La enfermedad colónica diverticular es muy frecuente en los países occidentales, así como en pacientes ancianos, reportándose de 66 al 85% de los pacientes mayores a 65 años.1-3 Aunque la mayoría de estos pacientes son asintomáticos, cerca de 20% presentarán síntomas y una cuarta parte de éstos tendrán un episodio de diverticulitis aguda colónica (DAC). La etiología no ha sido aun bien establecida, aunque se plantea que se encuentra asociada a dieta baja en fibra, envejecimiento4 y antecedente de constipación; condiciones que predisponen a la formación de hernias en la pared colónica, hallazgo descrito por Cruveilhier desde 1849.5,6 En pacientes menores a 40 años, la DAC es menos frecuente siendo su tasa de incidencia aproximadamente 40%7 y presentando una historia natural incierta,8-10 lo que explica porqué aún no hay un consenso con respecto a su tratamiento. Por otra parte, tradicionalmente se ha considerado que la DAC es más agresiva en pacientes ancianos,11 ya que presentan mayores complicaciones12,13 y mortalidad. 14 Además, los pacientes suelen permanecer asintomáticos, lo que hace el diagnóstico diferencial complicado.1 A la fecha, no existen estudios recientes que comparen la presentación de la DAC en la tercera edad —pacientes mayores a 65 años— con respecto a pacientes de menor edad, aunque la evidencia disponible sugiere un curso más agresivo en esta población dada la historia natural de la enfermedad. Realizamos un estudio comparativo y retrolectivo de la presentación clínica, procedimientos de diagnóstico y pronóstico de la DAC entre estas dos poblaciones.

Se seleccionaron a pacientes con diagnóstico de DAC que fueron admitidos a la Fundación Clínica Médica Sur desde enero 1 de 2003 hasta mayo 31 de 2006 que completaron el tratamiento del episodio agudo intrahospitalario. Los pacientes que no completaron el tratamiento de esta forma o en quienes no fue posible recuperar el expediente médico completo (historia clínica, resultados de laboratorio, estudios diagnósticos y tratamiento) fueron excluidos. El estudio fue realizado de acuerdo con las guías de la Declaración de Helsinki de 1983.

Definiciones

Diverticulitis aguda colónica (DAC): Episodio demostrable de inflamación diverticular por medio de métodos clínicos, radiológicos o quirúrgicos.

Anciano: Un paciente con 65 o más años cumplidos.

Leucocitosis: Nivel medio de leucocitos mayor a 10,000/mm3 al ingreso del paciente.

Anemia: Nivel medio de hemoglobina menor a 12 g/dL al ingreso del paciente.

En todos los pacientes se estudió:

Se realizó estadística descriptiva y comparativa empleando la prueba exacta de Fisher para variables categóricas (dos colas) y la prueba t de stu - dent para variables continuas, considerando una diferencia estadísticamente significativa para una p < 0.05. Todos los análisis estadísticos fueron realizados empleando el paquete estadístico SPSS/PC v12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Se encontraron 146 pacientes con diagnóstico de DAC; 20 pacientes fueron excluidos, 13 debido a registro médico incompleto y siete por no haber completado el tratamiento intrahospitalario, obteniendo una muestra final de 126 pacientes que se incluyeron en el estudio. De esta población, 73.8% de los pacientes eran menores a los 65 años (n = 93) y 26.2% (n = 33) mayores.

El dolor localizado en el cuadrante inferior izquierdo se encontró en 73.2% (n = 68) vs. 45.8% (n = 16), (p < 0.05); la historia de enfermedad diverticular en 20.5% (n = 19) vs. 30.4% (n = 10), (p = NS) S ; la presencia de fiebre en 30.2% (n = 28) vs. 18.9% (n = 6), (p = NS) S y la historia de constipación en 22.6% (n = 21) vs. 21.3% (n = 7), (p = NS) en pacientes menores y mayores a 65 años, respectivamente.

La media de hemoglobina se encontró en 14.62 ± 1.95 g/dL vs. 13.2 ± 2.58 g/dL (p < 0.01), encontrando anemia en 10.8% (n = 10) vs. 27.3% (n = 9), (p < 0.05). La media de leucocitos se encontró en 10,580 ± 3370/mm3 vs. 10,370 ± 3570/mm3 (p = NS); encontrando leucocitosis en 59.1% (n = 55) vs. 57.6% (n = 19, p = NS), en pacientes menores y mayores a 65 años (tabla 1).

Tabla 1. Resultados de las variables clínicas, de laboratorio, diagnóstico y complicaciones

Con respecto a los procedimientos diagnósticos empleados, el ultrasonido abdominal lo fue en 6.3% de todos los pacientes (n = 8), en 3.2% ( n = 3) de los menores a 65 años y 15.2% (n = 5) en los mayores (p < 0.05). Con respecto a la tomografía de colon, fue empleada en 67.7% (n = 63) de los pacientes menores a 65 años y en 66.7% (n = 22) en los mayores (p = NS) (tabla 1).

La presencia de hemorragia se observó en 3.3% (n = 3) de los pacientes menores a 65 años y en 21.3% (n = 7) de los mayores (p < 0.01); la obstrucción intestinal en 2.2% (n = 2) de los menores versus 3.1% (n = 1) de los mayores a 65 años (p = NS); los abscesos en 6.5% (n = 6) de los menores a 65 años y en 3.0% (n = 1) de los mayores a 65 años (p = NS). No se presentaron fístulas entéricas en los pacientes menores a 65 años mientras que en los mayores a 65 años se encontraron en 6.1% (n = 2, p = NS) (tabla 1).

