El síndrome del intestino irritable (SII) es el más común de los trastornos funcionales gastrointestinales1. En una reciente revisión se muestra que la prevalencia media del SII varía ampliamente, con un rango del 1.1% en Irán y Francia al 35.5% en México2,3. Sin embargo, diferentes reportes sobre la frecuencia del SII en la población iraní mostraron que su prevalencia está entre el 1.1 y el 25%. Esta gran discrepancia puede ser debida a diferencias en las cohortes poblacionales o a inconsistencia en el estatus socioeconómico y cultural4.

La colonoscopia no es una modalidad diagnóstica de rutina en el SII. Las recomendaciones británicas no aconsejan una colonoscopia de rutina en adultos que cumplen con los criterios de diagnóstico para SII5. De igual manera, el American College of Gastroenterology no recomienda la colonoscopia de rutina en pacientes menores de 45 años con síntomas de SII y sin signos alarmantes6. En ensayos clínicos recientes con pacientes que cumplían los criterios de Roma III, sin signos alarmantes, se muestra que una estrategia diagnóstica positiva con pruebas sanguíneas limitadas es similar en seguridad a una estrategia de exclusión que hace uso de amplias pruebas de laboratorio y sigmoidoscopia7. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con síntomas consistentes con SII y signos alarmantes son referidos a colonoscopia, con la finalidad de descartar dolencias orgánicas, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y el cáncer colorrectal (CCR)8.

Hasta donde sabemos, no existen estudios que comparen hallazgos colonoscópicos y lesiones en mucosa en pacientes con SII y controles en Irán. El objetivo del presente estudio fue comparar lesiones orgánicas entre pacientes con SII y pacientes sin SII.

De los 208 pacientes, 11 fueron excluidos debido a una historia de insuficiencia cardiaca congestiva grave e insuficiencia renal oligúrica. El grupo con SII incluyó a 96 pacientes, de los cuales la mayoría eran varones (55.2%), con una edad promedio de 43.23 (DE: 12.69) años. De los 101 pacientes del grupo sin SII, el 63.3% fueron mujeres, con una edad promedio de 47.66 (DE: 14.11) años. No existió diferencia significativa en la edad media entre los 2 grupos (p=0.595).

Las principales indicaciones para colonoscopia en el grupo con SII fueron dolor abdominal, sangrado rectal fresco y una prueba positiva de sangre oculta en heces. Los pacientes del grupo sin SII se sometieron a colonoscopia principalmente debido a sangrado rectal fresco, vigilancia de CCR y dolor abdominal (tabla 1).

Los principales hallazgos macroscópicos en los reportes de las colonoscopias de los 2 grupos fueron hemorroides, pólipos y fisura (tabla 2).

El porcentaje de biopsias normales/totales tomadas de los grupos con SII y sin SII fue de 71/89 (79.7%) y 33/58 (56.8%), respectivamente. En la tabla 3 se muestra la frecuencia de biopsias patológicas en ambos grupos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos respecto a la prevalencia de pólipos.

Desde los años 80, los gastroenterólogos han desarrollado varios criterios basados en síntomas para diagnosticar el SII. El objetivo de dichos criterios es disminuir la realización de pruebas extensas e innecesarias para realizar el diagnóstico de SII. Los criterios de Roma IV fueron introducidos en 2016 y son ahora el estándar de oro para diagnosticar el SII10. En este contexto, el médico debe considerar factores de alarma, y descartar algunas enfermedades orgánicas. Algunos de los datos de alarma importantes son el inicio de los síntomas después de los 45 años de edad, dolor abdominal grave o empeorando u otros síntomas de reciente aparición, sangrado rectal fresco o melena, pérdida de peso involuntaria, síntomas nocturnos, anemia por deficiencia de hierro y una historia familiar de enfermedades estructurales específicas, como CCR, EII o enfermedad celíaca.

Se recomienda una evaluación más profunda en individuos que presentan signos alarmantes, en particular por medio de una colonoscopia3,11,12. Se calcula que aproximadamente un tercio de los individuos que padecen SII se someten a una colonoscopia durante su evaluación clínica13. De manera notable, la mayoría de las evaluaciones diagnósticas eventualmente tienen un resultado negativo, y el chequeo adicional rara vez cambia el diagnóstico en pacientes que cumplen con los criterios de Roma14. Por lo tanto, es crucial obtener resultados clínicos y paraclínicos negativos en pacientes con signos de alarma12. Lieberman et al. reportaron que la evaluación para SII era una de las razones más comunes para realizar una colonoscopia en pacientes menores de 50 años de edad15.

