La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es un problema de salud pública a nivel mundial, asociado a gran una morbimortalidad. Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2022, alrededor de 58 millones de personas padecen infección crónica por el VHC a nivel mundial, con una incidencia aproximada de 1.5 millones de nuevas infecciones cada año1.

En México, según el Registro Nacional de Estadística y Geografía (INEGI)2, la cirrosis hepática fue la quinta causa de mortalidad en los varones y la séptima en las mujeres en el año 2022, y la única cura disponible al momento es el trasplante hepático ortotópico (THO). En el país, existen diferentes retos para el trasplante, entre los que se encuentran una baja tasa de donación, donadores con órganos marginales, la prevalencia de hígado graso entre los donantes, aunado a una discrepancia significativa entre la demanda y la oferta de órganos, por lo que el uso de órganos de donantes infectados por el VHC podría ser de ayuda3. El usar órganos de estas características se requiere del acceso universal a los antivirales de acción directa (AAD), México es un país en el que se podría implementar esta estrategia, ya que el trasplantar órganos de donantes positivos de VHC, en receptores negativos, requiere el tratamiento con estos fármacos3. Esta medida ha demostrado resultados similares a los trasplantes realizados con órganos de donantes negativos para el VHC.

Por otro lado, la epidemia de consumo de opioides es de gran importancia, puesto que conlleva una alta tasa de mortalidad. En el periodo del 1996 al 2019, se han reportado aproximadamente 500,000 decesos secundarios a sobredosis por opioides4. Esta epidemia ha afectado principalmente a América del Norte, especialmente a EE. UU. y, en los últimos años, a Canadá4.

En México, la prevalencia estimada de consumo de opioides en la población general es inferior al 1%. Se conoce que los varones menores de 45 años son los más afectados y en particular se reporta el consumo, en los estados cerca a la frontera con EE. UU. Dado que el uso y abuso de drogas intravenosas, conlleva el riesgo de infección, transmisión y desarrollo por el VHC, se considera que, a largo plazo, estos pacientes pueden ser donadores de órganos (debido a los fallecimientos asociados al abuso), por lo que es importante tenerlos en consideración. Hay que recordar, además, que, durante la evolución del consumo de opioides, más de uno de cada 3 usuarios de drogas que son negativos para el VHC previo a su uso desarrollarán la infección en el siguiente año5.

Nuestro objetivo fue realizar una revisión de la evidencia actual sobre el impacto de trasplantar órganos de donadores positivos para el VHC en receptores negativos.

En el caso del trasplante de órganos sólidos, la demanda sigue superando la oferta, lo que resulta en una tasa de mortalidad considerable en los pacientes en lista de espera, ya que aproximadamente el 25% de los pacientes son removidos o mueren anualmente6. Esta situación ha obligado a la búsqueda de diferentes alternativas y no sólo a pacientes con muerte encefálica. Entre estas opciones se encuentran los donantes en asistolia controlada (Maastricht III y IV), los donantes vivos, los órganos divididos (split) y los órganos de donantes con infecciones virales crónicas, especialmente hepatitis C. Este último grupo representó el 9.7% de los hígados donados en 2019, y ha experimentado un aumento en los últimos años7.

La llegada de los AAD produjo una revolución en el panorama del manejo de la hepatitis C8, ya que estos medicamentos han demostrado ser altamente efectivos, logrando una tasa de respuesta viral sostenida (RVS) superior al 95%, independientemente del grado de fibrosis hepática y genotipo viral. Esto ha llevado al desarrollo de programas de erradicación del virus en todo el mundo.

Es bien conocido que la recurrencia del VHC después de un THO es prácticamente inevitable en los pacientes infectados, y de no tratarse, puede conducir a la pérdida del injerto. Sin embargo, los AAD han tenido un impacto significativo en todas las etapas de la enfermedad hepática, ya que el lograr una RVS en pacientes con una enfermedad hepática avanzada, estabiliza la enfermedad, puede retrasar el trasplante e incluso se ha observado una reducción considerable en el número de pacientes con cirrosis por el VHC en la lista de espera para trasplante hepático9.

