Introducción

El gastroenterólogo clínico se enfrenta a diversos padecimientos crónicos que afectan la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), el síndrome de intestino irritable (SII), la dispepsia no ulcerosa, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y las enfermedades hepáticas crónicas, que alteran de diversas maneras la vida de los enfermos.

Evaluar mortalidad, sobrevida, morbilidad, inducción a la remisión, disminución de los síntomas y los índices de actividad permite modificar las estrategias de tratamiento. Sin embargo, la evaluación de la CVRS como una medida complementaria ha quedado de lado. La importancia de estudiar la CVRS ha ido en aumento en las últimas tres décadas en Europa y Estados Unidos.1 En México, las publicaciones relacionadas con la CVRS son pocas y una de ellas es la evaluación del estado de salud con la encuesta SF-36.2

Después que la Organización Mundial de la Salud (OMS) definiera el concepto de calidad de vida en 1947, algunos investigadores clínicos plantearon considerar a la CVRS como una medida útil ya que representa el resultado final de la actuación médica desde la importante visión de su protagonista: el paciente. En la actualidad, la OMS define la calidad de vida como "la ausencia de enfermedad o defecto y la sensación de bienestar físico, mental y social". Sin embargo, son muchos los factores que afectan la vida de las personas en diferentes sociedades, por ejemplo el tipo de trabajo, la educación, los cuidados de salud, el entretenimiento, la infraestructura doméstica, el acceso a crédito, la migración y el número de integrantes de cada familia.3 Campbell y Oleson4,5 señalaron que aunque la satisfacción y la felicidad son conceptos afines no son idénticos y en algunas circunstancias se mueven en direcciones opuestas. Liss y cols.6 relacionaron la calidad de vida con la satisfacción de necesidades y concluyeron que los cuestionarios de calidad de vida (Health Related Quality of Life, HRQL) no sustituyen a las evaluaciones sintomáticas, analíticas o morfológicas, sino que las complementan al introducir la opinión del paciente sobre su percepción de salud. Por tanto, la cuantificación de la calidad de vida es una medida sobre la satisfacción de bienestar, un concepto que engloba las expectativas, deseos y necesidades en la vida del paciente. En resumen, los estudios de calidad de vida intentan reflejar el impacto de la enfermedad o entorno social sobre el paciente y su sensación sobre el estado general de salud.7

La CVRS traduce la influencia que tiene la salud sobre las actitudes y comportamiento en la vida diaria de las personas. Este concepto depende del individuo, de tal forma que a estados de salud similares pueden corresponder percepciones diferentes de CVRS y se considera también dinámico y cambiante en el mismo individuo a lo largo del tiempo.8,9 La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) ha establecido que la eficacia con respecto a la mejoría en la CVRS puede proveer las bases para la aprobación de un medicamento.10 Los estudios de la CVRS aportan múltiples elementos de juicio en el estudio de las enfermedades y su tratamiento, en el seguimiento de la salud de la población y en la planificación económica de los recursos de salud.11

El objetivo de esta revisión es identificar los cuestionarios de CVRS que se han aplicado para evaluar enfermedades digestivas, hepáticas y biliares en la población mexicana que habla español y analizar las características de los instrumentos utilizados.

Material y métodos

Se evaluaron las publicaciones y el uso de instrumentos de CVRS en México con un enfoque en las enfermedades digestivas, hepáticas y biliares, para lo cual se realizó una búsqueda de las publicaciones respectivas en la base de datos MEDLINE http://www.nlm.nih.gov, perteneciente a la National Library of Medicine (Biblioteca Nacional de Medicina) de Estados Unidos. En la revisión, se incluyeron todas las publicaciones desde 1990 a mayo de 2009 y se utilizaron las palabas quality of life, gastrointestinal and liver diseases, "Mexico", health assessment y children. Para la revisión, se incluyeron los siguientes estudios:

- Estudios que se hayan aplicado en mexicanos nativos cuya lengua principal sea el español

