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Vol. 75. Núm. 1.
Páginas 97-102 (Enero 2010)
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Colecistitis eosinófilica. Presentación de un caso
Eosinophilic cholecystitis: a case report
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H. Hurtado-Andradea, S. Razo-Garcíab, D. Díaz-Villanuevac, F. Rodríguez-Villanuevad, A. Carrera-Muiñosa, A. Zárate-Osornoc
a M??dico asociado, Hospital Espa??ol. M??xico, D. F.
b Servicio de Gastroenterolog??a, Hospital Espa??ol. M??xico, D. F
c Departamento de Anatom??a Patol??gica, Hospital Espa??ol. M??xico, D. F.
d Departamento de Cirug??a, Hospital Espa??ol. M??xico, D. F.
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La colecistitis eosinófilica (CE) es una enfermedad rara que se presenta con un cuadro clínico similar a la colecistitis aguda. El diagnóstico se basa en los datos típicos de colecistitis aguda con infiltración de eosinófilos mayor de 90% en la vesícula biliar. Se describe el caso de una mujer de 27 años de edad con cuadros de dolor epigástrico durante 10 años. No se observó eosinofilia periférica. El ultrasonido de vías biliares fue normal; otra ecografía con técnica de Boyden también fue normal y la centelleografía hepatobiliar mostró vaciamiento retardado al intestino. Se realizó colangiografía retrógrada endoscópica, que evidenció ámpula de Vater inflamada con resistencia a la canulación y vaciamiento retardado del colédoco, por lo que se practicó esfinterotomía amplia. Se efectuó colecistectomía laparoscópica y la evolución posoperatoria fue satisfactoria. El estudio patológico de la vesícula biliar mostró infiltración de eosinófilos, compatible con colecistitis aguda eosinófilica.
Palabras clave:
colecistitis eosinófilica, colecistitis aguda, colecistectomía, eosinofilia, enfermedades de la vesícula biliar, México
Eosinophilic cholecystitis is a rare disease with clinical presentation similar to acute cholecystitis. The diagnosis is based on typical symptoms of acute cholecystitis with presence of more than 90% eosinophilic infiltration within the gall-bladder wall. The case of a 27-year-old woman with periodic epigastric pain during ten years is presented. Routine and Boyden´s technique biliary ultrasounds were normal. Hepatobiliary scintigraphy showed delayed gallbladder empty and patient underwent endoscopic sphinterotomy. Laparoscopic cholecystectomy was performed with uneventful postoperative course. Histopathologic examination of the gallblader demonstrated infiltration with eosinophils, consistent with acute eosinophilic cholecystitis.
Keywords:
eosinophilic cholecystitis, acute cholecystitis, cholecystectomy, eosinophilia, gallblader disease, Mexico
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Introducción

La colecistitis eosinófilica (CE) es un padecimiento raro que Albot describió por primera vez en 1949.1 Aunque la etiología no siempre es clara, puede deberse a alergias, infecciones, parasitosis,2,3 síndrome hipereosinófilo, síndrome de eosinofiliamialgia,4 gastroenteritis eosinófilica, fármacos y algunas hierbas medicinales. La eosinofilia periférica puede o no estar presente; en la mayoría de los casos no la hay y cuando se comprueba debe considerarse que la CE se relaciona con el síndrome hipereosinófilo.

El diagnóstico se establece por el hallazgo de infiltrado en la pared vesicular de 90% o más de granulocitos eosinófilos; cuando el infiltrado es de 50 a 75% de eosinófilos junto con otras células inflamatorias, se denomina colecistitis linfoeosinófilica.5.6

El infiltrado de eosinófilos puede presentarse en muchas vesículas biliares, pero la verdadera CE es muy poco frecuente. Muhlberger y colaboradores7 informaron en Alemania que 55 (8.3%) de 660 vesículas tenían infiltración eosinófilica de 25% o más. Por el contrario, en el estudio de Fox y Mainwaring,8 de 625 vesículas extirpadas quirúrgicamente en Inglaterra en un periodo de dos años, 16 (2.6%) tuvieron infiltración eosinófilica, pero sólo en tres (0.5%) el infiltrado fue eosinófilo puro; en la serie de Dabbs y colaboradores,9 de 217 vesículas extirpadas en un periodo de dos años, se encontró CE en 14 (6.5%). El tratamiento de esta entidad es la colecistectomía y el diagnóstico por lo general se establece mediante estudio histológico.

