Agradecemos al Dr. Rattanapitoon et al. por su carta y por el interés mostrado en nuestro estudio: «Experiencia en la vida real con el diagnóstico de malabsorción de ácidos biliares (MAAB) utilizando 7-alfa-C4 sérico y ácidos biliares en heces de 48 horas»1. Sus comentarios señalan aspectos relevantes para la implementación clínica y la investigación futura de la MAAB en pacientes con diarrea funcional en México.

En primer lugar, coincidimos completamente en la necesidad de estandarizar la cuantificación de los niveles séricos de 7αC4 a nivel nacional con el fin de superar las limitaciones logísticas y económicas que implica enviar muestras al extranjero. Tal como lo han señalado Camilleri y Vijayvargiya, la utilidad clínica de este biomarcador depende no solo de su rendimiento diagnóstico, sino también de la disponibilidad de ensayos estandarizados de espectrometría de masas de alto rendimiento, los cuales todavía son limitados en muchos países de ingresos medios o bajos2.

En segundo término, aunque en nuestro estudio encontramos una prevalencia de MAAB menor a la reportada en estudios previos3,4, concordamos en que esta entidad debe investigarse activamente en todos los pacientes con diarrea crónica de causa desconocida. No obstante, el costo continúa siendo un factor limitante en nuestro medio. Como expusimos recientemente en un resumen presentado durante la Digestive Disease Week 2025, apoyamos un abordaje diagnóstico más amplio que contemple otras posibles etiologías de diarrea crónica, como tránsito intestinal acelerado y trastornos postinfección, además de la MAAB/diarrea por ácidos biliares, así como la toma de biopsias de intestino delgado y colon para descartar enfermedad celíaca y colitis microscópica, respectivamente5. Consideramos que el siguiente paso debe ser explorar la sobreposición entre MAAB y estas enfermedades previamente mencionadas, la cual probablemente esté subestimada, por lo que se requiere una evaluación individualizada de cada paciente.

En tercer lugar, compartimos la inquietud de los autores respecto a la tolerabilidad de la colestiramina en el tratamiento de la MAAB. Sin embargo, este fármaco es actualmente el único secuestrante de ácidos biliares disponible en México. Aunque tanto la colestiramina como el colesevelam han demostrado eficacia para controlar la diarrea, la colestiramina se asocia con una mayor frecuencia de náuseas6. Por lo tanto, la falta de acceso al colesevelam en nuestro país representa una barrera que debe atenderse para facilitar su implementación clínica.

Finalmente, respaldamos la recomendación pragmática de combinar la medición de 7αC4 sérico con una única muestra de ácidos biliares en heces, como discutimos en nuestro artículo1. Esta estrategia se alinea con la propuesta de Lupianez-Merly et al., orientada a simplificar el abordaje diagnóstico de MAAB cuando la recolección de heces de 48h no es factible7. De hecho, un resumen presentado también en la Digestive Disease Week 2025 sobre una revisión del diagnóstico de la diarrea por ácidos biliares reportó que la combinación de ácidos biliares primarios en heces>10% con un 7αC4 sérico en ayuno>52.5ng/mL resultó factible para diagnosticar diarrea por ácidos biliares8. Este enfoque integrado debe ser evaluado en estudios futuros, ya que podría mejorar la precisión diagnóstica manteniendo la viabilidad en la práctica clínica.

Reiteramos nuestro agradecimiento a los autores por su interés en nuestro trabajo y por resaltar la importancia de impulsar la investigación sobre MAAB en la práctica clínica. Consideramos que los esfuerzos colaborativos serán clave para mejorar la precisión diagnóstica y su accesibilidad, establecer valores de referencia locales y optimizar los resultados terapéuticos en esta dolencia aún poco reconocida.