Información de la revista
Vol. 75. Núm. S2.
Páginas 282-284 (Noviembre 2010)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 75. Núm. S2.
Páginas 282-284 (Noviembre 2010)
Acceso a texto completo
Constipación funcional en niños
Visitas
...
Liliana Woronaa
a Jefe de Servicio de Gastroenterolog??a. Hospital Infantil de M??xico Federico G??mez. M??xico D.F
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Texto completo

La constipación funcional representa el 97% de los casos pediátricos. Ha sido definida recientemente por un grupo de expertos en los Criterios de Roma III, según se describe a continuación.

Constipación funcional crónica en niños menores de cuatro años:1 Dos o más de las siguientes manifestaciones durante al menos un mes: 1) Dos o menos evacuaciones por semana, 2) al menos un episodio semanal de incontinencia fecal después del control de esfínteres, 3) postura retencionista o retención voluntaria de las evacuaciones, 4) dolor abdominal cólico, 5) masa fecal en recto, 6) heces de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro. Los síntomas acompañantes como irritabilidad, disminución del apetito o saciedad temprana, desaparecen luego de evacuar el intestino.

Disquecia: En lactantes menores de seis meses. Debe incluir:1 1) Al menos diez minutos de pujo y llanto antes del paso de heces blandas y 2) sin evidencia de otro problema de salud.

Constipación funcional crónica en niños de cuatro o más años de edad:2 Dos o más de las manifestaciones previamente señaladas, al menos una vez por semana, dos meses previos al diagnóstico.

Incontinencia fecal:2 Escurrimiento de materia fecal en la ropa. Puede ser orgánica o bien, funcional retencionista (encopresis) o no retencionista.

Criterios diagnósticos de incontinencia fecal no retencionista: En niños de cuatro años o más:2 1) Evacuación en lugares inapropiados, por lo menos una vez por mes, 2) sin evidencia de enfermedad o proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas, y 3) ausencia de retención fecal.

Dissinergia del piso pélvico (anismo): Evacuación incompleta de la materia fecal debido a la contracción paradójica o a la falta de relajación de los músculos del piso pélvico y esfínter anal externo durante el intento de defecación.3-6

?? Diagnóstico

Interrogatorio: Debe incluir información acerca del momento en que se presentó la primera evacuación meconial, tiempo de evolución del trastorno, patrón de las evacuaciones, sangrado, manchado fecal, consumo de medicamentos (codeína, diuréticos, metilfenidato, fenitoína, clorhidrato de imipramina, antiácidos), traumatismos.

Exploración física: Debe abarcar el hábito externo, peso y talla; abdomen; región lumbo-sacra; examen neurológico: tono y fuerza muscular, reflejos osteotendinosos, cremasteriano, anal y cutáneo-abdominales; tiroides; ano. Tacto rectal: debe realizarse a todo lactante con constipación para descartar alteraciones anatómicas y buscar datos que orienten a enfermedad de Hirschsprung tales como evacuación explosiva al retirar el dedo o ámpula rectal vacía. Signos de alarma: Fiebre, distensión abdominal, vómito, náusea, enterocolitis del lactante, pérdida de peso, escaso crecimiento pondoestatural, primera evacuación luego de las 48 horas de vida, heces de pequeño diámetro, ámpula rectal vacía, estenosis anal o aumento del tono esfinteriano, infecciones urinarias a repetición.6,7

?? Estudios auxiliares

Radiografía de abdomen: Permite diferenciar entre incontinencia fecal retencionista y no retencionista.6,8

Enema de bario: Indicado ante la sospecha de malformaciones, estenosis colónica o enfermedad de Hirschsprung. Debe realizarse sin preparación. La ausencia de zona de transición no descarta enfermedad de Hirschsprung.8,9

Resonancia magnética de columna vertebral:

Para pacientes con alteraciones en la exploración neurológica, que sugieran compromiso medular.9,10

Tránsito colónico: Diferencia inercia colónica de obstrucción a la salida.11

Manometría ano-rectal: Útil para diferenciar constipación funcional de enfermedad de Hirschsprung (ausencia del reflejo recto-anal inhibitorio). En prematuros es recomendable realizar directamente la biopsia rectal.12

La ausencia del reflejo recto-anal inhibitorio puede deberse a acalasia del esfínter anal interno (biopsia con células ganglionares presentes).13

La manometría ano-rectal permite diagnosticar anismo (contracción paradójica).