El objetivo de este trabajo es informar un caso de CE en el que la etiología no se identificó y se trató mediante esfinterotomía endoscópica y colecistectomía laparoscópica.

Informe del caso

Mujer de 27 años de edad con antecedente de tres cuadros de salmonelosis en los últimos cinco años (el último, un año antes), comprobados por reacción de Widal y tratados con antibióticos. Desde 10 años atrás presentaba periodos de dolor epigástrico de intensidad moderada que se atribuyeron a probable gastritis y se trataron en forma irregular con antiácidos e inhibidores de la bomba de protones. Diez días antes de su ingreso, experimentó periodos de dolor intenso con irradiación hacia la región lumbar derecha de algunas horas de duración, en ocasiones acompañados de vómito, que cedían con antiespasmódicos por vía oral. Se realizó ultrasonido hepatobiliar, el cual fue normal. Sufrió de nuevo dolor intenso, por lo que fue internada al día siguiente en el Hospital Español de la ciudad de México. Los estudios de laboratorio a su ingreso mostraron biometría hemática con cuenta de eosinófilos, química sanguínea, amilasa y lipasa séricas, examen general de orina, pruebas de funcionamiento hepático, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial normales. Se practicó nuevo ultrasonido, en esta ocasión con técnica de Boyden, el cual fue normal. Se realizó centelleografía de vías biliares, con aplicación de colecistocinina a dosis de 0.02 μg/kg/min por 30 min y mebrofenin Tc99m. Durante el estudio, la paciente presentó dolor epigástrico y la fase hepática transcurrió de manera normal; la vesícula biliar se observó a los 5 min, con vaciamiento deficiente al intestino a los 60 min y respuesta a la infusión de colecistocinina normal (Figura 1).

Figura 1. Centelleografía hepatobiliar con perfusión normal, concentración hepática homogénea. La vesícula biliar se observó a los 5 min, con escasa eliminación del material hacia el intestino a los 60 min, pero eliminación importante del material a partir de los 5 min de infundir la colecistocinina y fracción de expulsión de 98.2%.

Al día siguiente se le efectuó una colangiografía retrógrada endoscópica, la cual evidenció ámpula de Vater inflamada con resistencia a la canulación y vaciamiento retardado del colédoco, por lo que se practicó una esfinterotomía amplia, con buena evolución.

Pocos días después sufrió un nuevo cólico vesicular. Bajo anestesia general, se la sometió a una laparoscopia, en la que la vesícula biliar se encontró muy distendida, con adherencias, por lo que se decidió extirparla, sin accidentes ni incidentes. Se administró una dosis de 400 mg de ciprofloxacino antes de la inducción de la anestesia y dos dosis más en el posoperatorio. Reinició la vía oral el mismo día, su evolución posoperatoria fue satisfactoria y recibió el alta hospitalaria el día 24 de enero.

El estudio histopatológico de la vesícula biliar con hematoxilina-eosina mostró hiperplasia de la mucosa con formación de senos de Rokitansky-Aschoff y presencia de denso infiltrado inflamatorio crónico transmural constituido en más de 90% por eosinófilos; se estableció el diagnóstico de colecistitis aguda eosinófilica (Figuras 2 y 3).

Figura 2. Fotomicrografía de la vesícula biliar con hematoxilina-eosina que muestra hiperplasia de la mucosa con formación de senos de Rokitansky-Aschoff.

Figura 3. Infiltración transmural por eosinófilos, que constituyen más de 90% de las células.

Cinco meses después sufrió cuadros frecuentes de diarrea, por lo que se realizó colonoscopia, la cual fue normal, y se tomaron muestras para biopsia, que sólo evidenciaron colitis crónica leve; se descartó colitis eosinófilica. Se le trató con medidas dietéticas y loperamida; en la actualidad se encuentra asintomática.

Discusión

La CE es un padecimiento raro. En el Hospital Español de la ciudad de México su prevalencia es mucho menor que la informada en la bibliografía, de 0.25% a 6.4%;10 de 7 302 vesículas extirpadas de 1989 a mayo de 2008, sólo se presentó el caso de esta paciente, lo que corresponde a una incidencia de 0.013% en 20 años.