- Estudios sin descripción específica del cuestionario

- Estudios con intervenciones dirigidas a adultos y niños

- Intervenciones que no describieran las características psicométricas y aquellos que las describieran

- Intervenciones que utilizaron cuestionarios genéricos y específicos en enfermedades digestivas, hepáticas y biliares

Resultados

Se identificaron 10 estudios en total, de los cuales cinco correspondieron a cuestionarios específicos y cinco a genéricos: uno en cáncer gástrico, uno en cirugía de colitis ulcerativa (CU), uno en hepatitis C, dos en SII, uno en dispepsia, uno en ERGE, uno en cirugía bariátrica, uno en síntomas digestivos de diabéticos y uno en cirugía de colon. Todos se aplicaron en adultos. Sólo cuatro correspondieron a traducción y posterior validación, lo que produjo nuevas versiones aplicables a población mexicana. En enfermedades como CU, hepatitis C y SII se utilizó el cuestionario genérico SF-36 en su versión validada para población mexicana.2 En el resto de las enfermedades se utilizaron cuestionarios considerados específicos en cuyo diseño se incluyó un cuestionario genérico o Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) para su validación o evaluación.

Solamente uno de los cuestionarios se utilizó para evaluar la CVRS de cuidadores de pacientes y el resto para evaluar a los enfermos. Ninguno de los cuestionarios que se identificaron resultó específico para la evaluación de enfermedades biliares o niños.

Instrumentos de medición de CVRS

Para la valoración de la CVRS se utilizan los cuestionarios autoaplicados o la entrevista personal. Los cuestionarios disponibles pueden ser genéricos, que se aplican a población general sin un diagnóstico en especial, y los específicos, cuyo objetivo primordial es evaluar afecciones bien definidas y permiten evaluar cambios en terapéuticas o intervenciones muy precisas.

Los cuestionarios están constituidos por instrucciones para su utilización y un número determinado de cuestiones o ítems, los cuales se agrupan a su vez dentro de dimensiones o áreas, según su contenido, lo que permite que los investigadores las analicen por separado.12

Los cuestionarios permiten una evaluación estandarizada de los aspectos más subjetivos relacionados con la salud. Tienen la ventaja de facilitar la objetividad, cuantificación y comunicación de los datos.13 Ante todo, los cuestionarios de CVRS no sustituyen a la evaluación de los síntomas o a la exploración clínica por parte del médico, pero de cierta forma complementan la valoración. Las múltiples aplicaciones de la CVRS se muestran en la Tabla 1.

El diseño de cuestionarios constituye una metodología compleja y laboriosa que inicia desde la selección de ítems,14 reducción de los mismos, evaluación previa, evaluación de propiedades psicométricas15 y finalmente adaptación cultural.16 Dentro de los cuestionarios que evaluaron los autores, sólo cuatro constituyen trabajos con objetivo de validación y el resto corresponde a mediciones con cuestionarios genéricos en diferentes enfermedades, como se muestra en la Tabla 1.

Adaptación transcultural de las medidas de calidad de vida relacionadas con la salud

Existen diversos cuestionarios en enfermedades digestivas, hepáticas y biliares que se han desarrollado en diferentes idiomas, la mayoría con amplia validación y adecuada fiabilidad.27-29 Con frecuencia la medición de la CVRS implica la utilización de un cuestionario desarrollado originalmente en otro contexto cultural. En ese caso, es necesario adaptar dicho instrumento a la lengua y cultura donde se va a utilizar mediante un proceso de adaptación cultural cuyo objetivo principal es preservar el contenido semántico en el uso habitual del lenguaje de la nueva traducción, con lo cual se logra la equivalencia de significados de los cuestionarios entre ambas culturas.30 El proceso de adaptación cultural debe realizarse de acuerdo con los estándares científicos que garantizan la equivalencia cultural de las dos versiones (original y mexicana), en términos lingüísticos y de contenido, lo que descarta el empleo de traducciones libres del instrumento original.

