Introducción
El término pancreatitis autoinmune (PAI) lo utilizó por primera vez Yoshida en 19951-3 para designar un padecimiento caracterizado por infiltración con linfocitos y fibrosis del páncreas que produce determinadas características clínicas y de laboratorio. La dificultad para establecer el diagnóstico se refleja en las diferentes propuestas de criterios publicadas hasta la fecha2,4,5 (Tablas 1 y 2). Se presenta el caso de un paciente con ictericia obstructiva cuyo cuadro clínico inicial hizo sospechar un adenocarcinoma de páncreas, pero en quien los distintos estudios y la respuesta al tratamiento permitieron establecer el diagnóstico de PAI. El objetivo de este informe es ilustrar la dificultad que implica el diagnóstico de esta enfermedad.
Informe del caso
Varón de 64 años de edad con antecedentes personales de derivación ventriculoperitoneal por hidrocefalia y trombosis venosa cerebral un año antes de su padecimiento actual. Éste inició un mes antes del ingreso con astenia, adinamia y náusea, a lo que luego se agregó ictericia, coluria, prurito y acolia, así como pérdida de 4 kg de peso. A la exploración física se encontró ictericia generalizada como único dato de importancia. Los exámenes de laboratorio relevantes mostraron: glucosa, 245 mg/ dl; albúmina, 3.0 g/dl; globulinas, 3.8 g/L; bilirrubina total, 20.22 mg/dl; bilirrubina directa, 18.30 mg/dl; fosfatasa alcalina, 680 U/L; transaminasa glutamicopirúvica, 251 U/L; transaminasa glutamicooxalacética, 165 U/L; deshidrogenasa láctica, 276 U/L; colesterol total, 533 mg/dl; amilasa, 30 U/L; lipasa, 16 U/L; gammaglutamiltranspeptidasa, 757 U/L y antígeno CA 19-9 en 261 U/L (normal <37). Se observó discreta elevación de IgM de 315 mg/dl (normal <240 mg/dl); la cuantificación de IgG-4 fue normal. Los anticuerpos antinucleares, el factor reumatoide, los anticuerpos antimitocondriales y los marcadores de hepatitis viral fueron negativos.
El ultrasonido de abdomen evidenció dilatación de vías biliares, presencia de lodo en la vesicular biliar y páncreas aumentado de tamaño en forma difusa.
La tomografía computarizada (TC) de abdomen mostró dilatación de vías biliares y crecimiento difuso del páncreas, con dimensiones de 5.5 cm en la cabeza. Se practicó tomografía por emisión de positrones (PET/CT), que reveló captación intensa de todo el páncreas y de un ganglio linfático en el mediastino. Se intentó sin éxito efectuar una colangiografía endoscópica, por lo cual se recurrió a una colangiografía percutánea, en la que se observó dilatación de vías biliares con obstrucción del colédoco distal, lo que motivó la colocación de un drenaje biliar interno (Figuras 1 y 2).
Figura 1. A) TC de abdomen que muestra crecimiento difuso de la cabeza del páncreas que causa dilatación de vías biliares intrahepáticas. B) PET/CT que evidencia captación difusa por el páncreas.
Figura 2. Se realizó punción del conducto biliar izquierdo con una aguja de Chiba e inyección de medio de contraste para opacificar; se observó dilatación de conductos intrahepáticos y extrahepáticos por bloqueo total del colédoco secundario a crecimiento ya conocido de la cabeza del páncreas.
Se realizó ultrasonido (US) endoscópico, en el que se observó una lesión hipoecoica heterogénea de 3.5 x 3 cm en la cabeza del páncreas, de la cual se tomaron muestras por aspiración con aguja fina para biopsia , que reveló un infiltrado linfocítico con fibrosis (Figura 3).
Figura 3. A) Biopsia por aspiración con aguja fina del páncreas con fragmentación y distorsión de la arquitectura por fibrosis. B) Acercamiento de la biopsia del páncreas con fibrosis e infiltrado linfocítico. C) Acercamiento de la biopsia pancreática con fibrosis y distorsión de la arquitectura e infiltrado eosinófilo.
El paciente recibió tratamiento con antibióticos, hipoglucemiantes y 40 mg al día de prednisona, con reducción progresiva de la dosis en el plazo de tres meses. Dos meses después de iniciado el tratamiento, el paciente se encontró asintomático, sin necesidad de hipoglucemiante y con citología hemática, pruebas de funcionamiento hepático y determinación de antígeno CA19-9 normales. Una nueva TC mostró la cabeza del páncreas de 3 cm. Se retiró el drenaje biliar previa colangiografía, la cual resultó de características normales.