Manometría colónica: Permite diferenciar retención fecal funcional de pseudo-obstrucción intestinal.14,15

Biopsia rectal: Estándar de oro para diagnosticar enfermedad de Hirschsprung (células ganglionares ausentes y troncos nerviosos hipertróficos).4,16,17

?? Tratamiento

1) Desimpactación: Representa el primer paso en el paciente con impactación fecal. Si bien el polietilenglicol (PEG) con electrolitos es útil,18 el producto sin electrolitos es mejor aceptado por carecer de sabor; dosis: 1.5 g/kg/día.4,19,20

Los enemas evacuantes son eficaces; las soluciones de fosfatos pueden provocar hiperfosfatemia e hipocalcemia grave, sobre todo en niños pequeños.21,22

En ciertos casos, será conveniente limpiar el colon mediante la administración de PEG por vía oral o por sonda nasogástrica (30-40 mL/kg/ hora cada seis a ocho horas).7 La desimpactación manual deberá realizarse bajo sedación o anestesia general.

2) Mantenimiento: El objetivo es garantizar un patrón normal de evacuaciones. Es imprescindible el uso de laxantes durante un tiempo mínimo de seis meses.

1- Laxantes osmóticos: Preferidos por producir menos efectos adversos.

?? PEG sin electrolitos: Eficaz, inocuo y bien aceptado, aún en lactantes.23,24 Más eficaz que la lactulosa25 e igual que la leche de magnesia pero mejor aceptado.26 Dosis: 0.5-0.8 mg/kg/día.

?? Lactulosa: Disacárido artificial. Dosis: 2-3 mL/kg/día.27,28

?? Leche de magnesia: Se absorbe el 20%.28 En pacientes con insuficiencia renal incrementa el riesgo de hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia.7,29 Dosis: 1-3 mL/kg/día.

2- Laxantes estimulantes: La evidencia acerca de su eficacia es insuficiente.30,27 El consumo prolongado de senósidos se asocia a pérdida de la inervación intrínseca y atrofia de la capa muscular lisa. Se ha reportado también melanosis coli, hepatitis idiosincrática y osteoartropatía hipertrófica.30

3- Laxantes lubricantes: Aceite mineral, vaselina líquida, glicerina

?? No recomendados en lactantes, niños con daño neurológico o vómitos, por riesgo de aspiración.31 Dosis: 1-3 mL/ kg/día.4,7

4- Otros medicamentos:

?? Probióticos: Las evidencias son insuficientes.32-34

?? Cisaprida: Es eficaz35-37 pero poco disponible por sus efectos adversos.

?? Fibra comercial: Psyllium plantago: evidencias insuficientes. Puede utilizarse en mayores de cuatro años. Dosis: 4-6 años: 9-11 g/día; 7-10 años: 12-15 g/día; 11-14 años: 16-19 g/día.38 Glucomannan: superior al placebo. Dosis: 100 mg/kg/ día.39

?? Modificaciones dietéticas

La alimentación deberá ser adecuada para edad con fibra proveniente de frutas, verduras, cereales y leguminosas.40

?? Otros tratamientos

Biorretroalimentación: Se apoya en la manometría ano-rectal y la electromiografía. Útil para enseñar la mecánica correcta de la defecación.

Tratamiento quirúrgico: Reservado para casos graves de constipación funcional, refractarios a múltiples tratamientos. Debe ir precedido de estudios de motilidad ano-rectal y de ser posible, colónica. Las modalidades dependen de la extensión del trastorno funcional: colectomía subtotal, colectomía total o pull-through.41 Los pacientes con acalasia del esfínter anal interno, pueden beneficiarse de la inyección de toxina botulínica.42

En algunos casos, la realización de enemas anterógrados mediante cecostomía ayuda a mantener el intestino limpio.43

Terapia emocional: Recomendada para casos con escasa adhesión al tratamiento y niños con problemas emocionales.