La alta eficacia y tolerabilidad de los antivirales actualmente disponibles, permite considerar el uso de órganos de donantes positivos para el VHC que anteriormente no hubieran sido considerados como viables. Esto ha llevado a un incremento del porcentaje de este tipo de donantes, pasando del 7 al 17% desde 201510, lo que plantea nuevos desafíos y consideraciones éticas11.

La epidemia del uso de opioides es sumamente preocupante, con una concentración notable en EE. UU. y Canadá en los últimos años. Se considera que desde 2013 está aconteciendo la tercera ola de este problema, a expensas del uso de opioides sintéticos. En 2009, la mortalidad por consumo de drogas superó la mortalidad por accidentes automovilísticos, y entre 1996 y 2019 se registraron más de 500,000 muertes relacionadas con opioides. Es importante destacar que, a partir de 2012, el número de usuarios de opioides aumentó a 255 millones aproximadamente, con una mortalidad de 11,000 personas por año, independiente de la edad, del sexo, de la raza o de la etnia4.

Un estudio publicado en los EE. UU. durante 2017 reveló que aproximadamente 11.4 millones de estadounidenses afirmaron haber consumido drogas en el último año. Vale la pena destacar que el 4.2% de la población tenía solo 12 años de edad, y la mortalidad relacionada fue de 47,000 personas12.

Históricamente, México se ha considerado como un país con baja prevalencia de consumo de drogas. Sin embargo, en los últimos años existen datos que demuestran un aumento en el consumo de opioides, asociado a la producción. Según la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco (ENCODAT) realizada en 2016-2017, la prevalencia de uso de opioides fue inferior al 1%, con mayor riesgo en los varones que en las mujeres y el grupo de edad más afectado fue de 18 a 34 años13.

La epidemia del uso de opioides se ha asociado con un aumento en las infecciones de transmisión parenteral, incluyendo la hepatitis C. Se sabe que más del 30% de las personas que no están infectadas al inicio terminan siendo positivas después de un año de ser usuarios de drogas intravenosas (UDI)4. El desarrollo de esta infección conlleva un mayor riesgo de mortalidad. Asimismo, se ha observado un incremento en el número de donantes infectados, pasando del 1.1 al 13.7% en el año 201714. Estos donantes tienden a ser jóvenes y previamente sanos, lo que permite obtener órganos en excelentes condiciones15.

En México, se está reproduciendo este fenómeno de abuso de opioides, lo que podría llevar a problemas similares a los descritos en EE. UU. y Canadá12. Un estudio realizado en UDI en zonas fronterizas de México (Tijuana y Ciudad Juárez) y EE. UU. encontró una prevalencia general de anticuerpos contra el VHC del 94.6% y contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) del 2.8%16.

Para comprender el alcance del uso de órganos de donantes con VHC positivos, se tiene que recalcar que existen 2 grupos de pacientes infectados. Primeramente, está el grupo Ab+/RNA+, que está compuesto por aquellos con anticuerpos y RNA+ para el VHC o anticuerpos positivos y prueba de ácido nucleico (NAT) positiva (Ab+/NAT+). El segundo grupo está formado por aquellos con anticuerpos positivos y RNA negativo (Ab+/RNA−)17. La relevancia de esto recae en que el grupo de donadores con Ab+/RNA−, tiene viremia negativa y el riesgo de transmisión de la enfermedad es nulo11. Sin embargo, la mayoría de los estudios realizados antes del año 2013 reportaron como «donadores positivos» aquellos basados solamente en la prueba de anticuerpos positivos. De tal manera, que se desconoce la proporción de pacientes que tenían viremia.

