¿ Introducción

La enfermedad de Whipple es una condición multisistémica de origen infeccioso, causada por una bacteria Gram positiva perteneciente a la familia de los actinomicetos, denominada Tropherima whipplei.1,2 Fue descrita en 1907 por George Whipple; inicialmente se le denominó lipodistrofia intestinal y en el año de 1992, Relman logró identificar a la bacteria responsable de la enfermedad mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).1,3,4 Afecta con mayor frecuencia a los hombres, con una proporción de 10:1; la edad más frecuente de presentación es entre los 30 a 40 años de edad y al inicio predominan los síntomas articulares como poliartralgias o poliartritis migratoria y simétrica que no suelen producir deformidad ni alteraciones radiológicas.5,6 Aproximadamente 13% de los pacientes portadores de ésta enfermedad debutan con episodios de diarrea grave, con heces acuosas asociada a fiebre (20% a 40% de los casos), adenopatías periféricas (50%), pérdida de peso (100%) e hiperpigmentación cutánea (40%). La afectación neurológica y cardiaca se producen en 10% de los casos.1,4,7

¿ Presentación del caso

Mujer de 47 años, con antecedentes familiares de carcinoma gástrico, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica así como antecedentes personales de estreñimiento grave durante la infancia y la juventud; es alérgica a las sulfas. Su padecimiento se inició cuatro semanas antes de su ingreso, al presentar de manera súbita evacuaciones líquidas en número entre ocho a nueve por día, acuosas, sin moco ni sangre, acompañadas de fiebre no cuantificada las primeras 24 a 36 horas del padecimiento, astenia, adinamia, así como artralgias en rodillas y articulaciones interfalángicas distales, pérdida de 6 kg de peso en dos semanas. Luego de la aparición de los primeros síntomas se le prescribió ciprofloxacina, agregándose en el cuarto día de tratamiento quinfamida sin obtener resultados. Luego de 10 días, se modificó el tratamiento a colistín con furazolidona y racecadotrilo, sin mejoría. Acudió a valoración con médico particular, quien indicó metronidazol, salicilato de bismuto y lactobacilos acidófilos por 10 días, así como mesalazina con mejoría parcial sólo de la diarrea. Debido a la mala respuesta al tratamiento, se decidió su hospitalización. A la exploración física destacaba deshidratación moderada de cavidad oral, palidez generalizada de mucosas y tegumentos, sin alteraciones cardiopulmonares, abdomen distendido, con ruidos intestinales aumentados en ritmo e intensidad. En las extremidades inferiores se observó edema en los tobillos y datos de insuficiencia venosa. Se inició protocolo de estudio para diarrea crónica (Tabla 1). Se realizó prueba de D-xilosa en sangre y orina encontrándose estas en límites bajos, el análisis de las heces mostró una evacuación líquida, café, con escasos restos de alimento y moco moderado, leucocitos moderados, fibras musculares escasas y almidón escaso, moco fecal con presencia de leucocitos polimorfonucleares 80%, mononucleares 20% y eritrocitos escasos. El coprocultivo mostró desarrollo de flora normal y el análisis coproparasitoscópico fue negativo. La determinación de antígeno carcinoembrionario y alfafetoproteína fue negativa al igual que las toxina A y B para Clostridium difficile y los anticuerpos antigliadina y antiendomisio. El ultrasonido abdominal fue normal y el tránsito intestinal mostró aumento en el peristaltismo intestinal y engrosamiento de los pliegues a nivel de yeyuno e íleon (Figura 1). Debido a que la paciente continuaba con evacuaciones diarreicas se decidió iniciar manejo antimicrobiano con ciprofloxacino y metronidazol.

¿ Figura 1. Tránsito intestinal; se aprecia engrosamiento de los pliegues a nivel de yeyuno e íleon.

Se le realizó gastroscopia y colonoscopia que mostraron gastritis erosiva antral y duodenitis leve, así como enfermedad diverticular de colon no complicada, un pólipo en colon transverso y tres pólipos a nivel de colon sigmoides, realizándose polipectomía con recuperación de las lesiones para análisis histopatológico (Figura 2). Se tomaron biopsias complementarias del duodeno y diversos segmentos del colon que mostraron la presencia de macrófagos subepiteliales positivos a la tinción de ácido peryodico de Schiff (PAS) y negativa a la tinción de Ziehl-Nielsen, compatible con enfermedad de Whipple (Figura 3). Se modificó el tratamiento iniciando ceftriaxona por vía intravenosa durante dos semanas con desaparición de la diarrea a las 24 horas de haber iniciado el manejo. Egresó con doxiciclina y se mantuvo en vigilancia durante seis meses, durante los cuales estuvo asintomática.