El proceso de adaptación cultural de un cuestionario de salud, por ejemplo, al español, empieza con la traducción del cuestionario original al idioma objeto, realizada por dos o más traductores bilingües (mexicanos con español como lengua materna) que buscan la equivalencia semántica (no literal) de su contenido y utilizan un lenguaje apropiado para la población objeto.11 Sin embargo, aunque se obtenga una traducción de calidad, al evaluar una situación tan compleja no se toman en cuenta los diferentes deseos de las personas de acuerdo con su contexto social3 ni la situación económica en que se encuentran, por lo que en algunos casos la validacion de un cuestionario puede resultar insuficiente y será conveniente evaluar las propiedades psicométricas del cuestionario; en esa situación se hallan todos los cuestionarios que se documentan en esta revisión.

Instrumentos específicos de CVRS en enfermedades digestivas y hepáticas

Se diseñan pensando en un grupo de población o una enfermedad específica. Estos cuestionarios incluyen sólo los aspectos importantes de una determinada enfermedad (SII, EEI), en una población concreta (ancianos, adolescentes, cuidadores) o un determinado síntoma clínico (dolor abdominal). Estas medidas no permiten comparaciones entre diferentes enfermedades y por lo tanto no son útiles para conocer la eficiencia relativa de diferentes tratamientos, pese a lo cual presentan una alta sensibilidad a los cambios ante el problema específico de salud que se evalúa. Son apropiados para ensayos clínicos en los que se valoran intervenciones terapéuticas.

En la Tabla 2 se muestran algunos de los cuestionarios específicos de enfermedades crónicas disponibles en su versión validada al español y algunos con validación en población mexicana. En el ámbito de la gastroenterología, se han elaborado diversos cuestionarios específicos para valorar la CVRS tanto en pacientes con enfermedades orgánicas como con enfermedades funcionales. En las Tablas 3 y 4 se muestran algunos de los que han sido validados en versiones en español, lo que sin embargo no elimina las diferencias culturales que impiden su utilización sin un proceso previo de validación. Tal como se ha planteado, no existe un instrumento estándar de medición de la CVRS que pueda utilizarse en todas las áreas de la salud. La selección del instrumento a utilizar dependerá del objetivo, tipo de enfermedad y preferencia de los investigadores.

Los instrumentos de medición genéricos y específicos de una enfermedad miden diferentes aspectos de la CVRS y son complementarios. Es importante establecer qué y cómo se modifica la percepción de la salud en los pacientes afectados, qué dimensiones de la vida pueden estar afectadas por la enfermedad y cómo la CVRS varía con la presentación de la enfermedad.51 Los objetivos del tratamiento deben ser inducir la remisión, controlar los síntomas y disminuir las complicaciones, así como mejorar la calidad de vida. Además, se ha visto que el entorno familiar desempeña un papel importante en los pacientes con enfermedades crónicas y puede verse afectado por la carga familiar que supone.52

La medición de la CVRS ha recibido más atención en la EII, en el síndrome de intestino irritable25,26,53,54 y en enfermedades hepáticas que en otras enfermedades gastrointestinales debido, tal vez, a la heterogeneidad de la enfermedad, a los diferentes subgrupos y su diversidad clínica y al hecho de que, como otra enfermedad crónica, la evaluación de la actividad y gravedad, sea por criterios clínicos, de laboratorio o endoscópicos, es insuficiente para valorar la CVRS.55

En numerosos estudios que han utilizado los instrumentos de CVRS, tanto específicos como genéricos, se ha observado que la calidad de vida está disminuida los pacientes con EII56 y el grado de actividad clínica de la enfermedad influye, puesto que los pacientes con enfermedad activa sufren mayor alteración de la CV que los pacientes en remisión.57 Se ha constatado que cuando la enfermedad está activa se obtienen puntuaciones más bajas en todas las dimensiones en comparación a cuando se encuentra en remisión. Durante la recidiva de la enfermedad parecen predominar los síntomas digestivos y de funcionalidad, así como en la fase de remisión predominan los síntomas sistémicos.