El uso de órganos de donantes Ab+/RNA+ ha sido considerado durante muchos años en los trasplantes de órganos sólidos. Sin embargo, dado todos los efectos adversos ocasionados por el interferón (IFN) y una baja RVS (inferior al 50%), la implementación de esta terapéutica dio resultados subóptimos. Con el incremento actual en la necesidad de THO y la alta tasa de curación con los AAD, la posibilidad de utilizar órganos de UDI y VHC positivos se presenta como una gran oportunidad para incrementar el número de donantes.

La alta prevalencia de Ab+ en ciudades fronterizas de México como Tijuana y Ciudad Juárez debe ser considerada como una opción para incrementar el número de trasplantes de órgano sólido en los diferentes programas de nuestro país17. Dado que los UDI que fallecen por sobredosis a menudo son jóvenes y con pocas o nulas comorbilidades, se pudieran considerar como candidatos idóneos para la donación de órganos17.

Los criterios utilizados en los diferentes estudios para la evaluación de los órganos de donantes con VHC positivos son variables. En algunos depende solo de la experiencia del cirujano, ya que un órgano se puede considerar viable simplemente por su aspecto macroscópico. Sin embargo, también existen estudios con criterios más estrictos en los que a todos los órganos considerados se les realizó una biopsia hepática basal, considerándose como un órgano adecuado el tener fibrosis menor a 2 (<F2) o esteatosis menos al 10%. Además, otro criterio determinante es que los donadores debían ser negativos para otros virus como el VIH o el virus de la hepatitis B (VHB). Asimismo, mientras que no existen contraindicaciones respecto a la edad del donador, en diversos estudios la mayoría han sido pacientes menores a 60 años18–20.

Las ventajas de usar órganos de donadores positivos para el VHC no solo se ve reflejado en los programas de THO. El ejemplo más claro es en trasplante renal, tomando en cuenta que el tiempo desde el inicio de la diálisis de un paciente al trasplante puede ser en promedio 4 años en países desarrollados como Canadá o EE. UU., mientras que en México esto puede ser aún mayor. El utilizar órganos con VHC y Ab+/RNA+ puede incrementar el acceso a un trasplante, pero además puede disminuir de forma significativa el tiempo en lista de espera (años), con excelentes resultados en la función del injerto, lo que convierte a esta, en una estrategia costo-efectiva a mediano y largo plazo. En nuestro país se han hecho estudios de análisis de costos en la población con enfermedad renal crónica, comparando la terapia de reemplazo contra el trasplante renal. El resultado a 3 años de seguimiento fue una reducción significativa de más del 60% de los costos a favor del trasplante21. Otro estudio analizó el costo-beneficio a 5 años de seguimiento, donde se comparó la estrategia de aceptar un injerto con Ab+/RNA+ en pacientes con enfermedad renal crónica negativos para el VHC, y después del procedimiento recibir un esquema de AAD. Dicha intervención fue efectiva y menos costosa ($138,000.00 USD) con 4.8 años de vida, comparado con la estrategia de continuar en diálisis y mantenerse en lista de espera hasta obtener un órgano sin riesgos, y significó un costo de más del 200% ($329,000.00 USD) con 4.7 años de vida22.

En el caso de los pacientes con cirrosis hepática, se sabe que el grado de descompensación es proporcional a los costos de la atención. En un estudio donde se analizaron los costos por atención anual promedio en USD en el Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), el grupo Child-Pugh A fue de $4,269, Child-Pugh B $16,949.63, y finalmente para el grupo de Child-Pugh C fue de $30,249.25 y el costo aproximado a lo largo de la vida de un paciente con cirrosis fue de $ 65,520.1923. El incremento en el número de donantes y como consecuencia en el número de THO, no solo impacta en la supervivencia y el tiempo en lista de espera, sino que además puede reducir significativamente los altos costos reportados en la atención de la enfermedad hepática avanzada en los sistemas de salud pública en México.

