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y la NOM-012-SSA3-2012 y el protocolo fue aprobado por el Comité de Bioética e Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana, región Veracruz-Boca del Río.

Se estudió a 142 pacientes con diagnóstico de enfermedad litiásica vesicular tratados mediante colecistectomía y biopsia hepática laparoscópica, de los cuales se eliminaron 6 por no cumplir los criterios de inclusión y los 136 restantes conformaron el grupo de estudio. La edad media del grupo fue de 50.85±15.28 años (rango 21-82), con predominio de mujeres 108 (79.40%) sobre los hombres 28 (20.60%).

Los factores de riesgo encontrados en el grupo de pacientes con colelitiasis fueron: diabetes mellitus 31 casos (22.79%), hipertensión arterial 46 (33.82%) y dislipidemia 119 (87.5%); de acuerdo con el IMC, 97 pacientes (71.3%) presentaron peso normal o sobrepeso y 39 (28.68%) fueron obesos; la multiparidad (≥ 3 partos) se observó en 48 mujeres (35.29%) (rango 0-10). En el grupo de EHMet los factores de riesgo fueron: diabetes mellitus en 30 casos (31.25%), hipertensión arterial 42 (43.75%) y dislipidemia 69 (71.88%); de acuerdo con el IMC, 62 pacientes (64.58%) presentaron peso normal o sobrepeso y 33 (34.38%) fueron obesos; la multiparidad (≥ 3 partos) se observó en 31 mujeres (32.29%) (tabla 1).

Con base en los hallazgos histológicos de la biopsia hepática los pacientes se dividieron en 2 grupos: grupo 1=40 casos (29.41%) pacientes con resultados normales y grupo 2=96 casos (70.59%) con EHMet. En este último grupo el diagnóstico fue: esteatosis hepática 71 casos (52.21%), en la mayoría leve (66.20%); esteatohepatitis 21 casos (15.44%), y cirrosis en 4 casos (2.94%). En los pacientes con EHMet se identificó inflamación perisinusoidal en 39 casos (28.68%), fibrosis en 10 casos (7.35%) y cirrosis en 4 casos (2.94%) (tabla 2).

Por orden de frecuencia, los factores de riesgo observados para EHMet estadísticamente significativa fueron: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia; por otra parte, el sexo y la obesidad observamos OR –1.0 como factores protectores de EHMet; con relación a la edad en años, en el grupo EHMet la media fue significativamente superior (p<0.05) (tabla 3).

El perfil bioquímico de los pacientes con EHMet los niveles séricos de glucosa, triglicéridos, AST, ALT y fosfatasa alcalina fueron significativamente superiores a los pacientes con resultados normales, p<0.05; en algunos parámetros, como la bilirrubina indirecta y las proteínas totales, se encontraron valores discretamente elevados sin significación estadística (tabla 4).

El ultrasonido convencional en sujetos con diagnóstico histológico de hígado normal fue reportado sin alteraciones en 38 casos (95.0%) y en 2 casos (5.9%) con alteraciones indicativas de EHMet, mientras que en los casos con diagnóstico histológico de EHMet 38 casos (53.52%) fueron informados como normales y 33 (46.48%) como sugestivos de esteatosis, con un coeficiente de Kappa Cohen de 0.44, IC del 95% de 0.29 a 0.59, lo cual revela una concordancia diagnóstica moderada y solo una proporción total de buena concordancia de 0.71 (tabla 5).

La EHMet es una enfermedad crónica y progresiva caracterizada por acumulo anormal de grasa, la cual se presenta en personas que consumen menos de 20g de alcohol por día y en quienes se ha descartado otro tipo de causas, como son el consumo de medicamentos, alteraciones en el metabolismo del hierro, infecciones virales o secundaria a cirugía bariátrica y desnutrición, con un espectro que abarca desde la esteatosis simple, esteatohepatitis, cirrosis hepática y hepatocarcinoma15,26, y se ha convertido en una de las causas más comunes de enfermedad hepática crónica afectando a la cuarta parte de la población mundial (14-35%)15-18, con variaciones en las diferentes regiones, observándose las tasas más elevadas en los países de Europa occidental y en EE. UU., en donde han encontrado diferencias entre los diversos grupos sociales e (45% en hispanos, 33% de anglosajones y 24% de afroamericanos)1,5,34,35 y estimándose en las próximas décadas un incremento significativo en la población mundial para el año 2030 del 24.6% en Japón, 26.2% en China, 43% en Alemania y 49% en España36-38. En Latinoamérica, reportes aislados muestran una prevalencia similar al resto del mundo, del 17-33% en población general20,39,40, la cual se incrementó a un 44% en pacientes con sobrepeso y obesidad en los que se realizó biopsia hepática38. En México, los informes de prevalencia de EHMet son variables dependiendo de la población estudiada y de la metodología empleada para su detección; a principios del año 2000 se reportó una prevalencia de 4.6-15.7% en estudios poblacionales16-19, en cambio, con el empleo de ultrasonografía convencional la prevalencia fue del 28.65% en adultos mayores de 18 años20,21 y recientemente Bernal-Reyes et al., en un estudio poblacional que incluyó a 585 sujetos mayores de edad de diferentes regiones de nuestro país, encontraron una prevalencia del 42.1%22.

