La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un grupo de trastornos intestinales crónicos que detonan una prolongada inflamación del conducto digestivo. Su prevalencia y su incidencia parecen estar creciendo en la población africana y en Egipto. El presente estudio pretende señalar el patrón y manejo de la EII en pacientes egipcios.
Materiales y métodosDoscientos pacientes con EII fueron evaluados por colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI), con la escala de Mayo, y por enfermedad de Crohn (EC), con el índice de actividad de la enfermedad de Crohn (Crohn's disease activity index [CDAI]).
ResultadosLa edad promedio de los pacientes fue de 35años, con predominancia de mujeres. La CUCI fue más común que la EC (88% y 12%, respectivamente), y la gravedad fue moderada en la mayoría de los casos. La mayoría de los pacientes con CUCI tuvieron lesiones izquierdas, mientras que la ileítis fue el hallazgo más común (37.5%) en los pacientes con EC. La proctitis fue el hallazgo menos común en ambas enfermedades, y se detectó enfermedad de Crohn fistulante en el 4.1% de los pacientes. De manera interesante, la artropatía periférica fue la manifestación extraintestinal más común en los pacientes con EII (70%) y la artropatía axial fue la menos común (6%). La afectación ocular grave o mucocutánea fue muy rara. Finalmente, se prescribió tratamiento biológico al 15.4% de los pacientes con CUCI y al 20.8% de los pacientes con EC.
ConclusionesAunque la presentación clínica de la EII en Egipto es comparable a la reportada a nivel mundial, los diagnósticos fueron tardíos. Se encontraron menos casos de EC que de CUCI, pero con mayor gravedad de leve a moderada. La vigilancia de los pacientes con EII debe continuar y el conocimiento de la enfermedad en la comunidad médica egipcia debe crecer. También es importante establecer un registro nacional, realizar estudios multicentro, y se recomienda hacer diagnósticos moleculares.
Inflammatory bowel disease (IBD) is a group of chronic intestinal disorders that trigger prolonged inflammation of the digestive tract. Its incidence and prevalence appear to be increasing in the African population and in Egypt. The present study aims to highlight the pattern and management of IBD in Egyptian patients.
Materials and methodsTwo hundred patients with IBD were assessed for ulcerative colitis (UC), through the Mayo score, and for Crohn's disease (CD), with the Crohn's disease activity index (CDAI).
ResultsMedian patient age was 35years, with a predominance of females. UC was more common than CD (88% and 12%, respectively) and severity was moderate, in the majority of cases. Most UC patients had left-sided lesions, whereas ileitis was the most common finding (37.5%) in the CD patients. Proctitis was the least common finding in both diseases and Crohn's fistulizing disease was detected in 4.1% of the patients. Interestingly, peripheral arthropathy was the most common extraintestinal manifestation in the IBD patients (70%) and axial arthropathy was the least common (6%). Severe ocular or mucocutaneous involvement was very rare. Finally, biologic treatment was prescribed to 15.4% of the UC patients and 20.8% of the CD patients.
ConclusionsAlthough the clinical presentation of IBD in Egypt is comparable to that reported worldwide, diagnoses were found to be delayed. There were fewer cases of CD than UC, but more mild-to-moderate disease severity. The surveillance of patients with IBD must continue and awareness of the disease in the Egyptian medical community needs to increase. A national registry must be established, multicenter studies need to be conducted, and molecular diagnostics is recommended.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un grupo de condiciones inflamatorias crónicas del sistema digestivo. La causa de la enfermedad es desconocida, y normalmente requiere atención de por vida. La EII puede resultar en morbilidad significativa, aunque normalmente no se asocia con mayor mortalidad. La mayoría de los pacientes pueden llevar vidas productivas normales. En el largo plazo, hasta el 75% de los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) y 30% de los pacientes con colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI) pueden requerir cirugía1. La incidencia y la prevalencia de la EII parecen estar creciendo en la población africana y en Egipto2-4.