Como se mencionó, los AAD confieren una alta tasa de curación del VHC en la población general como en la población trasplantada, pero cabe recalcar, que presentan efectos secundarios e interacciones medicamentosas mínimas, por lo que es considerado un tratamiento seguro posterior al trasplante24. Todo esto ha permitido que en los últimos años se acumule una amplia experiencia en el THO con donantes Ab+/RNA+. Verbigracia, en el estudio realizado por Cotter et al.; donde analizaron una cohorte de pacientes que se sometieron a trasplante de enero 2008 a enero 2018, se observó que la supervivencia global y del injerto a uno y 2 años de órganos de donantes con Ab+/RNA+ fue similar a la de donantes no virémicos25.

Adicionalmente, en una revisión sistemática donde se incluyeron 15 estudios realizados en EE. UU. y Europa con un tamaño de muestra de más de 1,900 pacientes, no hubo una diferencia en la supervivencia global y del injerto. Se sabe que a pesar de que los injertos infectados pueden tener una menor RVS y mayores costos por tratamientos adicionales, mejoran la supervivencia en pacientes graves en lista de espera, especialmente con MELD mayor a 20 o incluso >28 puntos26. En la tabla 1, se resume el impacto de los AAD en THO de donadores positivos (D+)/receptor negativos (R−) para el VHC.

Es importante recalcar que debido a la ola de tratamientos con AAD, la población infectada y que recibió tratamiento con RVS, va a presentar Ab+ para el VHC. Sin embargo, la viremia o NAT siempre serán negativos. Esta distinción es importante, ya que la transmisión del virus es inusual en los donantes con una prueba de NAT negativos. Si bien, raramente se han reportado casos de transmisión, esto se debe probablemente a una infección aguda en aquellos que se encontraban en un periodo de ventana37.

Actualmente, se ha demostrado que la supervivencia global y del injerto proveniente de donadores con infección de VHC ha mejorado con el uso de AAD, incluso teniendo una supervivencia comparable a aquellos trasplantados de donadores negativos para la infección. No obstante, es imprescindible informar siempre al potencial receptor sobre los riesgos y beneficios de esta estrategia17,38 mediante un consentimiento informado, tomando en cuenta que la información proporcionada se impartirá por personal capacitado, de forma clara y sencilla, sin coerción, y permitiendo al receptor ejercer su autonomía, ya que es posible que no todos los pacientes acepten este tipo de donación de órganos. En un estudio realizado en EE. UU. se demostró que, a pesar de las ventajas mencionadas, solo el 46% de los pacientes aceptó un órgano de un donante positivo para el VHC, y de estos solo el 60% sabía que la enfermedad era curable39.

Desde el 2010, la Asamblea Mundial de la Salud reconoció a las hepatitis virales como un problema de salud pública, por lo que la OMS estableció el Programa Mundial contra la hepatitis C con el fin de lograr la erradicación a través de diversas estrategias.

En este contexto, México creó el Programa de Acción Específico de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hepatitis C, 2016-2018, para lograr estos objetivos a mediano plazo. Gracias a esto, desde 2016 en México se cuenta con esquemas de tratamientos efectivos contra el VHC de acceso universal, por lo cual, esto hace posible la consideración de la estrategia de donación de órganos de pacientes infectados40. Sin embargo, actualmente en el país no existe una política pública sólida para aceptar el uso de estos órganos, lo cual constituye un reto que depende no solo del Centro Nacional de Trasplante (CENATRA), si no, también de cada centro y comité de trasplantes autorizados.

Las ventajas no solo existen en el caso del THO, sino que también se ha demostrado la eficacia de utilizar donadores del VHC positivo en receptores negativos en trasplante de otros órganos como riñón, corazón, pulmón, entre otros.