El 87.1% (n = 81) de los pacientes menores a 65 años y 75.8% (n = 25) de los mayores a 65 años recibieron algún tratamiento médico (p = NS). Los regímenes empleados fueron muy diversos y aunque no se encontraron diferencias signi- ficativas entre los grupos, los antimicrobianos empleados con mayor frecuencia fueron las cefalosporinas, quinolonas y el metronidazol (tabla 2).

Tabla 2. Resultados de variables de tratamiento y pronóstico

Con respecto al tratamiento quirúrgico, 38.9% (n = 49) de los pacientes fueron sometidos a algún procedimiento quirúrgico, de los cuales 27.8% (n = 35) tuvo una anastomosis primaria. De este grupo de pacientes, 25.8% (n = 24) fueron meno - res a 65 años y 33.3% (n = 11) fueron mayores a 65 años (p = NS). El resto de los pacientes (n = 14, 11.1%) fueron sometidos a un procedimiento de Hartmann, de los cuales a su vez 11.8% (n = 11) fueron menores a 65 años y 9.1 (n = 3) fueron mayores a 65 años (p = NS). El tiempo de cierre de colostomía fue de 11 ± 6.6 semanas para los menores a 65 años y 14.6 ± 8.3 semanas para los mayores a 65 años (p = NS) (tabla 2).

Los resultados de acuerdo con la clasificación de Hinchey se muestran en la tabla 2, sin que se encontraran diferencias estadísticamente significativas para cualquier estadio entre los grupos. La estancia hospitalaria media fue de 4.9 ± 3.90 días en el grupo de pacientes menores a 65 años y de 5.42 ± 4.17 días para los mayores a 65 años (p = NS). No se registraron defunciones en la serie.

La DAC es una entidad asociada a una dieta baja en fibra y al envejecimiento.1-4,10 En esta serie de 126 pacientes, sólo 26.1% (n = 33) fueron mayores a 65 años. Con respecto al género, se encontraron casi el doble de mujeres (63.4% vs. 26.6%). Los pacientes ancianos no localizaron el dolor tan claramente como los jóvenes, lo que concuerda con lo reportado en la literatura;1,6,15 sin embargo, no se encontraron diferencias significativas con respecto a los antecedentes de enfermedad diverticular, antecedente de constipación o presencia de fiebre. Por otra parte, nuestros resultados muestran diferencias estadísticamente significativas para los niveles medios de hemoglobina y la presencia de anemia, demostrado también por otros estudios que muestran que este grupo de edad presenta sangrado gastrointestinal bajo y anemia.1,16 De acuerdo con otras publicaciones,1,12,16 la leucocitosis y el nivel medio de leucocitos no presentaron diferencias estadísticamente significativas. Más aún, la severidad de la DAC evaluada por la escala de Hinchey14 no mostró diferencias significativas para ningún grado.

De acuerdo con reportes en la literatura, la tomografía de colon fue el método diagnóstico más empleado aunque no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. El ultrasonido abdominal, a pesar de las ventajas de su empleo17 y de tener una sensibilidad de 82 al 84% y especificidad de 88 al 93%17-19 fue empleado en muy pocos pacientes ancianos (6.1%, n = 2). Este hallazgo resulta intrigante, ya que el ultrasonido puede ser de gran utilidad en pacientes ancianos, en quienes la tomografía de colon no puede siempre emplearse debido a la presencia de falla renal.20-22 Sin embargo, este aspecto debe ser evaluado por estudios prospectivos para evaluar su utilidad.

En relación con las complicaciones, los pacientes mayores a 65 años presentaron diferencias significativas con respecto a la presencia de hemorragia, aunque no se encontraron presencia de abscesos, obstrucción intestinal o fístulas entéricas. Esto demuestra que los pacientes ancianos muestran más episodios de sangrado como una manifestación de DAC aunque presentan menor inflamación (aparición de abscesos) y complicaciones; sin embargo, estos hallazgos pueden encontrarse sesgados por el tamaño de la muestra. Referente al tratamiento, se ha descrito que para la DAC no complicada, éste consiste en una dieta alta en fibra, así como el uso de medicamentos anticolinérgicos,15 existiendo controversia y variabilidad con respecto al agente antimicrobiano a elegir.16,23 Nuestro estudio también encontró una gran variedad en los esquemas antimicrobianos empleados, reportando aún un porcentaje pequeño de pacientes (12.9% vs. 24.2%, p = NS) a los que no se les dio tratamiento antimicrobiano, lo que concuerda con evidencia reportada previamente en la literatura que dicta un manejo de la DAC en etapas iniciales sin antimicrobianos y con agentes antiinflamatorios como la mesalamina. 23-25

Con respecto al tratamiento quirúrgico, casi la mitad de los pacientes de nuestra serie requirieron este tipo de tratamiento, la mayoría de éstos requirió una anastomosis primaria. Por otra parte, no encontramos diferencias significativas en relación con el tiempo de cierre de colostomía, hallazgos reproducidos en otros estudios.17,26-28 Más aún, este grupo presentó un excelente pronóstico, ya que no se encontraron reintervenciones de pacientes ni defunciones en la misma. Tampoco se encontraron diferencias en cuanto a la estancia intrahospitalaria. En conclusión, a pesar de las limitaciones del diseño metodológico de este estudio de naturaleza retrolectiva, podemos concluir que los pacientes ancianos con DAC tienen una mayor tasa de sangrado de tubo digestivo bajo y mayor grado de anemia con respecto a los pacientes más jóvenes.