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Vol. 86. Núm. 4.
Páginas 451-453 (Octubre - Diciembre 2021)
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Adenocarcinoma invasivo de la vía biliar extrahepática
Invasive adenocarcinoma of the extrahepatic bile ducts
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E. Ruiz-Ballesterosa,
Autor para correspondencia
eduardoruizba@gmail.com

Autor para correspondencia. Centro Médico ABC, Sur 136, No. 116. Col. Las Américas, Álvaro Obregón, 1120. Ciudad de México. Teléfono: +0442223944930.
, D. Keil-Ríosa, A. Farca-Belsaguya, M. Vilatobá-Chapab, J.J. Baquera-Herediac
a Gastroenterología y Endoscopia. Centro Médico ABC, Campus Observatorio, Ciudad de México, México
b Cirugía General. Centro Médico ABC, Campus Observatorio, Ciudad de México, México
c Patología Quirúrgica. Centro Médico ABC, Campus Observatorio, Ciudad de México, México
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Los tumores de la vía biliar son relativamente raros, el pronóstico general es pobre y se detectan en edades avanzadas. En las últimas 2 décadas, ha cambiado el manejo y tratamiento de estas lesiones.

Presentamos el caso de un hombre de 60 años, antecedentes de HAS, dislipidemia y trastornos funcionales digestivos. Un mes previo inició con dolor en hipocondrio derecho, distensión abdominal, malestar general, saciedad temprana e hiporexia; se manejó con procinéticos y antiespasmódicos, mejorando parcialmente. Dos semanas antes del ingreso, se agregó coluria, ictericia leve, escalofríos y taquicardia. Acudió al servicio de urgencias presentando 38.8°C, deshidratación leve, exploración cardiopulmonar sin compromiso, abdomen distendido con dolor en flanco derecho, sin irradiaciones. Los análisis de laboratorio iniciales con leucocitos totales de 13.1, AST 288U/L, ALT 449U/L, FA 509U/L, GGT 1296U/L, BT 2.65mg/dL, BD 1.32mg/dL LDH 236U/L; el ultrasonido de abdomen superior con dilatación de la vía biliar intrahepática, un colédoco de 1.7cm, hidrocolecisto, lodo y microlitiasis. Se diagnosticó una colangitis moderada por criterios de Tokio 2018, realizando una CPRE con esfinterotomía y barridos con balón; se extrajeron partes de una tumoración vegetante de aproximadamente 1cm (fig. 1A). En la colangiografía se observaron imágenes radiolúcidas irregulares en el hepático común con extensión hasta la papila (fig. 1B). El reporte histopatológico fue una neoplasia papilar con atipia no clasificable. Se solicitó una colangiorresonancia magnética, confirmando la dilatación de la vía biliar, material hipointenso en todo el colédoco, sin precisar la extensión. Posteriormente, se realizó una colangioscopia (Spyglass), encontrando lesiones hiperémicas en el conducto hepático derecho e izquierdo, extendiéndose hacia el colédoco proximal y distal, de las cuales se tomaron nuevas biopsias (fig. 1C).

Figura 1.

Extracción de lesión vegetante durante CPRE.

Colangiografía con imágenes radiolúcidas irregulares en conducto biliar.

Coledoscopia con lesiones hiperémicas, irregulares en el conducto hepático derecho, izquierdo, colédoco proximal y distal.

(0,13MB).

El reporte histopatológico reveló una neoplasia papilar intraductal biliar, de aspecto polipoide-vellosa, digitiforme, con displasia de alto grado, epitelio pancreatobiliar y foveolar, sin componente invasivo. Se decidió un manejo quirúrgico con procedimiento de Whipple (pancreatoduodenectomía) preservador del píloro y exploración transquirúrgica con el coledoscopio para evaluar los márgenes de la neoplasia. Se encontraron 2 sitios principales de tumor, el primero cerca de la bifurcación de los hepáticos y el segundo cerca de la ampolla de Vater de aproximadamente 3cm (fig. 2A). Se realizó una anastomosis pancreatoyeyunal con el conducto pancreático canulado con una sonda 5FR, la cual se exteriorizó y una anastomosis hepatoyeyunal y duodenoyeyunal en doble plano, dejando un drenaje Blake 19FR hacia el lecho de las 3 anastomosis. El reporte histopatológico final confirmó la neoplasia papilar intraductal, de 2.8x1.5cm, con focos de displasia de alto grado en el colédoco distal extra- e intrapancreático; y focos de adenocarcinoma bien diferenciado (G1) de tipo intestinal invasivo en la pared del colédoco. Presentaba displasia de bajo y alto grado en el borde quirúrgico de la vía biliar (TO4); sin lesión en los bordes quirúrgicos del cuello pancreático, conducto pancreático principal, proceso uncinado ni del duodeno. Doce ganglios linfáticos regionales (pN0) resecados sin metástasis, ni invasión vascular o perineural; los resultados de inmunohistoquímica en las células neoplásicas fueron positivos para CK7, CK20, CKX2 y MUC5AC (fig. 2B). El paciente permaneció en cuidados intensivos y posteriormente en hospitalización, egresando para seguimiento ambulatorio.