La EII subyacente no diagnosticada es un motivo de preocupación en casos de SII. Encontramos que solo el 1% de los pacientes con SII tuvieron finalmente un diagnóstico de EII, y el resultado fue el mismo en los controles. La diferenciación entre EII y SII puede ser un desafío debido a la sintomatología compartida, como el dolor abdominal y los cambios de hábitos intestinales. La evidencia apunta a que los pacientes usualmente presentan síntomas tipo SII antes del diagnóstico de EII. Además, dichos síntomas son más comunes en pacientes con EII16,17. En un estudio prospectivo donde se compararon controles con casos de SII sin estreñimiento, respecto a la prevalencia de lesiones colónicas orgánicas, los autores concluyeron que menos del 1% de los pacientes con SII, y ninguno de los controles, tuvieron finalmente un diagnóstico de EII, lo cual es comparable a nuestros hallazgos. Sin embargo, debe mencionarse que la colonoscopia de rutina ya no es recomendada en pacientes con SII que no presentan signos de alarma. Actualmente, el tamizaje para EII con biomarcadores no invasivos puede ser justificado y práctico. Por ejemplo, medir los niveles de calprotectina en heces puede predecir la inflamación intestinal y es costo-efectiva y beneficiosa en adultos18. El punto de corte de calprotectina en heces de <40μg/g y el punto de corte de proteína C reactiva de<0.5mg/dl pueden descartar la EII en pacientes con SII. De igual manera, la adición de calprotectina en heces y proteína C reactiva puede mejorar la confiabilidad de los diagnósticos de SII basados en síntomas19.

Fallar en la detección del CCR en pacientes con SII es siempre una importante preocupación en los centros de servicios a la salud. En el presente estudio, ni los pacientes con SII, ni los controles tuvieron un diagnóstico final del CCR. Este resultado es consistente con los datos de artículos previamente publicados. En un reciente estudio de casos y controles realizado en Taiwán, el SII no incrementó la incidencia del CCR durante 10 años de seguimiento. Sin embargo, existió una excepción notable a este patrón general durante los 2 primeros años, especialmente en los primeros 3 meses, en donde se observó una asociación significativa entre el SII y el CCR20.

De manera similar, un estudio en Dinamarca reveló la inexistencia de asociación significativa entre el SII y el CCR a lo largo de una década de seguimiento, excepto en los primeros 3 meses21. En una investigación similar basada en población, Rodríguez et al. concluyeron que el aumento de riesgo del CCR fue observado solo en el primer año posterior al diagnóstico del SII22. Parece existir una fuerte correlación positiva entre el SII y el CCR dentro del primer año de diagnóstico del SII. Se ha planteado que la similitud de los síntomas de cáncer de colon y los síntomas del SII pueda llevar a un diagnóstico incorrecto del SII20,22.

El CCR es el tercer cáncer más común a nivel mundial23. Aproximadamente el 80% de los CCR se desarrolla a partir de inestabilidad cromosómica. Los pólipos adenomatosos son considerados lesiones primarias que se transforman eventualmente en CCR al alternar cromosomas extensamente, activando de forma aberrante vías promotoras de crecimiento y suprimiendo la apoptosis24. Los pólipos adenomatosos pueden progresar a cáncer en 10 o incluso 15 años25. En nuestro estudio, la prevalencia de pólipos adenomatosos en el colon derecho de pacientes sin SII fue mayor, en comparación con pacientes con SII. También se ha mostrado que la progresión de pólipos proximales o adenomas grandes (≥20mm) al CCR es significativamente mayor en comparación con la población general26. La distribución de pólipos fue similar en el colon transverso e izquierdo en los pacientes de ambos grupos de nuestro estudio. De manera interesante, resultados de investigaciones similares han indicado que la prevalencia de varios pólipos en pacientes con SII es menor que en controles15,27. En resumen, el presente estudio demostró que la prevalencia de lesiones colónicas orgánicas en pacientes con SII y pacientes sin SII estuvo en el mismo rango. Es necesario señalar que el valor predictivo de los criterios de Roma IV para diagnosticar el SII es aceptable. Una mayor evaluación por medio de colonoscopia debe estar basada en la presencia de signos de alarma.

En conclusión, hasta donde nosotros sabemos, este es el primer estudio que evalúa las lesiones orgánicas en la población iraní. Comparamos las lesiones colónicas en pacientes con SII y sin SII que se sometieron a exámenes de colonoscopia. Encontramos que la prevalencia de lesiones estructurales en el colon en pacientes que cumplen los criterios de Roma IV no fue notoriamente diferente que la de otros pacientes. El presente resultado enfatiza que el valor predictivo de los criterios de Roma IV para diagnosticar el SII es aceptable.

Este estudio fue parte de una tesis presentada a la escuela de medicina. El vicecanciller de investigación de la Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz apoyó el estudio (beca N.o 1397-01-01-17970).

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

Los autores desean agradecer a la Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz y al Centro para el Desarrollo de la Investigación Clínica del Hospital Nemazee, así como a la Dra. Nasrin Shokrpour, por su asistencia editorial.