En primer lugar, en nombre de todos los autores de nuestro estudio, queremos agradecer los comentarios del doctor García-Compeán y Jiménez-Rodríguez, los cuales enriquecen la discusión sobre la actualidad de la esofagitis eosinofílica (EoE) en Latinoamérica, donde cada vez tenemos más pacientes.

En respuesta al comentario del tratamiento, a pesar de las recomendaciones de guías internacionales1-3, que sugieren monoterapia con dieta, inhibidor de bomba de protones (IBP), esteroides y, recientemente, dupilumab, registramos que más de la mitad de los pacientes (55%) reciben tratamiento combinado, aunque esto no implica que sea el manejo inicial que se suministra a los pacientes, pero sí es el tratamiento que recibían al momento de incluirlos en el estudio4.

La combinación de tratamientos en EoE ha sido poco estudiada y hasta criticada debido al potencial riesgo de sumar eventos adversos, al impacto negativo en la calidad de vida y, en caso de respuesta, no poder saber cuál de los tratamientos fue el eficaz5. La justificación para combinar tratamientos en EoE sería abordar múltiples mecanismos fisiopatológicos en lugar de solo uno.

Revisando la literatura universal, no es tan infrecuente utilizar terapia combinada en el manejo de la EoE. En un estudio chileno publicado recientemente, en 62 pacientes con EoE, el 40.3% recibieron terapia combinada con IBP y esteroides6. Adicionalmente, en una encuesta con 228 gastroenterólogos de 18 países europeos, el 9.2% prefieren utilizar terapia combinada para el tratamiento de la EEo7. Un estudio reciente demostró que 11 de 12 pacientes que no respondieron a monoterapia con dieta de eliminación o IBP, lograron remisión histológica con la combinación de estos dos tratamientos8.

Recientemente, una publicación de expertos9 propone el concepto de una pirámide terapéutica en el manejo de EoE, similar a lo que utilizamos en el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), teniendo en la base el tratamiento con monoterapia, y escalando, se encuentra el tratamiento con terapia combinada, la cual sugieren utilizar en caso de no lograr remisión completa con monoterapia inicial, y en una forma personalizada teniendo en cuenta siempre la opinión del paciente; esto pudo haber ocurrido en nuestro estudio, teniendo en cuenta que la remisión histológica no supera el 70% con las diferentes monoterapias utilizadas. En la punta de la pirámide se encuentra la terapia biológica con dupilumab, la cual plantean que se podría utilizar como tratamiento inicial (top down), similar a lo que hacemos en la EII, en pacientes que adicionalmente presenten otras patologías como la dermatitis atópica, y para el fenotipo fibroestenosante de esta enfermedad.

En vista de que no hay predictores confiables de respuesta a monoterapia con ninguno de los tratamientos, la elección se basa en la disponibilidad local, el costo y la aceptación por parte del paciente al tratamiento. En Colombia tenemos barreras en el tratamiento de EoE: no hay disponibilidad de esteroides tópicos viscosos, ni aprobación por parte de las autoridades regulatorias para uso de dupilumab en EoE, lo cual va a favorecer la mayor utilización de IBP y la dieta de exclusión como terapias de primera línea, más aún cuando recientemente se publicó un estudio multicéntrico aleatorizado que demostró que la sola exclusión de leche animal es similar a la dieta de eliminación de seis alimentos, lo cual facilita la adherencia al tratamiento dietario10.

Estamos de acuerdo en que es necesario realizar un consenso de EoE con expertos de Latinoamérica. Tenemos barreras en el diagnóstico, el monitoreo y el tratamiento de esta entidad en los diferentes países, por lo cual es necesario llegar a acuerdos para mejorar la calidad de vida de los paciente con esta creciente enfermedad.