Los diferentes regímenes de tratamiento para el VHC con AAD tienen numerosas ventajas, las cuales incluyen un periodo corto de duración (12 semanas), pocos efectos adversos y una alta tasa de curación. Con la gran disparidad que existe entre los pacientes con necesidad de trasplante de un órgano y la disponibilidad de estos, muchos programas de trasplante en el mundo han optado por el uso de órganos de donadores por el VHC positivos, en vista de la alta tasa de respuesta a los AAD38.

En la población postrasplantada, es importante tener en cuenta las posibles interacciones entre fármacos al elegir el esquema de tratamiento. La mayoría de los AAD son metabolizados por el citocromo P450 3A (CYP3A), lo que puede dar lugar a interacciones con los inmunosupresores.

En el caso del esquema de glecaprevir y pibrentasvir, se debe tener precaución debido a las posibles interacciones con los inhibidores de calcineurina, especialmente la ciclosporina. A dosis altas de 400mg o más, la ciclosporina puede aumentar hasta 5 veces la concentración sérica de glecaprevir. Por lo tanto, no se recomienda esta combinación en pacientes que requieren dosis estables de ciclosporina mayores a 100mg al día. En cuanto a las concentraciones séricas de tacrolimus, esta también puede aumentar por un factor de 1.45, pero no se recomienda ajustar la dosis. En caso de darse de manera concomitante, se recomienda realizar una monitorización frecuente y ajustar la dosis según sea necesario (tabla 4)57,62.

Las interacciones no se limitan solo a los inmunosupresores, sino que también se deben verificar con otros fármacos utilizados en la población trasplantada, y se deben realizar ajustes o cambios según corresponda.

A continuación, se agrega un enlace donde se pueden consultar todas las interacciones de los AAD con otros fármacos: (https://hep-druginteractions.org/checker).

Actualmente, en México no existen centros que realicen o hayan realizado trasplantes de donadores del VHC positivos. Con la experiencia acumulada hasta el momento, los trasplantes de donadores con hepatitis C positivos en receptores negativos seguidos de la terapia AAD proveen una excelente supervivencia global y del injerto, teniendo en cuenta que la evidencia es limitada en algunas áreas5. En casos muy bien seleccionados, parece ser una estrategia eficaz y bien tolerada. Sin embargo, la seguridad de la terapia AAD postrasplante es esencial y los pacientes deben conocer los potenciales riesgos, incluyendo la falla al tratamiento, recalcándose que este riesgo es menor que la mortalidad en lista de espera.

Al 06 de enero del 2023, el CENATRA reportó en su registro que existen 160,406 pacientes en lista de espera para trasplante renal, 241 para trasplante hepático y 40 para trasplante cardíaco63. Consideramos que el uso de órganos de donantes del VHC con Ab+/RNA+ en México podría ser una opción factible en uno de los países de América Latina con una menor tasa de donación y trasplantes en general3, teniendo en cuenta que aún faltan más estudios por realizar.

Conocemos que existen muchos obstáculos en la utilización de órganos de donantes VHC positivos, que se extienden desde el concepto ético hasta diferentes puntos controversiales. Por otro lado, a considerar es el acceso a los AAD que, a pesar de ser universal en México, aún no está claro cuál es el mejor momento para iniciar el tratamiento posterior al trasplante, aunque, una ventaja son los pocos efectos secundarios e interacciones con la inmunosupresión. Actualmente, con la evidencia que tenemos hasta el momento, concluimos que las ventajas sobrepasan a los riesgos. Por lo tanto, no debe limitarse la utilización de estos órganos en un país como México, donde la donación y el número de trasplantes realizado por año están por debajo de las necesidades.

La utilización de órganos de donantes con VHC positivos es una gran oportunidad para incrementar el número de trasplantes de órganos sólidos. Con la experiencia acumulada hasta la actualidad, la alta tasa de curación con los AAD y la excelente supervivencia global y del injerto a 6 y 12 meses, utilizar estos órganos es una opción real en países como México donde la tasa de mortalidad por cirrosis excede la tasa de donación de órganos en general.

El presente estudio no recibió patrocinio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.