Figura 2.

A) Imagen macroscópica de vía biliar resecada en pancreatoduodenectomía, con 2 sitios de tumor (cerca de la bifurcación de los hepáticos y de la ampolla de Vater).

B) Neoplasia papilar intraductal con focos de displasia de alto grado, en el colédoco distal extra- e intrapancreático, focos microscópicos de adenocarcinoma bien diferenciado (G1) de tipo intestinal invasivo a la pared del colédoco, con displasia de bajo y alto grado en el borde quirúrgico de la vía biliar.

(0,17MB).

Los adenomas biliares son raros, normalmente encontrados durante colecistectomías y pueden presentarse en cualquier segmento de la vía biliar extrahepática1. Como manifestación principal, la mayoría de los pacientes presentan ictericia obstructiva. En ocasiones, pueden confundirse con otras lesiones malignas como colangiocarcinoma, linfoma y tumores carcinoides. Existe poco conocimiento acerca del manejo de estas lesiones y la frecuencia de transformación maligna no ha sido determinada; pero la histología tubular confiere mayor riesgo2,3. La inmunohistoquímica tiene un papel indispensable al evaluar neoplasias del tracto gastrointestinal; permite diferenciar condiciones benignas de patología maligna, puede determinar el origen y subclasificar las neoplasias, y es crítica para guiar el manejo y abordaje de los pacientes4. El tratamiento no ha sido definido en ninguna guía y la resección quirúrgica es el manejo principal en la mayoría de los casos presentados en la literatura5–7. En otros reportes se han realizado anastomosis en Y-de-Roux, resección o ablación endoscópica de las lesiones, sin mucha información a largo plazo acerca del seguimiento o evolución de los pacientes8.

Financiación

No se recibió ningún tipo de financiamiento.

Conflicto de intereses

No se presentó ningún tipo de conflicto de intereses.

Referencias
[1]
K.P. Loh, D. Nautsch, J. Mueller, et al.
Adenomas involving the extrahepatic biliary tree are rare but have an aggressive clinical course.
Endosc Int Open., 4 (2015), pp. E112-E117
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S. Khan, P. Evans, L. Fisher.
Gastrointestinal: Biliary tubulovillous adenoma.
J Gastroenterol Hepatol., 32 (2017), pp. 1423
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K.P. Loh, D. Nautsch, D. Desilets, et al.
A rare cause of dilated bile duct incidentally detected on imaging.
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H.L. Wang, C.J. Kim, J. Koo, et al.
Practical immunohistochemistry in neoplastic pathology of the gastrointestinal tract, liver, biliary tract, and pancreas.
Arch Pathol Lab Med., 141 (2017), pp. 1155-1180
[5]
C. Guettier.
Pathology of gallbladder and extrahepatic bile ducts. Case 7. Biliary-type tubulopapillary adenoma without dysplasia.
Ann Pathol., 34 (2014), pp. 315-323
[6]
N.D. Fletcher, P.E. Wise, K.W. Sharp.
Common bile duct papillary adenoma causing obstructive jaundice: Case report and review of the literature.
Am Surg., 70 (2004), pp. 448-452
[7]
E.E. Montalvo-Javé, F. Chablé-Montero, L.N. Toapanta-Yanchapaxi, et al.
Papillary in situ and intramucosal adenocarcinoma of the lower third of common bile duct. A report and review of literature.
Ann Hepatol., 14 (2015), pp. 425-429
[8]
A.G. MunshI, M.A. Hassan.
Common bile duct adenoma: Case report and brief review of literature.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech., 20 (2010), pp. e193-e194
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