Corresponde a Fabricio, en el siglo XVII, el reporte del primer caso humano de situs inversus (SI).1,2 Esta rara condición con predisposición genética consiste en la transposición de los órganos o sistemas orgánicos de su localización normal a otras en el lado opuesto del cuerpo (imagen “en espejo”), y se presenta en una de cada 5,000-20,000 personas; puede ser parcial –confinado a la cavidad torácica o abdominal, o total– cuando ambas cavidades están afectadas, y se asocia comúnmente con otras condiciones, como el síndrome de Kartagener o anormalidades cardíacas estructurales.3,4 La inversión de la anatomía visceral influye en la topografía de los signos y síntomas además que impone demandas especiales a las destrezas operatorias del cirujano.3 Desde que Mouret realizó, en 1987, la primera colecistectomía laparoscópica (CL), ésta se convirtió en la terapia quirúrgica de elección para la enfermedad litiásica de la vesícula biliar.1-4 Los resultados obtenidos con la CL son contundentes: reducción significativa en la estancia hospitalaria y en la morbilidad respiratoria, menor dolor posoperatorio y rápida reintegración a las actividades cotidianas.1,4 Existen algunos reportes1- 10, en la literatura, que señalan que la CL también es el procedimiento quirúrgico terapéutico de primera línea en pacientes con SI y colecistolitiasis. Reportamos los casos de dos pacientes con SI y litiasis vesicular sintomática, que fueron tratados exitosamente con CL.

Femenino de 47 años, con SI total conocido, hipertensión arterial sistémica y antecedente de cuadros repetidos de cólico vesicular asociados a litiasis múltiple. Se efectúo CL con anestesia general, insertando un trócar de Hasson de 12 mm con técnica abierta a nivel umbilical, insuflando carbiperitoneo a 15 mmHg y colocando bajo visión directa tres trócares de 5 mm en: 1) región subxifoidea, 2) intersección del borde costal izquierdo y línea medioclavicular, y 3) flanco izquierdo (foto 1). El cirujano y camarógrafo se ubicaron a la derecha del paciente y el ayudante del lado opuesto, frente al cirujano. El ayudante insertó un Endo Clinch de 5 mm* (©Tyco Healthcare Group, Norwalk, CO) a través del trócar 3 para elevar el fondo vesicular cefalo-lateralmente. Por los trócares 1 y 2, el cirujano insertó un disector curvo de 5 mm* (©Ethicon Endo-Surgery, Inc. Cincinnati, OH) y un Endo Clinch* de 5 mm respectivamente, para disecar el triángulo de Calot y movilizar el infundíbulo (foto 2). Identificados debidamente la arteria y el conducto císticos, se procedió a su clipaje y sección; la vesícula se separó del lecho con electrocauterio, introduciéndose en un reservorio plástico y extrayéndose por el trócar umbilical. Se exsufló el gas peritoneal, la herida umbilical se afrontó reparando la aponeurosis con polipropileno No. 1 y la piel se afrontó con sutura subcuticular con poliglactina 910 4-0. La paciente se recuperó de la anestesia sin complicaciones, inició la vía oral progresiva a la 18/a. hora posoperatoria y fue egresada 24 horas después del procedimiento quirúrgico. La evolución como paciente externa ha sido gradualmente hacia la mejoría hasta la novena semana posoperatoria.

Foto 1. Se insertaron un trócar de Hasson de 12 mm a nivel umbilical y se colocaron tres trócares de 5 mm en: 1) región subxifoidea, 2) intersección del borde costal izquierdo y línea medioclavicular, y 3) flanco izquierdo.

Femenino de 39 años, con antecedente de cuadros repetidos de dolor en mesogastrio-hipocondrio izquierdo, tratado como enfermedad ácido-péptica sin éxito. En la ultrasonografía abdominal se encontró la vesícula biliar ubicada en el hipocondrio izquierdo y litiasis múltiple. Se decidió efectuar CL colocando los trócares en la misma disposición que en el caso anterior y el cirujano, camarógrafo y ayudante realizaron las mismas actividades expuestas previamente. El procedimiento se llevó a cabo sin incidentes y dio término con los mismos detalles técnicos. La paciente evolucionó hacia la mejoría, tolerando la vía oral a las 18 horas posoperatorias; fue egresada a las 36 horas posteriores al procedimiento quirúrgico. El seguimiento externo hasta la 8/a. semana no evidenció ningún desvío de la evolución esperada.

Foto 2. Se observa como se moviliza el infundíbulo con la mano derecha y efectuar la disección del triángulo de Calot con la mano izquierda con el cirujano y camarógrafo posicionados a la derecha del paciente.

El SI es una rara anormalidad antiguamente considerada un castigo divino. En la actualidad, es sabido que consiste en una afección genética autosómica recesiva, la cual origina la mutación de un alelo en el brazo largo del cromosoma 14. Esto a su vez causa la rotación del intestino medio en el sentido de las manecillas del reloj, más que en la dirección opuesta, durante el desarrollo embrionario.4 La gran mayoría de los portadores, si no padecen anormalidades anatómicas incompatibles con la supervivencia, tienen una vida normal.1,3-5 Sin embargo, pueden manifestarse signos y síntomas relativos a algunas entidades clínicas asociadas al SI; éstas consisten en anomalías cardiovasculares (defectos septales, tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar), respiratorias (neumonía, bronquiectasias), digestivas (atresia/estenosis duodenal, megacolon, atresia anal) o a síndromes definidos –síndrome de Kartagener (SI, sinusitis y bronquiectasias), síndrome de Ivermark (SI, anormalidades cardíacas y asplenia) y síndrome de Yoshikawa (SI, displasia renal, fibrosis pancreática e íleo meconial)–.4 La estandarización de la técnica de la CL en América, por Reddick y Olsen, contribuyó a su dominio mundial, y se ha practicado aún en pacientes con variantes anatómicas.1 En un portador de SI, la CL supone un mayor grado de dificultad y exige más tiempo, ya que es mandatorio reconocer la anatomía en “espejo” y redireccionar inversamente las maniobras operatorias. 4-5 Además, la colocación de los trócares se modifica. Aunque hay reportes señalando diferente ubicación y participación de los miembros del equipo quirúrgico,6 nosotros consideramos apropiado colocar los trócares de 5 mm también “en espejo” (foto 1), maniobrar el infundíbulo con la mano derecha y efectuar la disección del triángulo de Calot con la mano izquierda (foto 2), con el cirujano y camarógrafo posicionados a la derecha del paciente. El ayudante, ubicado en el lado izquierdo de la mesa de operaciones, y a diferencia de lo sugerido en reportes de casos similares, no maniobra el infundíbulo y su participación se limita a la retracción cefalo-lateral del fondo vesicular.

En conclusión, tal y como está reportado en varias ocasiones en la literatura mundial,1-10 creemos que la CL es el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con SI y colecistolitiasis sintomática; esto exige un conocimiento detallado de la anatomía y técnica quirúrgicas para ser capaz de practicar las maniobras en forma inversa. En nuestra experiencia, el cirujano puede efectuar el procedimiento modificando “en espejo” la técnica y no es necesaria la intervención adicional del ayudante sobre las conocidas misiones asignadas en un paciente con anatomía normal. La formal validación de las conclusiones, sin embargo, requiere el diseño de un estudio prospectivo, que dada la rareza de los casos, solo una serie multi-institucional puede proveer.

* La descripción del instrumental hace exclusivamente referencia al material empleado para efectuar la técnica operatoria. No existe ningún convenio particular entre los autores y las casas comerciales.