Bibliografía
[1]
Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, et al..
Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler..
, 130 (Gastroenterology 2006), pp. 1519-26
[2]
Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al..
Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent..
, 130 (Gastroenterology 2006), pp. 1527-37
[3]
Chiaroni G, Heymen S, Whitehead WE..
Biofeedback therapy for dyssynergic defecation..
, 12 (World J Gastroenterol 2006), pp. 7069-74
[4]
Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JA..
Childhood constipation: is there a new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004..
, 39 pp. 448-64
[5]
Loening-Baucke V, Cruikshank B..
Abnormal defecation dynamics in chronically constipated children with encopresis..
, 108 (J Pediatr 1986), pp. 562-6
[6]
NASPGHAN..
Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition..
, 43 (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006), pp. e1-e13
[7]
Biggs WS, Dery WH..
Evaluation and treatment of constipation in infants and children..
, 73 (Am Fam Psysician 2006), pp. 469-77
[8]
Bongers ME, Voskuijl WP, van Rijn RR, Benninga MA..
The value of abdominal radiograph in children with functional gastrointestinal disorders..
, 59 (Eur J Radiol 2006), pp. 8-13
[9]
Fantobal-Rojas A, García Bruce C..
Constipación crónica en el niño..
Rol del estudio por im??genes, 7 (Rev Peru Radiol 2003), pp. 59-66
[10]
Nurko S..
What''s the value of diagnostic tools in defecation disorders? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005..
, 41 pp. S53-S55
[11]
Gutiérrez C, Marco A, Nogales A..
Total and segmental colonic transit time and anorectal manometry in children with chronic idiopathic constipation..
, 35 (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002), pp. 31-38
[12]
Meunier P, Marechal JM, Mollard P..
Accuracy of the manometric diagnosis of Hirschsprung''s disease..
, 13 (J Pediatr Surg 1978), pp. 411-5
[13]
Ciamarra P, Nurko S, Barksdale E, et al..
Internal anal sphincter achalasia in children: Clinical characteristics and treatment with Clostridium botulinum toxin..
, 37 (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003), pp. 315-9
[14]
Di Lorenzo C, Flores AF, Reddy SN, et al..
Use of colonic manometry to differentiate causes of intractable constipation in children..
, 120 (J Pediatr 1992), pp. 690-5
[15]
Di Lorenzo C, Flores AF, Reddy SN, et al..
Colonic manometry in children with chronic intestinal pseudo-obstruction..
, 34 (Gut 1993), pp. 803-7
[16]
Rubin G, Dale A..
Chronic constipation in children..
, 333 (BMJ 2006), pp. 1051-5
[17]
Kobayashi H, Li Z, Yamataka A, et al..
Rectal biopsy: what isthe optimal procedure? Pediatr Surg Int 2002..
, 18 pp. 753-6
[18]
Candy DC, Edwards D, and Geraint M..
Treatment of faecal impaction with polyethylene glycol plus electrolytes (PEG+E) followed by a double-blind comparison of PEG+E versus lactulose as maintenance therapy..
, 43 (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006), pp. 65-70
[19]
Youssef NN, Peters JM, Henderson W, et al..
Dose response of PEG 3350 for the treatment of childhood fecal impaction..
, 141 (J Pediatr 2002), pp. 410-4
[20]
Nurko S, Youseff NN, Sabri M, et al..
PEG3350 in the treatment of children constipation: a multicenter, double-blinded, placebo controlled trial..
, 153 (J Pediatr 2008), pp. 254-61
[21]
Mendoza J, Legido J, Rubio S, Gisbert JP..
Systematic review: the adverse effects of sodium phosphate enemas..
, 26 (Aliment Pharmacol Ther 2007), pp. 9-20
[22]
Plunkett A, Phillips CP, Beattie RM..
Management of chronic functional constipation in childhood, Pediatr Drugs 2007..
, 9 pp. 33-46
[23]
Pashankar DS, Loening-Baucke V, Bishop WP..
Safety of polyethylene glycol 3350 for the treatment of chronic constipation in children..