La EII es una enfermedad compleja y costosa debido a su curso impredecible de relapsos y recaídas, complicaciones, hospitalizaciones, cirugías, y el uso de terapias costosas. En consecuencia, el constante crecimiento de la prevalencia de la EII llevará a un sustancial incremento en la carga a los sistemas de cuidado de la salud. Debido a que es una enfermedad crónica sin cura, la prevalencia compuesta de la EII responde a la disparidad entre la incidencia y la mortalidad5. Se cree que una respuesta inmunológica exagerada a la estimulación antígena por parte de la microbiota intestinal, en un contexto de susceptibilidad genética, lleva a procesos inflamatorios6. Los factores ambientales, la predisposición genética y una respuesta inmunológica desregulada podrían incrementar de manera importante el riesgo de desarrollar EII7.
El objetivo del presente estudio fue proporcionar información sobre el patrón y el manejo de la EII en pacientes egipcios.
Materiales y métodosEl estudio incluyó a 200 pacientes con EII reclutados de la Clínica de EII en el Instituto Nacional de Investigación de Hepatología y Medicina Tropical (INIHMT) en El Cairo, Egipto, en el periodo de diciembre de 2017 a abril de 2019. El estudio fue aprobado por los comités de ética de investigación del INIHMT y la Facultad de Medicina de la Universidad del Cairo.
Se realizó una historia con las características sociodemográficas de cada paciente, la cual incluyó consanguinidad y miembros de la familia con afectaciones similares, al igual que una historia médica que incluyó amigdalectomía, apendicectomía, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo y admisiones hospitalarias. La gravedad clínica de la CUCI y la de la EC fueron determinadas por medio de la escala de Mayo y el índice de actividad de la enfermedad de Crohn (Crohn's disease activity index [CDAI]), respectivamente8-11 (tabla 1). Se realizaron las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma, proteínaC reactiva, calprotectina fecal, velocidad de sedimentación globular (VSG) y bilirrubina sérica (tabla 2). Los pacientes se sometieron a colonoscopia y se evaluaron muestras de tejido por medio de examen histopatológico.
Síntomas gastrointestinales de los pacientes
| Síntomas | Colitis ulcerosa crónica idiopática | Enfermedad de Crohn | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Dolor abdominal | 92 | 52.3 | 12 | 50 | 0.834 |
| Urgencia fecal | 54 | 30.7 | 5 | 20.8 | 0.321 |
| Sangre y moco en heces | 44 | 25 | 5 | 20.8 | 0.463 |
| Estreñimiento | 37 | 21 | 7 | 29.2 | 0.366 |
| Distención | 98 | 55.7 | 13 | 54.2 | 0.889 |
| Sangrado rectal | 53 | 30.1 | 9 | 37.5 | 0.463 |
| Diarrea | 72 | 40.9 | 6 | 25 | 0.134 |
| Frecuencia | |||||
| Leve | 33 | 18.8 | 2 | 8.3 | 0.289 |
| Moderada | 12 | 6.8 | 0 | 0.0 | |
| Grave | 19 | 10.8 | 3 | 12.5 | |
| Sin diarrea | 112 | 63.6 | 19 | 79.2 | |
Resultados de pruebas de laboratorio de los pacientes
| Prueba de laboratorio | Colitis ulcerosa crónica idiopática | Enfermedad de Crohn | Valor normal | p |
|---|---|---|---|---|
| Mediana (RIC) | Mediana (RIC) | |||
| Calprotectina, μg/dl | 465 (475) | 667.5 (886) | <50 | 0.299 |
| Hemoglobina, g/dl | 12 (2) | 12 (3) | 11.6-16.6 | 0.569 |
| Leucocitos, 109/l | 8 (4) | 6.9 (4) | 3.4-9.6 | 0.517 |
| Plaquetas, 109/l | 279 (73) | 279 (92) | 135-371 | 0.467 |
| Hematocrito, 109/l | 35 (7) | 34 (8.7) | 35.5-38.6 | 0.899 |
| PCR, mg/l | 12 (19) | 24 (19) | <10 | 0.538 |
| VSG, mm/hora | 54 (92) | 54 (57) | Mujeres 0-22Hombres 0-29 | 1.0 |
PCR: Proteína C reactiva; RIC: rango intercuartil; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el SPSS versión 21 para Windows (SPSS Inc.). Se usó la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov para validar si la distribución de variables siguió un patrón gaussiano. Los datos con distribución normal en los grupos fueron expresados como media ±DE y los datos sin distribución normal fueron presentados como mediana y rango intercuartil (RIC). Para las variables continuas, se evaluaron las diferencias entre los dos grupos utilizando la prueba U de Mann-Whitney. Todas las pruebas fueron de doble cola, y la significatividad estadística se fijó a p<0.05.