Este padecimiento puede presentarse con más frecuencia como colecistis alitiásica, como ocurrió en esta enferma, o menos a menudo de la variedad litiásica, 11 según lo informaron Sánchez-Pobre y colaboradores al encontrar sólo un caso de CE asociada con litiasis vesicular en 5 537 colecistectomías.12

Los hallazgos en los estudios de laboratorio y de imagen son los mismos que en otras variedades de colecistitis; cuando el ultrasonido es negativo, se recurre a la centelleografía biliar para investigar problemas de vaciamiento vesicular. En esta paciente, el ultrasonido convencional y el ultrasonido con técnica de Boyden fueron normales, en tanto que la centelleografía hepatobiliar mostró buen vaciamiento vesicular pero retraso del vaciamiento al intestino. Como durante la colangiografía retrógrada endoscópica se sospechó odditis, se practicó esfinterotomía endoscópica. Los autores consideran que ante la sospecha de CE o cuando ésta ya ha sido diagnosticada y la endoscopia revela datos de papilitis, deben tomarse muestras para biopsia con el fin de investigar una posible infiltración eosinófilica a ese nivel. Cabe mencionar, sin embargo, que es raro que se establezca el diagnóstico de CE antes de la colecistectomía y por tanto resulta excepcional que se tomen muestras para biopsia de la papila de Vater para investigar una posible infiltración eosinófilica, como ocurrió en uno de los dos pacientes con CE informados por Jeyamani y colaboradores.13 Dicho paciente presentaba colangiopatía eosinófilica y síndrome hipereosinófilo, fue tratado con corticoides y después con esfinterotomía endoscópica, y las biopsias de la papila realizadas mostraron infiltración eosinófilica.

Ante una colecistitis aguda, es difícil sospechar el diagnóstico antes de la colecistectomía y el estudio histológico de la pieza quirúrgica, a menos que exista eosinofilia periférica; si ésta ocurre, debe tenerse en cuenta que no siempre hay afección de la vesícula. Por otra parte, la sospecha de CE también se dificulta porque la mayoría de las colecistitis acalculosas se presenta en pacientes graves con otros padecimientos, como en los tratados con cuidados intensivos, con quemaduras o nutrición parenteral, etc., en tanto que la CE puede suscitarse en pacientes con alergias, síndrome eosinófilo,14 síndrome de eosinofilia-mialgia, gastroenteritis eosinófilica, infecciones por Helicobacter pylori o Salmonella,15 inmunodepresión, parasitosis por Echinococcus granulosus o Clonorchis sinensis,16 Ascaris lumbricoides,17 hipersensibilidad a fármacos como cefalosporinas18 o eritromicina,19 infecciones por citomegalovirus o criptosporidios, lupus eritematoso, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, síndrome de Sjögren o por ingesta de algunas hierbas medicinales.20 En ausencia de cualquier etiología precipitante, debe considerarse que se trata de CE idiopática, como en la paciente de esta presentación.

La presentación clínica de la CE es idéntica a la de la colecistitis aguda o crónica; puede afectar sólo la vesícula biliar, sin eosinofilia periférica,21 u ocurrir en combinación con manifestaciones en otros órganos o en forma sistémica. El diagnóstico se basa en los síntomas clásicos de colecistitis y las alteraciones bien conocidas en los estudios de imagen, con presencia de más de 90% de infiltrado eosinófilo en el estudio histológico de la vesícula biliar. El ultrasonido puede ser normal, como en la enferma del caso presente, o mostrar distensión vesicular, pared engrosada, a veces con estriaciones, líquido perivesicular, signo de Murphy, falta de contractilidad y lodo vesicular; 22en la tomografía computarizada es posible observar datos similares, edema perivesicular o atenuación disminuida en el hígado adyacente, indicativo de perihepatitis.

Asimismo, puede ocurrir con síntomas secundarios a la infiltración eosinófilica en otros órganos. En una revisión de la bibliografía desde 1949, informada por Shakov y colaboradores en 2007,21 la mayoría de los casos se asoció con gastroenteritis eosinófilica, síndromes hipereosinófilos y colangiopatía eosinófilica, y sólo algunos se relacionaron con infestaciones parasitarias. En la paciente que aquí se describe, se sospechó la presencia de colitis eosinófilica porque presentó cuadros diarreicos frecuentes, padecimiento que se descartó mediante las biopsias efectuadas a través de la colonoscopia. Cuando existe de manera concomitante gastroenteritis eosinófilica, la sintomatología varía según la localización y profundidad de las zonas afectadas,23 y puede consistir en náusea, vómito, distensión abdominal, alteraciones del tránsito intestinal, pérdida de peso, esteatorrea, malabsorción, anemia por deficiencia de hierro y enteropatía con pérdida de proteínas; en algunos enfermos también pueden estar afectadas las vías urinarias, la médula ósea, el hígado, las serosas, el páncreas y los ganglios linfáticos.