Discusión
El presente caso reúne los criterios para el diagnóstico de PAI por las características radiológicas histopatológicas y la respuesta al tratamiento con esteroides, pese a mostrar valores séricos de IgG-4 normales.
La PAI se presenta con mayor frecuencia en varones entre la sexta y la séptima décadas de la vida. La ictericia es el síntoma inicial más común. En la mayor parte de las series de casos publicadas, la sospecha inicial fue de neoplasia pancreática maligna.
Los exámenes de laboratorio demuestran colestasis y la elevación de globulinas es frecuente, en especial IgG-4. Se estima que con un valor de IgG-4 mayor de 140 mg/dl, la sensibilidad para el diagnóstico de PAI es de 76%, la especificidad de 93% y el valor predictivo positivo de 36%, mientras que con un valor de 280 mg/dl, las mismas características son de 53%, 99% y 75%. Es importante recordar que 10% de los pacientes con neoplasia maligna de páncreas tiene valores elevados de IgG-4 y que no todos los individuos con PAI presentan dicha elevación.6 Se desconoce por qué en el caso de esta presentación no se observó incremento de las cifras de IgG sino sólo de IgM.
Se ha informado diabetes mellitus en 76% de los pacientes, así como alteraciones en la función pancreática exocrina.7 Respecto a la elevación del antígeno CA 19-9, es bien sabido que puede ocurrir no nada más en el carcinoma de páncreas, sino también en la pancreatitis tanto aguda como crónica y en la colangitis, lo que puede haber sucedido en este caso.8
Por lo general, los estudios de imagen muestran crecimiento difuso del páncreas (páncreas "en salchicha", con adelgazamiento difuso o segmentario del conducto de Wirsung) y ausencia tanto de dilatación del conducto pancreático como de calcificaciones pancreáticas. En el presente caso no se cuenta con imágenes del conducto de Wirsung, pero se observó crecimiento difuso del páncreas, ausencia de dilatación del conducto de Wirsung y estenosis de la porción intrapancreática del conducto colédoco. Es importante señalar que en un análisis retrospectivo de 37 pacientes con PAI, sólo en 19% de los casos se encontraron los hallazgos típicos de crecimiento difuso del páncreas y estenosis difusa del conducto de Wirsung.9 Los datos de la TC que pueden apoyar el diagnóstico de PAI en contra de neoplasia maligna son: captación pancreática disminuida o retardada en forma difusa, halo peripancreático, hiperdensidad pancreática en fase venosa, reforzamiento del conducto biliar o presencia de afección renal. Los datos que apoyan más un proceso maligno son dilatación del conducto de Wirsung y corte abrupto del mismo.
Nakayo10 informó los datos obtenidos con la PET/TC en seis pacientes, en los cuales notó captación intensa por el páncreas en todos y captación anormal por otros tejidos en cinco de seis, como se observó en el presente caso. El diagnóstico de PAI pudo establecerse mediante ultrasonido endoscópico en sólo ocho de 14 enfermos (57%) y el material obtenido con aguja fina fue normal en 10 de 10 pacientes con PAI.11 La imagen de ultrasonido fue la de una masa homogénea única en la cabeza del páncreas en cinco de siete casos y de dos masas en dos de siete.12
La principal característica histopatológica de PAI es un extenso infiltrado linfoplasmocitario con fibrosis secundaria y flebitis obliterativa. La certeza diagnóstica aumenta cuando es posible documentar la presencia de células plasmáticas positivas para IgG-4 mediante técnicas inmunohistoquímicas. La obtención de material del páncreas es una limitante para establecer el diagnóstico porque se necesita una cantidad importante de tejido. Chari11 informó cambios típicos de PAI en 12 de 13 individuos (92%) de los que se obtuvo material quirúrgico, en comparación con sólo siete de 16 (44%) de quienes la muestra se tomó mediante US endoscópico. Se estima que la obtención de tejido con aguja tru-cut es mejor que el aspirado con aguja fina.13
Aunque se informa beneficio del tratamiento con esteroides, su efecto a largo plazo en la historia natural y la disfunción de órganos, como insuficiencia pancreática o cirrosis, no está bien determinado.14 En pacientes con recurrencia posterior a respuesta a esteroides se han utilizado otros inmunosupresores como azatioprina, micofenilato de mofetil y rituximab. La experiencia con los mismos es limitada y se basa en casos anecdóticos.
Correspondencia: Dr. Ricardo Eustaquio de Lascuráin Morhan.
Hospital Ángeles del Pedregal. Camino a Santa Teresa 1055, consultorio 725, Col.
Héroes de Padierna, C.P. 10700. México, D. F. Teléfono: (55) 5449 5500, fax: 5568 7847.
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