Introducción

El Helicobacter pylori (H. pylori) es un bacilo gram-negativo, curvado, microaerófilo que tiene al hombre como reservorio natural, siendo su mayor prevalencia en los países en vías de desarrollo que en los países desarrollados.1 Este organismo está asociado con úlcera duodenal, y en menor proporción con úlcera gástrica en niños;2 existen datos epidemiológicos que relacionan la infección crónica por esta bacteria iniciada en la infancia con el desarrollo de adenocarcinoma o linfoma gástricos en adultos.3

Según estudios previos, la prevalencia de infección por H. pylori en niños del noreste argentino varía entre 27 y 59%,4 a la vez que la prevalencia de enfermedad celíaca en algunos sitios de Argentina, es de alrededor de 1 caso cada 200-800 personas, según estudios realizados en adultos5 y en pacientes pediátricos,6 respectivamente.

Aunque no se ha podido demostrar que exista una asociación entre gastritis y enfermedad celíaca, se ha encontrado que pacientes con gastritis por H. pylori tienen más probabilidades de aumentar la cantidad de linfocitos intraepiteliales en la mucosa duodenal,7 situación que agrava la condición celíaca y que puede ser revertida mediante la erradicación de la bacteria.8 Se ha postulado que la infección por H. pylori podría exacerbar la sintomatología de la enfermedad celíaca en niños, pero esta afirmación presenta resultados conflictivos debido a las diferentes prevalencias de la enfermedad celíaca y de la infección por H. pylori en las poblaciones estudiadas.9,10

Por lo anterior y debido a que no se encontraron estudios realizados en poblaciones pediátricas en nuestro país, con una elevada prevalencia de infección por H. pylori, como nuestra región, el objetivo del presente trabajo fue estudiar la presencia de H. pylori en biopsias gástricas y en heces de pacientes pediátricos con enfermedad celíaca y relacionarla con los síntomas.

Pacientes y métodos

Entre marzo del 2005 y abril del 2007 se estudiaron en forma prospectiva y consecutiva 31 pacientes pediátricos que realizaron consultas al Servicio de Gastroenterología del Hospital Pediátrico "Avelino Castelán" de Resistencia, Argentina, y que poseían diagnóstico de enfermedad celíaca previamente efectuado, según criterios revisados de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (ESPGHAN) de 1990. Se incluyeron aquellos pacientes que presentaron criterios para la realización de biopsia gástrica endoscópica (dolor abdominal recurrente, vómitos inexplicables, pérdida de peso y síntomas de patología orgánica gastroduodenal). Se excluyeron aquellos pacientes con enfermedad celíaca que habían recibido tratamiento antibiótico o antiparasitario en los últimos 30 días. Se eliminaron los pacientes que fueron trasladados a otras instituciones sanitarias. Previo consentimiento informado de los tutores, se registraron signos, síntomas y datos socioepidemiológicos, a través de la exploración directa y del registro de los datos suministrados por los tutores al momento de la consulta.

De cada paciente se recolectaron muestras de heces, las cuales se conservaron a -20º C hasta su procesamiento y se tomaron 6 muestras de tejido gástrico (4 de antro y 2 de cuerpo). Los estudios anatomopatológicos fueron realizados por el mismo profesional mediante tinción con hematoxilina-eosina de los cortes del material obtenido por biopsia endoscópica.7

Para detectar la presencia de H. pylori en heces se aplicó la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), según técnica previamente descrita, tendiente a detectar un fragmento de 411 pb correspondiente al gen que codifica de la subunidad A de la ureasa (ureA) de H. pylori.11,12 Como control positivo se utilizó ácido desoxirribonucleico (ADN) extraído de una cepa de H. pylori cedida por el Servicio de Bacteriología Especial del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán" de la ciudad de Buenos Aires, Argentina. Los fragmentos de ADN amplificados se separaron en gel de agarosa al 1.5%, aplicando una corriente de 75 V durante 30 minutos, utilizándose un marcador de pesos moleculares de 100 pb. El gel se coloreó con bromuro de etidio 0.5%, se observó con transiluminador y las imágenes se capturaron en ordenador mediante el programa UVIPro.

El tamaño de la muestra se calculó teniendo en cuenta una población menor de 15 años de aproximadamente 330 mil niños en la provincia del Chaco, una detección de la enfermedad celíaca aproximada en esta población de 1/800 personas (412 niños), con una prevalencia esperada de infección por H. pylori del 45% (peor valor esperado del 10%), lo que arroja una muestra de 28 pacientes para un nivel de confianza del 99.99%. Los datos fueron procesados mediante el programa EPI Info (CDC, Atlanta) utilizándose la prueba de X2 y la prueba exacta de Fisher, fijándose la significación estadística en un valor de p < 0.05.

Resultados

Durante el periodo de estudio, 43 pacientes con enfermedad celíaca asistieron a la consulta, de los cuales 10 fueron eliminados y 2 excluidos. Se incluyeron en el análisis final 31 pacientes (72.1%), 16 mujeres y 15 hombres, con edad promedio de 6.7 años (rango 1-14 años). En total, 14 (45.2%) fueron positivos para H. pylori mediante biopsia endoscópica gástrica y de éstos sólo 2 (14.3%) lo fueron en heces mediante PCR. Todos los pacientes llevaban más de 6 meses de dieta libre de gluten (DLG) con aparente adherencia a la misma.

De los niños estudiados, 26 (84%) habitaban en zonas urbanas, 28 (90%) poseía provisión de agua potable domiciliaria y convivía con 4 familiares o menos, 22 (71%) habitaban en viviendas con baño instalado dentro del domicilio y 15 (48%) de los niños poseía perros y/o gatos como mascotas. No se encontraron diferencias significativas en relación con los diferentes aspectos socioepidemiológicos entre los pacientes con y sin H. pylori en biopsias gástricas, excepto en que los pacientes con biopsia positiva tuvieron una mayor frecuencia de antecedentes familiares de gastritis en padres y/o hermanos (Tabla 1).