Por otro lado, la litiasis vesicular es una enfermedad de alta prevalencia a nivel mundial, estimada entre el 8 y el 11% en la población adulta, ocurriendo la mayor incidencia en anglosajones (8-15%) reportada en Austria, Alemania, España, Suiza y EE. UU., en donde se diagnostican aproximadamente 600,000 casos nuevos al año; con una incidencia intermedia (3-8%) el Reino Unido, Alemania, Japón, Irlanda Noruega y Nueva Zelandia, y con baja incidencia (0.8 a 3.0%) en países orientales y de raza negra39,40, mientras que en Argentina, Bolivia y Chile se han reportado tasas similares a EE. UU. y en América latina incluyendo México la prevalencia es del 5-15%41-44. En nuestro grupo encontramos que el 70.59% de los pacientes con enfermedad litiásica vesicular presentaron alteraciones histológicas catalogadas como EHMet y el 29.41% tenían hígado normal, cifras más elevadas que lo reportado en estudios poblacionales o en hallazgos ultrasonográficos e inclusive a las encontrados en el año 2008 por Ramos-de la Medina et al. en un estudio similar, en el cual se encontró solo en el 45% de los casos32. Así mismo el espectro clínico de la enfermedad predominó como esteatosis en el 52.21%, mientras que el 15.44% correspondió a esteatohepatitis y el 2.94% a cirrosis (tabla 3).

Shabanzadeh et al., en un metaanálisis realizado en 2016, establecieron que existen factores de riesgo implícitos a la colelitiasis y difícilmente modificables, como son la edad, el predominio del sexo femenino 4.3:1 sobre el masculino y alteraciones genéticas en grupos de población indígena en EE. UU. y en Asia Oriental45-47; en nuestro grupo de pacientes con enfermedad litiásica vesicular la edad promedio fue de 54.08±14.7 años, más alta que en los de peso normal. que fue de 43.10±13.86 años (IC del 95%=48.23-53.47; p=0.0000) y con predominio de mujeres 79.4% sobre los hombres 20.6%, la mayoría casadas 77.9% y dedicadas a las labores domésticas (54.4%), a los cuales se asociaron hipertensión arterial, diabetes, obesidad, dislipidemia y multiparidad48-52, a los que se agregan la estasis vesicular y permeación bacteriana53-56.

En nuestro estudio aproximadamente un 90% con diagnóstico de EHMet tuvieron al menos una de los componentes del síndrome metabólico y el 30% cumplió con 3 de sus criterios diagnósticos, lo cual confiere a los pacientes de este grupo un riesgo 11 veces mayor de presentar obesidad, diabetes tipo 2 e hipertensión arterial sobre pacientes de peso normal (p<0.05) y, aunque también la hipertrigliceridemia y la multiparidad fueron superiores en este grupo, no se demostró significación estadística significativa, similar a lo publicado en la literatura universal. Con relación a la frecuencia de la EHMet con el sexo, observamos que fue mayor en los sujetos femeninos (74 casos, 77.08%) que en los hombres (22 casos, 22.92%) (p=0.168).

En las fases iniciales de la enfermedad, los datos clínicos son escasos e inespecíficos y su diagnóstico suele ser incidental al encontrarse elevación de las aminotransferasas o al realizar un ultrasonido convencional y las pruebas de función hepática reflejan cambios mínimos, con base en lo anterior el Consenso Mexicano de la EHGNA de las Asociaciones Mexicanas de Gastroenterología y Hepatología en 2019 se recomendó realizarlos como método de escrutinio dirigido solo a población de alto riesgo en particular en pacientes con uno o más de los componentes del síndrome metabólico57. En nuestra serie los valores encontrados de AST en hígado sano fueron de 25.00±11.24 μ/l (IC del 95% = 21.40-28.60) vs. 32.95±18.34 μ/l (IC del 95% = 29.23-36.66) en EHMet (p=0.001), y cifras de ALT 33.17±23.39 μ/l (IC del 95% = 21.40-28.60) vs. 59.23±38.28 μ/l (IC del 95% = 51.47-66.99), respectivamente (p=0.000), siendo el ultrasonido convencional un estudio de moderada concordancia para detectar esteatosis en nuestra serie.

El perfil bioquímico de los lípidos y las pruebas funcionales hepáticas mostró en los pacientes con EHMet niveles séricos de glucosa, triglicéridos y fosfatasa alcalina significativamente superiores en relación con los pacientes normales (p<0.05), mientras que las bilirrubina directa e indirecta, las proteínas totales y las albúminas no demostraron significación estadística entre ambos grupos.

En nuestro estudio observamos una concordancia ultrasonográfica del 42.6% con hígado anormal y una proporción total de concordancia de 0.71 (p=<0.000), con un índice de Kappa de 0.41 e IC del 95% de 0.29-0.59, que consideramos moderada con relación a los hallazgos histopatológicos.

Los resultados obtenidos nos permiten establecer que existe una elevada prevalencia de EHMet en pacientes con colelitiasis entre la cuarta y sexta décadas de la vida y, aunque la mayoría son mujeres, existe un discreto predominio de los hombres.

Ambas entidades comparten factores de riesgo y comportamiento bioquímico como integrantes del síndrome metabólico.

Aunque la biopsia hepática no está exenta de morbimortalidad, la posibilidad y control del sangrado bajo visión directa se reduce al mínimo por lo que consideramos que puede realizarse simultáneamente al tratamiento quirúrgico de la colelitiasis ya que es un procedimiento seguro eficaz y de bajo costo y el estándar de oro en el diagnóstico de la enfermedad.

El estudio se realizó con recursos propios de las instituciones participantes.

El Dr. José María Remes Troche es consultor y conferencista de Laboratorios Asofarma y Takeda; el resto no tiene conflicto de intereses.