Consideraciones éticasSe requirió el consentimiento informado de los pacientes para recibir el tratamiento y participar en la investigación. En los casos de menores de edad, sus padres o tutores proporcionaron el consentimiento informado. La presente investigación cumple con la regulación actual de los Comités de Investigación y Ética del INIHMT y la Facultad de Medicina de la Universidad del Cairo. Los autores declaran que el presente artículo no contiene información personal que pueda identificar a los pacientes.
ResultadosLa edad de los pacientes incluidos en el estudio fue del rango de 19 a 73años (promedio 31.5±20) y una predominancia de mujeres (razón de mujeres a hombres de 1:0.56). La CUCI fue más común que la EC (88% vs 12%) (fig. 1). La comparación sociodemográfica entre CUCI y EC mostró que los pacientes con EC eran significativamente más jóvenes que los pacientes con CUCI (valores de mediana y RIC de 31 y 36, respectivamente; p=0.03). Respecto a la historia de los pacientes con CUCI y EC, una amigdalectomía previa fue más común en pacientes con EC (33.3% vs 14.1%, respectivamente; p=0.01). Se observó historia familiar de CUCI en pacientes con la misma enfermedad en el 6.8% de ellos, mientras que ninguno de los pacientes con EC presentó historia familiar de esta. Los hallazgos endoscópicos se presentan en la tabla 3. Los hallazgos histológicos de los grupos de estudio fueron evaluados de acuerdo a la descripción de DeRoche et al.12. La mayoría de los especímenes de CUCI fueron leves (59.7%), con lámina propia expandida por linfocitos y células plasmáticas, el epitelio de superficie/cripta infiltrado por neutrófilos, y/o abscesos de cripta en menos del 50% de las criptas. En casos moderadamente activos (22.28%), la criptitis y los abscesos de cripta afectaron a más del 50% de las criptas. Los casos activos graves (14.9%) fueron definidos por la presencia de erosión o ulceración. Respecto a las muestras de EC, se encontró granuloma en el 9.5% de los pacientes. Las manifestaciones extraintestinales se presentan en la tabla 4. La gravedad clínica de la CUCI y la de la EC se evaluaron con la escala de Mayo y el CDAI, respectivamente (tablas 5 y 6).
Respecto a los medicamentos utilizados en nuestro estudio, los esteroides fueron más usados en los pacientes CUCI que en los pacientes EC. Se prescribió tratamiento biológico al 15.4% de los pacientes CUCI y a 20.8% de los pacientes EC. Finalmente, el 12.5% de los pacientes fueron hospitalizados, y el 5.5% requirieron cirugía. A un total del 2.5% de los pacientes que requirieron cirugía se les colocó estoma, y se operó al 3% por tratamiento de la EC.
Discusión y conclusionesLa edad de los pacientes tuvo un rango de 19 a 73años (promedio 31.5±20), con un RIC de 17años. Los pacientes con EC fueron significativamente más jóvenes que los de CUCI (los valores de mediana y RIC fueron 31 vs 36, respectivamente; p=0.03). Este hallazgo coincide con los resultados de un estudio canadiense de 2016 que incluyó a 34,819 pacientes, de los cuales 19,713 tenían EC y 14,683 CUCI. En dicho estudio reportaron que los pacientes con EC tenían mayor probabilidad de ser más jóvenes al momento del diagnóstico13. La edad de comienzo de la enfermedad parece variar entre los pacientes con CUCI y con EC14. Aproximadamente el 25% de los pacientes con EII se diagnostican dentro de las dos primeras décadas de su vida15. Sin embargo, se observa mayor afectación en poblaciones más jóvenes en sociedades urbanas industrializadas16. Las mujeres predominaron en nuestra cohorte, pero la asociación entre sexo y EII varía en los hallazgos de estudios de diferentes países. En un estudio malayo sobre EII reportaron una predominancia de hombres, mientras que en un estudio iraní se reportó una predominancia de mujeres con CUCI y hombres con EC17,18. También se ha reportado una predominancia de hombres en China, Japón y Corea, respecto a EC19-21. Por otro lado, la razón hombre/mujer en CUCI fue prácticamente igual en Arabia Saudita22.
