En años recientes, investigadores audaces han realizado en modelos animales y humanos, utilizando endoscopios flexibles convencionales y prototipos, diversos procedimientos por vía transgástrica, transcolónica, transvaginal y transvesical.1-7 En abril de 2007 Marescaux efectuó la primera colecistectomía transvaginal en un ser humano.8 Recientemente en humanos, Hazey informó de 10 peritoneoscopias transgástricas9 y Palavinelu de una apendicectomía transvaginal.10 Esta técnica se ha denominado Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES). y 2 La justificación de NOTES radica en sus ventajas potenciales en comparación con la cirugía laparoscópica, a saber: Disminuye el estrés fisiológico y la demanda cardiovascular, evita incisiones en la pared abdominal y su morbilidad, reduciendo dolor posoperatorio y riesgo de infecciones de la herida quirúrgica, de hernias y de adherencias; disminuye la necesidad de anestesia general, facilita procedimientos ambulatorios, plantea posibles ventajas en cirugía bariátrica, podría abatir costos y contar con mayor aceptación pública.2,6,11-14

Los elementos a mejorar para la práctica de NOTES en humanos son: Alcanzar un acceso eficaz a la cavidad peritoneal y la oclusión “segura” de la perforación, evitar la infección, desarrollar instrumentos para suturar, para efectuar anastomosis y, finalmente, superar “barreras psicológicas y políticas” ante un nuevo paradigma. Requiere perfeccionar su marco teórico (indicaciones, contraindicaciones, manejo de complicaciones, quién efectuará NOTES, etc.) y su marco físico (diseño, construcción de instrumentos ad hoc, etcétera).2,5-7,13

Estimamos que NOTES es una disciplina experimental en la cual debemos participar y generar experiencia propia. En este contexto, nuestros objetivos fueron en modelo canino efectuar peritoneoscopia transgástrica (PT) y una técnica endoluminal 140 Key words: NOTES, transgastric peritoneoscopy, gastrorrhaphy. de gastrorrafia evaluando su factibilidad, pormenores técnicos y sobrevida.

En los quirófanos de la Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca, estudiamos a cuatro perros hembras adultos. El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad y se aplicó la Norma Oficial Mexicana para el Cuidado de los Animales.15 Material: videogastroscopio de un solo canal de trabajo (Pentax FG290, Pentax Corp., Orangeburg, NY), sobretubo esofágico (Olympus America, Melville, NY), esfinterotomo de precorte tipo needle-knife de triple lumen y otro de tracción e (Wilson-Cook, Winston-Salem, NC), hemoclips y endoasas recargables (Olympus America, Melville, NY), unidad electroquirúrgica (ERBE, Marietta, Georgia, USA) y aguja de Verres gauge 16. El endoscopio y los accesorios se sometieron a desinfección de alto grado.16 Cada animal se aisló en el bioterio tres días antes del procedimiento con provisión de agua y alimento. Se realizó la endoscopia con ayuno de 12 h, bajo anestesia general (quetamina 5 mg/kg/intraperitoneal y una dosis adicional de 1 mg/kg/iv durante el procedimiento) e intubación endotraqueal. Procedimiento: Descontaminación orofaríngea con isodine bucofaríngeo, paso del sobretubo y endoscopio hacia esófago, esofagogastroduodenoscopia, descontaminación gástrica mediante lavado gástrico con cefalotina sódica 1 g en 300 mL de solución fisiológica y aspiración completa a los 10 minutos. Con corriente de corte-coagulación se efectuó gastrostomía de 3-5 mm ampliada a 1.5-2 cm con esfinterotomo de punta y tracción, respectivamente. 1,2 El sitio de perforación en la pared anterior del corpus gástrico se eligió endoscópicamente y con digitopresión de pared abdominal (similar a gastrostomía endoscópica percutánea). Acceso a cavidad usando como guía el esfinterotomo y creación del neumoperitoneo insuflando con el endoscopio hasta obtener visualización satisfactoria. Simultáneamente previa asepsia y antisepsia del cuadrante superior izquierdo abdominal, se insertó la aguja de Verres, con la que se monitorizó y reguló la presión intraperitoneal, abriéndose a demanda para mantenerla inferior a 14 mm Hg. La peritoneoscopia se efectuó en forma convencional, iniciando con la revisión en retroflexión de la gastrostomía, enseguida exploración del abdomen inferior y superior. Eliminación del neumoperitoneo mediante succión con el endoscopio antes de regresar al estómago. La gastrorrafia se efectuó aplicando cuatro hemoclips en los bordes de la gastrostomía, los cuales se lazaron con un endoasa que al cerrarse colocó en yuxtaposición los hemoclips afrontando los bordes y cerrando la perforación (figura 1). Con la aguja de Verres se eliminó el neumoperitoneo residual y fue retirada. Antes de ser llevados al bioterio, los cuatro animales recibieron metamizol 1 g y ampicilina 500 mg IM dosis única. Se les proporcionó agua y croquetas a las 12 horas de posoperatorio y fueron vigilados durante siete días, registrando los siguientes parámetros clínicos: curva térmica, actividad, ingesta y emuntorios.17

Figura 1. Diagrama de la técnica de gastrorrafia: A) Endoasa abierta, incluyendo los cuatro hemoclips aplicados en los bordes de la gastrostomía. B) Endoasa cerrada con todos los hemoclips en yuxtaposición cerrando así la gastrostomía.

