La rectopexia ventral con malla (RVM) es un procedimiento ampliamente utilizado para la resolución de síntomas asociados a la disfunción de piso pélvico, en específico el prolapso rectal, rectocele y enterocele; los cuales forman parte del prolapso de órganos pélvicos (POP).

La prevalencia exacta de POP es difícil de establecer, estudios reportan que aproximadamente el 50% de las mujeres que han tenido partos, presentan POP1. El POP sintomático se presenta en el 6% de las mujeres de 20-29 años y aumenta hasta el 50% de las mujeres mayores de 80 años2. Se calcula que el 11% de las mujeres mayores de 80 años, van a haber tenido un procedimiento por POP3.

Las manifestaciones más frecuentes de rectocele y enterocele son sensación de cuerpo extraño a nivel vaginal, síndrome de obstrucción defecatoria (ODS, por sus siglas en inglés) e incontinencia fecal (IF), mientras que el prolapso rectal se presenta como sensación de cuerpo extraño a nivel anal, IF y ODS4-6.

La IF tiene un impacto social y económico importante, con afectación significativa en la calidad de vida7. Existen varios factores de riesgo ampliamente reconocidos para la IF, los más importantes son la edad avanzada, sexo femenino y multiparidad8.

Existen varias escalas de severidad de IF que son útiles en la evaluación de este padecimiento, la más utilizada es el puntaje de incontinencia de la Clínica Cleveland Florida (Cleveland Clinic Florida-Fecal Incontinence Score [CCF-FIS] también conocida como escala de Wexner)9 (tabla 1), el cual tiene un puntaje mínimo de 0 y máximo de 20, lo que significa una incontinencia total10.

El ODS es una de las causas más frecuentes de estreñimiento y se puede dar por cuestiones funcionales, ya sean disinergia defecatoria, contracción paradójica del musculo puborrectal11, o por alteraciones anatómicas, como rectocele, enterocele o prolapso rectal12.

Así como en la IF, existen diferentes escalas para la valoración del ODS, estas nos ayudan a valorar la respuesta al tratamiento proporcionado. La escala más utilizada para el síndrome de obstrucción defecatoria es la escala de síndrome de obstrucción defecatoria (ODS score), ya que es una escala consistente, valida, reproducible y fácil de aplicar13 (tabla 2). Al igual que en la CCF-FIS, el puntaje va del 0 al 20.

D’Hoore describió por primera vez la RVM para prolapso rectal en el 200414,15, a partir de ahí, la técnica ha sido ampliamente adoptada hasta llegar a ser considerada como el procedimiento de elección en prolapso rectal y rectocele16,17. En esta técnica, lo que se hace es regresar el recto a su posición anatómica.

Múltiples estudios18-21 han valorado los resultados funcionales posterior a una rectopexia ventral con malla tanto laparoscópica, como robótica; sin embargo esto nunca se ha realizado en población mexicana. La mayoría de estos, reportan una mejoría significativa en la incontinencia y en la obstrucción defecatoria, con disminución estadísticamente significativa en las escalas utilizadas18. Sin complicaciones postoperatorias mayores, conversiones a cirugía abierta y una tasa baja de recurrencia14,18,19.

El objetivo del presente estudio es evaluar y comparar los resultados funcionales posterior a la RVM en pacientes que presentan prolapso rectal o rectocele con síntomas de obstrucción defecatoria o IF mediante la aplicación de herramientas de medición como la escala de síndrome de obstrucción defecatoria y la escala de incontinencia de CCF-FIS.

Se realizó un estudio de tipo cohorte observacional, retrospectivo y descriptivo. Se analizaron un total de 140 casos de pacientes con diagnóstico de prolapso rectal o rectocele, con obstrucción defecatorio o IF, que fueron sometidos a RVM. De estos, 5 pacientes perdieron el seguimiento y 85 expedientes estaban incompletos debido a la falta de respuesta en las escalas correspondientes.

Se analizaron datos demográficos, quirúrgicos, así como puntuación en las escalas previamente descritos pre y postoperatorios.

En la tabla 3 se describen las características demográficas de los pacientes analizados.

Del total de pacientes, 38 (76%) habían tenido al menos un parto previo, de los cuales 16 presentaron alguna complicación, incluyendo desgarros, productos macrosómicos y trabajo de parto prolongado. Cabe recalcar que se le realizó manometría preoperatoria al 58% de los pacientes con obstrucción defecatoria, de los cuales 9 (18%) presentaron disinergia defecatoria.