En nuestro estudio, la EII fue más común en residentes urbanos, lo cual coincide con los hallazgos de investigaciones previas, donde se ha observado que la urbanización y la industrialización de las sociedades está asociada con cambios en exposición microbiana, salubridad, ocupación, dieta, estilos de vida, medicamentos y exposición a contaminantes. Todo esto ha sido implicado como potenciales factores de riesgo para EII23. Los resultados de nuestro estudio, en un marco temporal de poco más de dos años, mostró que más pacientes fueron diagnosticados con CUCI que con EC (88% vs 12%). En un estudio previo realizado en El Cairo, con un marco temporal de 15años (1995-2009), la cohorte fue de 157 pacientes con EII, de los cuales 135 fueron diagnosticados con CUCI (86%) y 22 con EC3.
La similitud en las razones de CUCI/EC entre nuestro estudio y el de El Cairo mencionado anteriormente, a pesar de la diferencia del rango temporal, puede deberse a la creciente consciencia médica y pública sobre la EII y a la mejora en los métodos de diagnóstico en Egipto. Los hallazgos a nivel mundial han sido comparables, aunque existió un incremento de 6 veces en CUCI en nuestro estudio, mientras que en Europa se ha reportado un incremento del doble. De manera similar, algunos países de Asia y del Medio Oriente han presentado crecimiento ligero en pacientes de CUCI. Al contrario, en estudios norteamericanos se han reportado más pacientes con EC que con CUCI17,24,25.
La EII es una enfermedad compleja cuya caracterización endoscópica está basada en sus características de mucosa que ayudan a determinar el alcance y la actividad de la enfermedad. Los cambios en la mucosa se observan dentro de una distribución anatómica particular del colon o del intestino delgado. La evaluación colonoscópica de la mucosa es crucial para evaluar la actividad de la enfermedad y, en consecuencia, indicar la terapia enfocada a segmentos particulares del colon26.
Respecto a la CUCI, la mayoría de nuestros pacientes presentaron lesiones izquierdas (57.8%), y la menor representación fue de proctitis (18.6%). Se reporta que los casos de CUCI de diagnóstico reciente se limitan al recto y al colon rectosigmoide27,28. En otro estudio, el 20-30% de los pacientes con CUCI presentaron colitis izquierda26. En nuestros pacientes con EC, la ileítis fue el hallazgo más común (37.5%), seguida de colitis extensa y lesiones izquierdas (25%), mientras que la proctitis y la enfermedad fistulante fueron las menos comunes (8.3% y 4.1%, respectivamente). En un estudio previo se enfatizó la inspección del íleon terminal como suficiente para confirmar el diagnóstico de EC en la mayoría de los pacientes29,30.
De acuerdo con la escala de Mayo, la mayoría de nuestros pacientes con CUCI presentaron un grado moderado de actividad, mientras que la actividad grave fue la menos común. Los resultados endoscópicos de un estudio europeo multicéntrico reveló que el 44.3% de los pacientes tenían actividad moderada a grave31. La mayoría de los pacientes con EC en nuestro estudio tuvieron actividad moderada (60%). Solo un caso presentó actividad grave (6.7%), de acuerdo con el CDAI. De manera similar, en estudios anteriores se ha observado que la mayoría de los pacientes presentan actividad leve a moderada24,32.
