La radioterapia es parte del tratamiento de neoplasias1. Se estima que el 50% de los pacientes con cáncer recibirán radioterapia durante su tratamiento2. El efecto deletéreo de la radiación ionizante puede afectar por mucho tiempo después de la resolución de la enfermedad primaria por la cual fue indicada. En el tracto gastrointestinal puede producir daño al intestino delgado, conocida como «enteritis por radiación», que puede ser causa de oclusión intestinal o del colon y recto denominadas «colitis por radiación» o «proctopatía por radiación»3.
Presentamos el caso de una paciente con oclusión intestinal secundaria a enteritis por radiación que desarrolló años después de la conclusión de su tratamiento por cáncer cérvico-uterino, con el objetivo de que esta enfermedad sea sospechada en pacientes con antecedentes de radiación.
Mujer de 48 años de edad, con historia de dolor abdominal crónico de tipo cólico, aproximadamente 8 meses de inicio. Por las mañanas, su abdomen está blando, sin dolor y en el transcurso del día percibe distensión y dolor abdominal, no refiere vómito y presenta evacuaciones normales. Como antecedente refiere que hace 4 años presentó cáncer cérvico-uterino, por lo cual fue sometida a radioterapia, y posteriormente, a histerectomía total, con remisión de la enfermedad. Durante la exploración física, se encuentra con abdomen blando, no distendido, no se palpan masas ni organomegalias. Peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal. Se realiza una colonoscopia para descartar patología recto-sigmoidea, encontrando imágenes compatibles con proctopatía por radiación, sin evidencia de estenosis. La paciente es egresada posterior al estudio solo con tratamiento tópico con mesalazina en supositorios. Veinticuatro horas luego de la colonoscopia, acude a urgencias por dolor abdominal intenso tipo cólico y distensión abdominal y, ante la sospecha de perforación durante la colonoscopia, se solicita Rx simple de abdomen y tórax.
La Rx de tórax, sin evidencia de aire libre subdiafragmático, y en el abdomen se observa la presencia de asas de intestino delgado muy dilatadas, centralizadas y niveles hidroaéreos (fig. 1). Se inicia manejo conservador con descompresión nasogástrica y, posteriormente, se realiza un estudio contrastado hidrosoluble; identificándose estrechamiento en zona de íleon con persistencia de distensión de asas. Exámenes de laboratorio: Hb 16.0g/dl, leucocitos 8,600×mm3, segmentados 68%, bandas 2%, plaquetas 405,000, glucosa 80mg/dl, urea 27mg/dl, creatinina 0.7mg/dl.
Por no presentar mejoría, se decide realizar una laparotomía exploradora. En la cirugía se encuentra a 20cm de la válvula íleo-cecal una zona de aproximadamente 30cm de longitud de íleon terminal, de consistencia firme, edematizada, con datos francos de isquemia, coloración blanquecina, con zonas de necrosis de la serosa, con evidente disminución del tamaño de la luz intestinal (fig. 2). Por lo anterior, se realiza resección del segmento afectado, cierre distal e ileostomía terminal, con adecuada evolución postoperatoria, siendo egresada al tercer día de la cirugía. El estudio de la pieza quirúrgica reveló cambios por enteritis por radiación. A los 4 meses se realiza reconexión intestinal con hemicolectomía derecha y anastomosis íleo-transversa latero-lateral.
La enteritis por radiación es una complicación secundaria al uso de radioterapia para tratamiento de tumores pélvicos, que puede afectar con mayor frecuencia al intestino delgado (principalmente íleon) y al colon4.
La fase aguda de la exposición a radiación persiste por horas a días después de la exposición, con náuseas, vómito y diarrea, que generalmente se autolimitan después de terminar la radioterapia1. El periodo de aparición de la fase crónica puede variar; se estima que puede ocurrir principalmente durante los primeros 5 años, pero se han reportado casos desde los 2 meses hasta 25 años posterior a la radioterapia5,6.
La incidencia y la severidad dependen de la dosis de radioterapia, el tamaño de la lesión a radiar, la frecuencia de tratamiento, el tipo de radiación y el tiempo de seguimiento1-3. Existen factores de riesgo como edad, tabaquismo, operación previa, enfermedad inflamatoria pélvica preexistente y administración de quimioterapia conjunta1,7. Se ha establecido que un factor determinante en la respuesta de las células a la radiación es la etapa del ciclo celular; las fases G2 y M son los periodos más sensibles a la radiación2,8. La radioterapia afecta a todas las capas de la pared intestinal pero el daño es más grave en la mucosa debido a su rápida proliferación celular, lo que induce a un rompimiento del ciclo celular con la subsecuente atrofia de vellosidades, inflamación aguda y fibrosis9. La vasculitis obliterante progresiva induce isquemia por trombosis vascular con fibrosis y necrosis de la pared intestinal2,8,10.
Solo el 20% de los pacientes son enviados a valoración por el gastroenterólogo debido a que los síntomas son subestimados o no reconocidos3. Una forma de etapificar el grado de lesión por radioterapia es la propuesta por el Grupo Oncológico de Radioterapia de Philadephia, EE. UU. (tabla 1).
Criterios de puntuación para morbilidad aguda y crónica debida a radiación
| Grado | Radiación aguda | Radiación crónica |
|---|---|---|
| 0 | Sin cambio | Sin cambio |
| 1 | Aumento de frecuencia o cambio en hábito de evacuaciones sin requerir medicamentos. Malestar rectal sin requerir analgésicos | Diarrea media, cólicos moderados, 5 evacuaciones al día, hemorragia rectal |
| 2 | Diarrea que requiere de medicamentos parasimpaticolíticos, descarga mucosa sin requerir toalla sanitaria, dolor rectal o abdominal que requiere analgésicos | Diarrea moderada y evacuaciones con cólicos más de 5 veces al día. Moco rectal excesivo o hemorragia intermitente |
| 3 | Diarrea requiriendo apoyo parenteral, mucosidad o hemorragia severos requiriendo toallas sanitarias, distensión abdominal. | Obstrucción o hemorragia re-queriendo operación. |
| 4 | Obstrucción, fístula o perforación, hemorragia gastrointestinal requiriendo transfusiones, dolor abdominal, o tenesmo requiriendo descompresión o derivación intestinal | Necrosis, perforación, fístula |
| 5 | Muerte directamente relacionada con efectos tardíos de radiación |
Tomado de Turina et al.1 Reproducida con autorización de Radiotherapy Oncology Group (RTOG).
La enteritis por radiación debe ser manejada inicialmente en forma conservadora, pero cuando se presentan complicaciones, la cirugía está indicada4. Algunas de las modalidades para tratamiento conservador de las lesiones intestinales por radiación son la administración de antiinflamatorios tópicos como mesalazina o esteroides (budesonida), glutamina o aplicación de formalina por vía endoscópica (en el intestino grueso) en caso de hemorragia1,10.
Finalmente, la cirugía en pacientes con enteritis por radiación crónica debe evaluarse en presencia de complicaciones, ya que está relacionada con una alta morbilidad y estancia hospitalaria prolongadas, así como posibilidad de reoperación10.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio alguno para realizar este artículo.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