En los cuatro animales el procedimiento se efectuó en forma completa y sin incidentes. La inserción al esófago del sobretubo y endoscopio se realizó sin dificultad. La esofagogastroduodenoscopia no mostró alteraciones. Se practicó la gastrostomía en un lapso promedio de 15 min, sin incidentes; excepto hemorragia leve que no requirió medidas hemostáticas. El acceso a cavidad se obtuvo sin incidentes ni daño colateral. La visualización del peritoneo parietal, intestino delgado y órganos pélvicos (cuerpo y cuernos uterinos, bolsas ováricas, vejiga y recto) fue satisfactoria; sin embargo, la visualización del estómago, bazo, hígado (foto 1) y vesícula biliar requirió maniobras de retroflexión propiciando trayectorias erráticas; el tiempo promedio de peritoneoscopia fue de 45 min. El neumoperitoneo registró presiones fluctuantes de 12-25 mm Hg obligando a la apertura frecuente de la aguja de Verres y/o aspiración con el endoscopio. La gastrorrafia se desarrolló sin incidentes en un lapso promedio de 20 minutos, logrando en todos los animales la oclusión satisfactoria sin aberturas visibles de la perforación (foto 2). Los cuatro animales iniciaron la vía oral con agua y alimento a las 12 h de posoperatorio; ninguno mostró alteraciones en los parámetros clínicos durante los siete días de vigilancia y fueron egresados al octavo día.

Foto 1. Cara antero-inferior del hígado y peritoneo parietal.

Foto 2. Gastrorrafia terminada. Endoasa cerrada con hemoclips en yuxtaposición cerrando la gastrostomía.

En 2004, un grupo de investigadores encabezados por el Dr. Kalloo y cols., informaron de la primera PT en modelo porcino.1 NOTES surgió para reducir aún más la invasividad quirúrgica actual. Sus ventajas potenciales en comparación con la cirugía laparoscópica son: evita la incisión de la pared abdominal y su morbilidad (menos dolor posoperatorio, menor riesgo de infecciones de herida quirúrgica, de hernias y de adherencias), disminuye la demanda cardiovascular, la supresión inmunológica y la necesidad de anestesia general. Asimismo, facilita los procedimientos ambulatorios, reduce costos, ofrece ventajas técnicas al operar obesos, en cirugía bariátrica y parece contar con mayor aceptación pública. Los estándares necesarios para su aplicación en seres humanos son: el acceso eficaz, la gastrorrafia segura, evitar infecciones y el advenimiento de instrumentos idóneos para cortar, separar, triangular, suturar, efectuar anastomosis, etcétera.2,5,6,11-14

Los objetivos de nuestro experimento fueron alcanzados. En estudios previos, para evitar lesiones colaterales, la gastrostomía era precedida por ultrasonido endoscópico o efectuada bajo control laparoscópico. La técnica que utilizamos resultó eficaz y segura. La hemorragia (leve y limitada) de la gastrostomía efectuada exclusivamente con esfinterotomos, probablemente se prevenga mediante técnica de perforación inicial con esfinterotomo de punta y extensión con dilatador de balón.7

La iluminación y definición de las estructuras durante la exploración de la cavidad fue en general equiparable a la de un laparoscopio. La retroflexión para visualizar el abdomen superior propició trayectorias erráticas y dificultades en la orientación espacial, consideramos que las vías de acceso transcolónica, transvaginal y transvesical, aunadas a una mayor experiencia superen esta limitación. El neumoperitoneo con el endoscopio provocó con frecuencia sobredistensión, por lo cual es recomendable su monitorización, idealmente, con un mecanismo de insuflación automática integrado al endoscopio e insuflación de CO2 en lugar de aire ambiental.18Una fase crucial en NOTES es la oclusión segura del sitio de acceso a la cavidad peritoneal, y por ende, motivo de intensa investigación y desarrollo tecnológico, sin haberse definido aún la técnica idónea.6,7 En experimentos iniciales, la gastrorrafia se efectuó exclusivamente con hemoclips,1-3 en nuestro estudio la separación de los bordes de la perforación impidió su aplicación, lo cual ya había sido informado previamente,19 por lo que utilizamos como alternativa la técnica con hemoclips y endoasa que resultó eficaz y plausible. Suponemos que cierra por aposición de la mucosa y produce así el efecto de impermeabilización. Adoleció de prueba de fugas, además del escaso número de animales; se requiere de mayor evaluación. A favor de esta técnica podemos mencionar que utiliza accesorios endoscópicos convencionales y estimamos que podría ser útil en otros escenarios clínicos como son fístulas, perforaciones iatrogénicas, etcétera. En conclusión, los resultados de este estudio piloto indican que la PT en modelo canino es técnicamente factible, aunque con algunas limitaciones técnicas que posiblemente sean resueltas con innovaciones tecnológicas y mayor experiencia. Los resultados son alentadores para continuar con NOTES en México.