Según estimaciones de Globocan 2022, el cáncer colorrectal (CCR) es la tercera causa más común de cáncer a nivel global y la segunda causa de muerte asociada con cáncer1. En Perú es la cuarta causa más común de neoplasia maligna y la cuarta causa de muerte asociada con cáncer1. Es importante destacar que aproximadamente el 20% de los pacientes con CCR presentan enfermedad metastásica2. Esta patología tiende a hacer metástasis en varias partes del cuerpo, de las cuales las más frecuentes son el hígado, los pulmones, el peritoneo, los nódulos linfáticos, los huesos y el cerebro2. Las metástasis de piel son poco comunes. Las fuentes primarias más comunes son los cánceres de pulmón y mama. Las metástasis cutáneas del adenocarcinoma rectal son incluso más raras, ocurriendo en menos del 4% de los pacientes, pero cuando ocurren, es indicativo de cáncer en etapa avanzada3. Estas metástasis usualmente aparecen en el área perianal, el abdomen, o alrededor de cicatrices quirúrgicas o fístulas, pero también se pueden manifestar en otras partes del cuerpo2,4. Es importante mencionar que la presencia de metástasis cutáneas se asocia generalmente con un mal pronóstico, dado que indica la diseminación sistémica del cáncer2,4.

Presentamos aquí el caso de un hombre de 62años con antecedente de 6meses de enfermedad caracterizada por dolor en la región perianal y sangrado rectal. El examen físico reveló una lesión irregular de 3×5cm en el lado posterior del margen anal. El defecto era ligeramente móvil, doloroso, friable y no existían lesiones palpables en el recto (fig. 1A).

Figura 1.

A)Lesión proliferativa con superficie irregular y áreas de fibrosis con medidas de 3×5cm, en la región adyacente al lado posterior del margen anal. B)Lesión proliferativa infiltrante con superficie nodular ulcerada que se extiende de 8 a 15cm a partir de la línea pectínea.

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En el estudio colonoscópico, la rectoscopía describió una lesión proliferativa con una superficie irregular y áreas de fibrosis de 3×5cm en la región adyacente al lado posterior del margen anal. El esfínter era normotónico, sin dolor, sin afectación de la línea pectínea. La endoscopía también reveló una infiltración proliferativa con superficie nodular y ulcerada en la región rectal, comenzando a 8cm de la línea pectínea, extendiéndose hasta 15cm. La lesión afectaba toda la circunferencia y disminuía la luz en un 70% (fig. 1B). Se tomaron biopsias de ambas lesiones.

El resultado histopatológico de la lesión adyacente al margen anal fue adenocarcinoma infiltrante de bajo grado ulcerado (NOS) (fig. 2A). De manera similar, la lesión ulcerada e infiltrante en el recto se reportó como adenocarcinoma infiltrante de bajo grado ulcerado (NOS) (fig. 2B).

Figura 2.

A)Región perianal: úlcera extensa asociada con fragmentos de adenocarcinoma (tinción H&E, magnificación ×40). B)Recto: estroma rectal infiltrado de manera difusa por un tipo no específico de adenocarcinoma (tinción H&E, magnificación ×10).

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La tomografía identificó afectación metastásica pulmonar. Dada la etapa clínica (etapaIV) con metástasis perianales y pulmonares, y la edad del paciente y el grado de diferenciación del tumor, se eligió quimioterapia paliativa.

La diseminación metastásica del cáncer puede ocurrir por medio de varios caminos. Las rutas principales de diseminación incluyen caminos de continuidad hematógena, linfática, transcelómica (implantación en cavidades corporales) o anatómica, o por la vía de la implantación. Esta última es la diseminación y crecimiento de células cancerosas como resultado del contacto directo de células tumorosas con tejidos adyacentes2,5.

Las metástasis cutáneas están usualmente asociadas con tres mecanismos: diseminación hematógena, diseminación linfática y contigüidad o implantación. La apariencia macroscópica de las metástasis cutáneas se presenta típicamente como lesiones sólidas, nodulares o papulares, sin dolor y en algunos casos asociadas con úlceras5.

De manera interesante, en todos los casos reportados en la literatura internacional el tumor primario se localizaba en la mitad izquierda del colon, principalmente en el colon sigmoide y el tercio superior del recto5,6. También vale la pena mencionar que a menudo pueden parecer quistes, lipomas, granulomas o neurofibromas. Las metástasis cutáneas deben ser distinguidas histológicamente de un tumor cutáneo primario. Hacer dicha distinción no es siempre fácil, pero hay una amplia variedad de paneles inmunohistoquímicos, anticuerpos y pruebas genéticas que pueden ser de utilidad7. En nuestro caso, las glándulas fueron positivas para el marcador inmunohistoquímico de enterocitos citoqueratina20 y para el marcador inmunohistoquímico de diferenciación CDX-2.

Son raros los casos de carcinoma metastásico asociados con fístula anal8. La mayoría de estos casos están asociados con cánceres gastrointestinales, especialmente cáncer colorrectal. La implantación de cáncer en una fístula anal ocurre cuando células cancerosas de cáncer de colon avanzado migran y se implantan en una fístula anal8,9. La patogénesis de este tipo de metástasis distante aún es desconocida. La presencia de un hueco en la piel en el sitio de una fisura, fístula o herida de hemorroidectomía podría explicar cómo células tumorosas exfoliadas se implantan en dichas áreas anormales9. El diagnóstico se hace cuando las células implantadas tienen el mismo tipo histológico que el tumor primario8,9.

El tratamiento depende de varios factores, incluidos el avance de la enfermedad, la ubicación de las metástasis y la condición general del paciente. Las opciones pueden incluir la quimioterapia sistémica, la radioterapia o la cirugía (con resección local)10, y cuando el hallazgo es considerado un signo de enfermedad avanzada, el tratamiento es generalmente paliativo. Sin embargo, si las lesiones son sintomáticas, la escisión o la radioterapia pueden ser consideradas la primera opción de tratamiento. Un reporte describió recientemente la efectividad de la electroquimioterapia con bleomicina en el control local y alivio sintomático de la enfermedad metastásica cutánea6. Sin embargo, los datos son limitados respecto a la efectividad de diferentes modalidades de tratamiento.

Finalmente, debemos hacer énfasis en el hecho de que, en la mayoría de los casos, la aparición de metástasis cutáneas de cáncer colorrectal representa una etapa muy avanzada de la enfermedad y, por lo tanto, el tratamiento es usualmente solo paliativo.