La mayoría de los procedimientos (76%, 38 pacientes) se realizaron debido a obstrucción defecatoria. Siete pacientes presentaban incontinencia concomitante. En 13 pacientes el procedimiento se realizó por IF y 12 por prolapso rectal.

Se llevaron a cabo 29 procedimientos laparoscópicos convencionales y 21 fueron asistidos por sistema robótico. La media de duración de las cirugías fue de 207 min y un sangrado promedio de 16ml. No hubo conversiones ni complicaciones intraoperatorias, aunque se registró un caso de desprendimiento de malla en el mismo día de la cirugía. El tiempo promedio de estancia hospitalaria postoperatoria fue de 1.96 días, con un rango de 1 a 4 días.

Los resultados funcionales se evaluaron utilizando la Escala de ODS y el puntaje de incontinencia de la CCF-FIS, también conocido con puntaje de Wexner. El primer puntaje se realizó el día de la cirugía, mientras que el puntaje de seguimiento se tomó a los 22.5 meses en promedio (rango 3-60 meses).

El puntaje de síndrome de obstrucción defecatoria mostró una mejoría significativa, pasando de un promedio prequirúrgico de 10.76 (DE 4.32) a un promedio postoperatorio de 6.28, con una p estadísticamente significativa <0.0001. Al desglosar el puntaje por ítems específicos, observamos mejoras en todos ellos; el puntaje de esfuerzo disminuyó en 2 puntos, la sensación de evacuación incompleta en 1 punto, el uso de laxantes en 2 puntos y el malestar abdominal en 1.5 puntos, todos con una p estadísticamente significativa (tabla 4).

Se realizó un análisis separado en los 9 pacientes con diagnóstico manométrico de disinergia defecatoria, cuyos resultados fueron comparables a los observados en la población general del estudio. De estos pacientes, 4 recibieron rehabilitación de piso pélvico pre o postoperatorio.

En cuanto al puntaje de Wexner (CCF-FIS), el promedio preoperatorio fue de 9 puntos, mientras que el promedio postoperatorio fue de 5 puntos. Sin embargo, al analizar los ítems individualmente, solo se encontró una significación estadística en el uso de apósitos y en la alteración del estilo de vida (tabla 5).

Al comparar los resultados funcionales según el abordaje quirúrgico, encontramos que el abordaje laparoscópico convencional arrojó resultados similares a los de la población general del estudio (tablas 6 y 7). En cambio, la cirugía robótica no mostró diferencias significativas en ninguno de los ítems del puntaje CCF-FIS (tablas 8 y 9).

El objetivo de la corrección quirúrgica del prolapso rectal y rectocele sintomático no es sólo restaurar la anatomía, sino también recuperar la función. Actualmente, la rectopexia ventral con malla (RVM) se considera como el procedimiento de elección debido a su baja tasa de recurrencias y a los mejores resultados funcionales reportados22. Numerosos estudios han demostrado que la obstrucción defecatoria y la IF mejoran al realizar una RVM; sin embargo, estos beneficios no han sido probados en la población mexicana o latinoamericana.

Los datos obtenidos en el presente estudio revelaron una mejoría significativa en los ODS, concordante con la literatura internacional.

Al analizar individualmente a los pacientes con disinergia defecatoria y ODS, diagnosticada mediante manometría, se observó una mejoría estadísticamente significativa en el puntaje de la escala de síndrome de obstrucción defecatoria, tanto en el puntaje total como en los distintos ítems evaluados de manera independiente. Al revisar la literatura existente, no se identificaron estudios con resultados comparables. Cabe destacar que la disinergia defecatoria únicamente ha sido evaluada en el contexto del procedimiento de Delorme, en el cual no se reportó mejoría clínica23.

Es posible inferir que la mejoría observada en nuestro estudio pueda estar relacionada con la rehabilitación pre o postoperatoria; sin embargo, al examinar los expedientes clínicos, se encontró que únicamente cuatro de los nueve pacientes asistieron a rehabilitación, de los cuales 3 lo hicieron en el periodo preoperatorio. Por lo tanto, se podría suponer que, en estos casos, la obstrucción defecatoria tenía un componente predominantemente anatómico más que funcional, lo que explica la mejoría observada en los pacientes. No obstante, sería esencial realizar un control manométrico posterior para determinar si hubo una mejoría en la función.