La frecuencia global de manifestaciones clínicas entre los pacientes estudiados fue la siguiente: 15 pacientes (48%) manifestaron vómitos, 8 (26%) diarrea, 19 (61%) pérdida de peso, 22 (71%) tuvieron dolor abdominal y 8 (26%) desnutrición. No se encontraron diferencias significativas entre el grupo de niños con biopsias positiva para H. pylori y aquellos con biopsias negativas (Tabla 2).

Discusión

El H. pylori se relaciona etiológicamente a úlcera gástrica, a linfoma asociado a tejido linfoide gástrico (MALT) y cáncer gástrico en adultos, mientras que en niños se le asocia con gastritis antral.1 La evolución de dicha gastritis y otras condiciones relacionadas resulta de una interacción entre factores bacterianos y ambientales en huéspedes genéticamente susceptibles.13 Este paradigma también puede ser aplicado a patologías como la enfermedad celíaca, en la cual factores luminales pueden activar clínicamente la enfermedad en sujetos con la correcta combinación de factores ambientales y del huésped.7 De igual manera, según otros autores, la infección por H. pylori en niños también se ve influenciada por el ambiente en el cual éstos se desarrollan.4,14 No obstante, en aquellos grupos en los cuales no existen diferencias entre las condiciones socioepidemiológicas de los pacientes con enfermedad celíaca infectados o no por esta bacteria, a la hora de evaluar la presentación clínica es importante considerar el antecedente familiar de gastritis. En este trabajo no se evidenció diferencia en cuanto a los aspectos epidemiológicos y socioeconómicos entre aquellos niños infectados con H. pylori y los que no lo estaban, lo cual hace pensar que en ambos grupos el impacto del ambiente en el que se desarrollan es similar; sin embargo, se registraron antecedentes familiares de gastritis entre padres y/o hermanos en los niños infectados por H. pylori.

La prevalencia de enfermedad celíaca es variable según el país del que se trate, ubicándose entre 0.7 al 2.0%, mientras que la incidencia global varía de 2-13/100,000 habitantes por año15 y entre las manifestaciones clínicas típicas esta enfermedad se encuentran: la diarrea crónica, el retraso en el crecimiento y la distensión abdominal, situación que se puede revertir administrando a los pacientes una dieta libre de gluten.16

Sin embargo, la gastritis que se asocia con la infección por H. pylori no forma parte de la plétora sintomática de la enfermedad celíaca.7 Tal es así que estudios previos han encontrado que la gastritis en pacientes celíacos es debida en gran parte a la infección por H. pylori a un nivel que no difiere del de la población general,17 lo que coincide con el presente estudio en el cual esa manifestación clínica no aparece como sintomatología ni siquiera en los pacientes con biopsia positiva para H. pylori. De igual manera, el dolor abdominal recurrente y otros síntomas han sido relacionados tanto con enfermedad celíaca como con la infección por H. pylori, por lo que debe realizarse un diagnóstico de ambas condiciones patológicas para llegar a la verdadera etiología de la entidad clínica.16

Por otra parte, ha sido informado que la prevalencia de la infección por H. pylori en niños con enfermedad celíaca no difiere de la hallada en la población infantil general. En el presente trabajo 45.1% de los niños estudiados presentaba infección por H. pylori, lo que coincide con resultados obtenidos mediante serología en una población general de niños de la región noreste de Argentina.4

Adicionalmente, en países con menor prevalencia de H. pylori como Italia, Luzza y cols., encontraron que 18.5% de niños celíacos y que 17% de los niños de un grupo control estaban infectados con H. pylori.18

Estudios recientes han reafirmado el hecho de que la asociación entre enfermedad celíaca y gastritis por H. pylori, no afecta la presentación clínica de la enfermedad, excepto por la distensión abdominal y que una dieta libre de gluten mejora la sintomatología de todos los pacientes independientemente de la presencia de gastritis por H. pylori.19

En el presente trabajo no se observó esa diferencia, quizás porque la distensión abdominal es una característica presente, además de otras situaciones nosológicas concomitantes de elevada prevalencia en nuestra zona como lo son las parasitosis intestinales y la desnutrición.

De la observación de los síntomas presentados por los pacientes incluidos en el presente estudio, no se pudo establecer la existencia de una relación entre los síntomas que motivaron el estudio endoscópico y una eventual gastropatía y/o enfermedad celíaca.

Por otra parte, debido al carácter invasivo de la biopsia gástrica, en oportunidades previas se aplicó la PCR para detectar la presencia de H. pylori en muestras de fácil obtención como las heces,12 sin embargo, aunque en el presente trabajo no se obtuvieron resultados positivos en heces en los pacientes con biopsias negativas para la bacteria, fue muy bajo el número de muestras positivas para H. pylori en materia fecal con relación a aquellas muestras de biopsia gástrica positivas.

Con base en los hallazgos del presente trabajo, puede afirmarse que las manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca no se incrementaron con la infección por H. pylori en la población estudiada.

Además, los resultados obtenidos mediante PCR en heces deben ser analizados con cautela debido a que son necesarios estudios más exhaustivos para utilizarla como método de escrutinio en la detección de H. pylori en niños celíacos.

Correspondencia:

Luis A. Merino. Lavalle 2842. 3400 Corrientes. Argentina. Teléfono: +54 03783 437990.

Correo electrónico:lamerino@gigared.com

Fecha de recibido: 01 septiembre 2008

Fecha aprobado: 26 febrero 2009