Por otra parte, la infiltración eosinófilica puede afectar no sólo la vesícula biliar sino otros segmentos de las vías biliares en extensión variable, como el colédoco, que se denomina colangitis eosinófilica, CE cuando sólo afecta la vesícula biliar y colangiopatía eosinófilica cuando afecta la vesícula y el colédoco.-24-26 La colangiopatía eosinófilica es muy rara; el primer informe lo efectuó Legard en 1980.27 Según Matsumoto,28 se reportaron 36 casos de colangiopatía eosinófilica hasta el año 2007, de los cuales sólo 15 correspondieron a colangitis eosinófilica. La etiología de la colangiopatía eosinófilica se desconoce y forma parte de una variedad de padecimientos que se caracterizan por infiltración eosinófilica de diversos tejidos y órganos, con o sin eosinofilia periférica. Los pacientes con las presentaciones más benignas tienden a experimentar anormalidades inmunológicas indicativas de hipersensibilidad. 29

Con la finalidad de clasificar estos padecimientos se han descrito varios síndromes asociados, entre ellos el síndrome eosinófilo, el cual se basa en los siguientes criterios: 1) eosinofilia sostenida (más de 1 500 eosinófilos/mm3) por más de seis meses; 2) ausencia de otras causas de eosinofilia, como infecciones parasitarias y alergias, y 3) signos y síntomas de afección a diversos órganos.30 Sin embargo, como casi ningún caso cumple con estos datos, la relación entre colangitis eosinófilica y síndrome hipereosinófilo es incierta.

El curso clínico de la colangiopatía eosinófilica es más bien benigno aunque la afección sea multifocal. En estos casos, es posible que los conductos biliares muestren engrosamiento segmentario o difuso en el ultrasonido, o irregularidades de la pared del colédoco o los conductos biliares intrahepáticos en la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética nuclear, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o la colangiografía transhepática,31 lo cual puede dar lugar a una obstrucción biliar que debe distinguirse de otros padecimientos como la colangitis esclerosante primaria, carcinoma, linfoma o enfermedad metastásica. Si el paciente tiene eosinofilia y afección de las vías biliares extrahepáticas, puede pensarse en colangiopatía eosinófilica, por lo cual Matsumoto30 considera que el diagnóstico debe sospecharse con firmeza si se encuentra engrosamiento o estenosis de las vías biliares, infiltración eosinófilica en el estudio histopatológico y reversibilidad de las anormalidades biliares sin tratamiento o después de administrar corticoides.

En la mayoría de los pacientes, el curso clínico es benigno y se resuelve con colecistectomía, de preferencia laparoscópica; el tratamiento con corticoides puede ser efectivo cuando los conductos biliares están afectados o se trata de gastroenteritis eosinófilica. Jiménez-Sáenz y colaboradores32 describieron a un paciente con colecistocolangitis eosinófilica asociada con gastroenteritis eosinófilica que presentaba síntomas dispépticos y colestasis recurrente en el que la colangitis respondió de modo adecuado al tratamiento con corticoides. Cuando la enfermedad está limitada a la vesícula, el diagnóstico de CE es relevante ya que algunos autores informan que el tratamiento con corticoides podría evitar la colecistectomía; no obstante, debido a la experiencia tan limitada con esta modalidad terapéutica y a los riesgos de aparición de complicaciones graves a causa de la colecistitis, los autores consideran que el tratamiento debe ser la colecistectomía cuando se comprueba colecistitis.

En conclusión, se informa un caso raro de CE idiopática, sin eosinofilia periférica, tratado mediante esfinterotomía endoscópica y colecistectomía laparoscópica.


Correspondencia: Dr. Humberto Hurtado Andrade. Ejército Nacional 617-304, Col. Granada, C.P. 11520. México, D. F.

Teléfonos: 5545 2574 y 5250 9365, fax: 5250 9365.

Correo electrónico:humbertohurtado@yahoo.com

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