¿ Figura 2. Antro gástrico; presencia de imagen erosiva.

¿ Figura 3. Biopsia de colon transverso; se observan macrófagos subepiteliales vacuolados positivos a la tinción de PAS, 100x.

¿ Discusión

La enfermedad de Whipple es de origen infeccioso, más frecuente en los hombres y con afectación a diversos sistemas del organismo. Su diagnóstico se basa en la sospecha de la enfermedad ante la presencia de un síndrome de mala-absorción, acompañado de manifestaciones extradigestivas en la mayoría de los casos. En los exámenes de laboratorio destacan la presencia de anemia, con recuento leucocitario normal o aumentado, hipoalbuminemia e hipocolesterolemia como datos de malabsorción a nivel intestinal.8,9 En los estudios radiológicos se pueden observar dilatación de asas con mucosa prominente y plegada principalmente a nivel de duodeno y yeyuno así como nódulos linfáticos en la tomografía de abdomen. Sin embargo el mejor método diagnóstico es el estudio de la biopsia duodenal. La endoscopía permite observaron áreas con acúmulo de puntos rojos y pérdida de sus vellosidades en el duodeno.1,2,9 Las biopsias tomadas a este nivel, muestran macrófagos espumosos positivos al acido peryódico de Schiff (PAS) y en los casos en los que la histología es negativa, se debe realizar la identificación del bacilo mediante PCR, en el mismo tejido duodenal.2,3

El tratamiento de elección es el trimetoprim con sulfametoxazol junto con ácido fólico durante un periodo mínimo de un año y en los pacientes alérgicos a las sulfas, se puede emplear penicilina oral, cefixima y fluoroquinolonas, que han sustituido a las tetraciclinas debido a las elevadas tasas de recaída que se producen éstas.8,10 Sin embargo, algunos autores han recomendado nuevamente su empleo en asociación con hidroxicloroquina durante un año en lugar del trimetoprim con sulfa-metoxazol, ya que se han descrito mutaciones en el genoma de la bacteria posterior al tratamiento con este antibiótico.9 En los casos en que existe compromiso neurológico, se ha recomendado la administración de penicilina, cefalosporinas de tercera generación o de carbapenémicos por vía intravenosa durante dos semanas seguida de uno de los antibióticos ya comentados por vía oral durante un año.8-10 Algunos expertos han recomendado la realización de endoscopia cada seis meses, con el fin verificar la desaparición del material PAS positivo y corroborar la curación del paciente. Sin embargo, se han descrito casos en los que este material puede persistir después de un año de tratamiento. Otros investigadores han recomendado realizar PCR del tejido duodenal para corroborar la respuesta al tratamiento.8

En el caso clínico que aquí presentamos, destaca que se trató de una mujer, con lo que es uno de los pocos casos descritos en la literatura biomédica. En una búsqueda bibliográfica realizada desde el año 2000 hasta el 2010 en diferentes bases científicas (PubMed, Medline, Imbiomed, Elsevier, Doyma y Scielo), empleando las palabras clave Whipple`s disease y Tropheryma whipplei y limitada a informes de casos, encontramos sólo 22 casos de la enfermedad descritos en mujeres. Este hecho, aunado a que se trata de un padecimiento poco frecuente, contribuyó a que la enfermedad no se sospechara de manera inicial. Sin embargo, el diagnóstico se pudo establecer debido a la presencia de artralgias, la pérdida de peso significativa, los datos de malabsorción intestinal (como hipoalbuminemia), el engrosamiento de los pliegues a nivel de intestino delgado aunado a la detección de macrófagos espumosos PAS positivos en la biopsia duodenal con tinción de Ziehl Nielsen negativa.

Concluimos que la enfermedad de Whipple es una infección con afectación multisistémica, que se presenta como un complejo de manifestaciones clínicas heterogéneas y que, aunque predomina en hombres, también afecta a las mujeres. Consideramos que la presentación de este caso es importante, pues contribuye a mantenerla presente entre las posibilidades diagnósticas, reconocerla en forma temprana y establecer el tratamiento adecuado, ya que la pronta instauración del mismo conlleva un buen pronóstico en la mayoría de las veces.

Correspondencia: Dr. César Augusto Vega López.

Casahuate N°7, Col. Infonavit Iztacalco. Teléfono: 5650-0523. Delegación Iztacalco, México, D.F.

Correo electrónico: rumania50@hotmail.com

Recibido el 25 de febrero de 2010;

aceptado el 17 de mayo de 2010.