En nuestro estudio, los pacientes con CUCI presentaron mayor incidencia de diarrea (40.9%) que los pacientes con EC (25%). En investigaciones previas se reportó un incremento en la frecuencia de movimientos intestinales acuosos/sueltos en CUCI (80%) en comparación con EC (60.3%), lo cual podría estar relacionado con factores ambientales o con el tipo de dieta en las diferentes poblaciones33,34. Además, la frecuencia de diarrea en pacientes de EII varía, dependiendo del sitio y de la magnitud de la inflamación intestinal.
En consecuencia, la comprensión de los mecanismos moleculares que llevan a la diarrea en EII es importante para un adecuado diagnóstico y manejo35. Los altos niveles de calprotectina observados en EC podrían deberse a involucramiento de colon o podría ser indicativo de riesgo de alta recurrencia o baja eficacia del tratamiento36.
El uso de esteroides en pacientes del presente estudio fue ligeramente más alto en los pacientes CUCI que en los pacientes EC, lo cual coincide con los resultados de un estudio previo, en el cual la exposición a esteroides en exceso fue más común en pacientes con CUCI que en pacientes con EC37. Se prescribió tratamiento biológico al 15.4% de nuestros pacientes CUCI y al 20.8% de nuestros pacientes EC, mientras que en otros estudios se reporta una mayor prescripción de tratamientos biológicos para EC que para CUCI38,39. Nuestros resultados podrían reflejar el protocolo nacional que aprueba uno o dos ciclos de terapia convencional, seguidos de evaluación colonoscópica y de laboratorio por un periodo que va de 6meses a un año, antes de cambiar a tratamiento biológico.
La prevalencia de manifestaciones extraintestinales (MEI) relacionadas con EII permanece controvertida, con varias estimaciones dependientes de la región geográfica, de la definición y de los criterios de exclusión. Las MEI afectan más frecuentemente a las articulaciones (artropatía periférica y axial), a la piel (eritema nudoso, pioderma gangrenoso, estomatitis aftosa, psoriasis), a los ojos (episcleritis, uveítis) y al conducto hepatobiliar (colangitis esclerosante primaria)40. En una cohorte de pacientes EII con MEI, aproximadamente el 63% presentaron una manifestación y el 27% presentaron dos41.
La artropatía periférica fue la MEI más común (70%) en nuestro estudio. De manera similar, en estudios previos se describió a la artropatía periférica como la MEI más común40,42. La artropatía axial ocurre en el 3 al 5% de los pacientes con EII42,43. En el presente estudio la artropatía axial fue la MEI menos común (6%). El 32% de nuestros pacientes presentaron afectación mucocutánea. Un caso padeció psoriasis extensa y los demás presentaron estomatitis aftosa. Aproximadamente el 16% de nuestros pacientes tuvieron MEI mucocutáneas43.
En conclusión, aunque la presencia clínica de EII en Egipto es comparable a la reportada a nivel mundial, los diagnósticos en nuestros pacientes fueron tardíos, con números más bajos de EC, pero con mayor actividad leve a moderada de la enfermedad. La vigilancia de los pacientes con EII debe continuar, y el conocimiento de la enfermedad en la comunidad médica egipcia debe ser mayor. Es importante establecer un registro nacional, realizar estudios multicéntricos, y se recomienda el diagnóstico molecular.
FinanciaciónNo se recibieron apoyos específicos de agencias del sector público, el sector privado u organizaciones sin fines de lucro, con relación al presente estudio.
AutoríaKamal A. El-Atrebi: concepto, borrador y diseño del estudio. Eman Taher: análisis e interpretación de datos. Fayrouz Hamed El Aguizy: recolección e interpretación de datos. Rahma M. Ali: concepto y diseño del estudio. Aza Hegazy: realización de los estudios patológicos. Mohammed M. El-Sayed: análisis e interpretación de datos. Basem Eysa: evaluación de pacientes e interpretación de datos. Ahmed A. El-Atreby: evaluación de pacientes e interpretación de datos. Aliaa A. Mohammed: análisis e interpretación de datos. Hala T. El-Bassyouni: borrador y revisión del manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existen conflictos de intereses.