, 157 (Arch Pediatr Adolescent Med 2003), pp. 661-664
[24]
Michail S, Gendy E, Preud''Homme D, Mezoff A..
Polyethylene glycol for constipation in children younger than eighteen months old..
, 39 (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004), pp. 197-9
[25]
Voskuijl W, de Lorjin F, Verwijs W, Hogeman P, Heijmans J, Mäkel W, Taminiau J, Benninga M..
PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomized, controlled, multicentre trial..
, 53 (Gut 2004), pp. 1590-4
[26]
Loening-Baucke V, Pashankar DS..
A randomized, prospective, comparison study of polyethylene glycol 3350 without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal incontinence..
, 118 (Pediatrics 2006), pp. 528-35
[27]
Pijpers MA, Tabbers M, Benninga MA, Berger MY..
Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based..
A systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures, 94 (Arch Dis Child 2009), pp. 117-131
[28]
Ramkumar D, Rao SS..
Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review..
, 100-936-71 (Am J Gastroenterol 2005),
[29]
American College of Gastroenterology Chronic constipation Task Force..
An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America..
, 100 (Am J Gastroenterol 2005), pp. S1-S21
[30]
Price KJ, Elliott TM..
What is the role of stimulant laxatives for constipation and soiling in children..
, (Cochrane Database Syst Rev 2001), pp. CD002040
[31]
Sharif F, Crushell E, O''Driscoll K, et al..
Liquid paraffin: a reappraisal of its role in the treatment of constipation..
, 85 (Arch Dis Child 2001), pp. 121-4
[32]
Bu LN, Chang MH, Ni YH, et al..
Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in children with chronic constipation..
, 49:485 (Pediatr Int 2007), pp. 90
[33]
Banaszkiewics A, Szajewska H..
Ineffectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose for the treatment of constipation in children: a double-blind, placebo-controlled randomized trial..
, 146 (J Pediatr 2005), pp. 364-9
[34]
Bekkali NL, Bongers ME, Van der Berg MM, et al..
The role of a probiotics mixture in the treatment of childhood constipation: a pilot study..
, 6 (Nutr J 2007), pp. 17
[35]
Halabi IM..
Cisapride in management of chronic pediatric constipation..
, 28 (J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999), pp. 199-202
[36]
Nurko S, García-Aranda J, Worona L, Zlochisty O..
Cisapride for the treatment of constipation in children: A double-blind study..
, 136 (J Pediatr 2000), pp. 35-40
[37]
Staiano A, Cucchiara S, Andreotti MR, et al..
Effect of cisapride on chronic idiopatic constipation in children..
, 36 (Dig Dis Sci 1991), pp. 733-6
[38]
Sánchez-Ruiz F, Gascón FJ, Jiménez J..
Estreñimiento y encopresis..
[39]
Loening-Baucke V, Miele E, Staiano A..
Fiber (glucomannan) is beneficial in the treatment of childhood constipation..
, 113 (Pediatrics 2004), pp. e259-64
[40]
Nicklas TA, Hayes D..
American Dietetic Association..
Position of the American Dietetic Association: nutrition guidance for healthy children ages 2 to 11 years, 108 (J Am Diet Assoc 2008), pp. 1038-47
[41]
Youssef NN, Pensanabe L, Barksdale E Jr, Di Lorenzo C..
Is there a role for surgery beyond colonic aganglionosis and anorectal malformations in children with intractable constipation? J Ped Surg 2004..
, 39 pp. 73-7
[42]
Ciamarra P, Nurko S, Barksdale E, et al..
Internal anal sphincter achalasia in children: Clinical characteristics and treatment with Clostridium botulinum toxin..
, 37 (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003), pp. 315-9
[43]
Youssef NN, Barksdale E Jr, Griffiths JM, et al..
Management of intractable constipation with antegrade enemas in neurologically intact children..
, 34 (J Ped Gastroenterol Nutr 2002), pp. 402-5
Idiomas
Revista de Gastroenterología de México

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.