En cuanto a la valoración de la mejoría en la IF pre y postoperatoria, podemos ver que hay una disminución en la puntuación de 9 puntos a 5 puntos. Sin embargo, al analizar los incisos en forma separada, la diferencia no fue significativa en cuanto a incontinencia a sólidos, líquidos o gas. Esto mismo se reportó en el estudio realizado por Solari et al.24 y en aquel realizado por Kremel et al.25. Se podría suponer que el motivo por el cual la RVM no resolvió la incontinencia en estos pacientes es debido a una diferente fisiopatología de la incontinencia, como hipotonía de los esfínteres, aunque esto no se puede comprobar ya que una baja proporción de pacientes contaban con valoración manométrica previa.

Al comparar las cirugías realizadas por robot con las realizadas por laparoscopía convencional, se obtuvieron resultados similares, excepto en la diferencia en el puntaje de la escala Wexner, que no fue significativa en los procedimientos robóticos. Esto no concuerda con lo reportado en la literatura internacional, donde no hay diferencia entre ambos abordajes26,27.

En cuanto a las recurrencias, se distinguieron entre recurrencias anatómicas y funcionales. De las cuatro recurrencias presentadas, dos fueron de prolapso rectal completo, mientras dos de ellas fueron rectocele con ODS. Una de las recurrencias de rectocele fue inmediata por desprendimiento de malla debido a tos, los otros 3 presentaron mejoría anatómica (clínicamente) y sintomática, con recurrencia a los 2-3 años. En pacientes con prolapso rectal de espesor total, se observó una recurrencia del 14.2% (2 de 14 pacientes), uno de los cuales tenía una cirugía previa de prolapso con abordaje perineal. Esta tasa es mayor a la reportada en la literatura del 8%28,29, aunque en estudios que evalúan el prolapso de compartimento posterior, incluyendo rectocele, se reporta una recurrencia del 11.7%30.

En la revisión sistemática y meta-análisis realizado por Emile et al., en el 2019, se reportó una tasa de complicaciones del 12.4%, siendo más frecuentes las complicaciones urinarias, con presencia de infección de vías urinarias postoperatoria, retención urinaria, lesión ureteral y lesión a vejiga31, ninguna de las cuales se presentó en nuestro estudio.

Las complicaciones relacionadas con la malla en hueco pélvico son de las más temidas; en un estudio realizado por Evans et al., en donde se analizaron más de 2000 pacientes postoperados de RVM, reportó complicaciones relacionados a la malla en un 2%, al analizar a los pacientes a los que se les puso malla de polipropileno (mismo material que el utilizado en nuestro estudio), encontramos una frecuencia de erosión de la malla del 1.7%32. En otro metaanálisis realizado por Emile et al., encontraron una tasa de complicaciones relacionadas con la malla del 0.96%31. En nuestra serie no hubo ninguna complicación asociada a la malla, aunque el seguimiento es a corto plazo.

Existen pocos estudios que evalúen los predictores de fracaso de la RVM24,25,30. En un estudio en donde se incluyeron 61 pacientes sometidos a RVM, la mayoría de los cuales presentaban diagnóstico de obstrucción defecatoria, se identificaron como factores de riesgo para la persistencia de síntomas el grado de prolapso, la presencia de dolicocolon y estreñimiento preexistente. Sin embargo, este estudio cuenta con un periodo de seguimiento de máximo 4 años24. En relación con la predicción de recurrencia en el prolapso rectal de espesor total, se ha señalado una latencia motora terminal prolongada del nervio pudendo como factor de riesgo30, lo cual, en la mayoría de los casos, se traduce en lesiones del nervio pudendo secundarias a un parto prolongado33. No obstante, en un estudio realizado por Kremel et al. reporta que el historial obstétrico no constituye un factor de riesgo para la recurrencia posterior a RVM25. Además, múltiples estudios han coincidido en que el sexo masculino es factor de riesgo importante para la recurrencia, esto debido a la dificultad técnica quirúrgica en hombres por a la pelvis androide, la dificultad de disección del plano recto prostático y recto vesical y la lesión a nervios autonómicos, la cual podría resultar en disfunción sexual31.

La rectopexia ventral con malla es un tratamiento adecuado para pacientes con ODS o IF, con una mejoría significativa en la sintomatología, evidenciado por una mejoría en el CCF-FIS y en la escala de ODS.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.