En México, Schmulson y colaboradores23 validaron el cuestionario IBS-QOL en población mexicana mediante un proceso de traducción y de acuerdo con la metodología estándar aceptada para este tipo de cuestionarios. Los resultados fueron buenos; sin embargo, las propiedades psicométricas del cuestionario carecen de una validación satisfactoria.

Como ya se comentó, la determinación de la CVRS se basa en múltiples factores, donde con toda probabilidad interactúan variables de diferentes áreas.58 Por lo tanto, se ha de tener en cuenta que existe una serie de factores no relacionados con la enfermedad que influyen en la CV de los pacientes con EII, como el empleo, nivel educacional, género, fármacos y los acontecimientos importantes de la vida en el último año.59 Han sido propuestas diversas medidas terapéuticas no farmacológicas en pacientes con enfermedades digestivas, algunas con fundamento fisiopatológico y otras derivadas de observaciones. Entre las medidas que se han evaluado se encuentran las dietas bajas en carbohidratos, psicoterapia, acupuntura y psicofarmacología, todas ellas con resultados variables, o yoga, que acaba de mostrar resultados favorables en el tratamiento de la pancreatitis crónica y el SII.61-66 Muchos síntomas gastrointestinales conservan su relevancia clínica conforme transcurre el tiempo; empero, el impacto cambia de manera significativa con el envejecimiento.62 México no es la excepción y ante la inversión de la pirámide poblacional, el uso de cuestionarios específicos o genéricos juega un papel fundamental al momento de la toma de decisiones en materia de salud pública así como en lo individual.

Hoy en día, en el centro donde se desempeñan los autores, se encuentran en proceso de validación el IBDQ-32 y el CLQD, cuyas versiones se sometieron a metodología estándar y cuyos resultados estarán disponibles en breve.

Cuestionarios de calidad de vida en niños y en patología biliar

Existen varios cuestionarios en que se validaron enfermedades biliares67-70 y niños.71-74 A pesar de la frecuencia con la que se presenta la patología biliar y la complejidad de las intervenciones en niños, no se cuenta con cuestionarios para estos grupos.

Conclusión

Los instrumentos de medición de calidad de vida adaptados en México para enfermedades digestivas son escasos y es necesario realizar una adaptación cultural de los ya existentes. En México la principal tarea consiste en realizar la adaptación cultural, de acuerdo con las metodologías establecidas. Sin embargo, surge la duda respecto a cuál es la equivalencia social con los cuestionarios en otras lenguas. El proceso de adaptación consiste en la traducción y adecuación del cuestionario a la población objetivo, con una validación posterior que demuestre su equivalencia con la versión original.75 Lo anterior plantea un reto dado que no se cuenta con instrumentos genéricos suficientes que permitan su adecuación sencilla a México.

Sin duda, la utilización de instrumentos de CVRS facilita la evaluación clínica al agregar información adicional, en especial en enfermedades digestivas crónicas como las hepatopatías crónicas de cualquier etiología, la EII, el SII o la ERGE. Todas estas entidades patológicas crónicas merecen una evaluación en cada una de las intervenciones médicas que tengan lugar; sin embargo, únicamente se encuentra disponible la versión validada de SII. La adaptación de este tipo de instrumentos en México facilitaría la participación del paciente en la adecuación de su tratamiento, además de que el uso de cuestionarios favorece la aprobación de medicamentos que tan sólo mejoren la CVRS, aun en aquellos pacientes en los que por su complejidad exista un margen terapéutico estrecho.

Correspondencia: Dr. Manuel Alejandro Martínez Vázquez.

Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. Departamento de Medicina Interna

Madero y Gonzalitos S/N Col. Mitras Centro CP 64460. Monterrey, NL, Tel. (81) 834678800.

Correo electrónico:mamv90@yahoo.com