Introducción

El cáncer colorrectal es una patología cosmopolita, con una incidencia anual de aproximadamente 1,000,000 de casos y una mortalidad de más de 500,000.1 La enfermedad tiene una prevalencia variable en diferentes partes del mundo e inclusive dentro del mismo país. La estirpe histológica maligna más frecuente, que constituye más del 95%, es el adenocarcinoma. Se estima que en el 2008 en Estados Unidos se presentarán 108,070 nuevos casos de cáncer de colon y 40,740 de recto.2 Las tasas de incidencia del cáncer colorrectal más altas se encuentran en Estados Unidos, los países de Europa Occidental, Australia y Nueva Zelanda; en promedio hay 45 casos por cada 100,000 habitantes, mientras que en Asia y África la tasa anual es de 10 casos por cada 100,000 habitantes.3 A nivel mundial es el cuarto tipo de cáncer más común y en Estados Unidos es la segunda causa de muerte y se esperan 49,960 decesos durante el 2008.2,4 En México, Villalobos informó en el 2006, en un estudio realizado en cuatro hospitales de la ciudad de México, que el cáncer colorrectal ya constituye el primer lugar en frecuencia de los tumores del tubo digestivo. Desde los años cuarenta se señalaba al cáncer colorrectal como la segunda causa de cáncer del tubo digestivo, por debajo del carcinoma gástrico, manteniéndose esta tendencia hasta finales de los años setenta, cuando se comienza a notar un aumento significativo del cáncer colorrectal.5

De acuerdo con el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas en México, se presentaron en el 2001 un total de 102,657 tumores malignos; de ellos, 2433 fueron de colon y 1118 de recto.6

Algunos estudios han encontrado al género masculino con tasas de incidencia más altas que las mujeres; sin embargo, se acepta que prácticamente afecta por igual a ambos sexos.7,8 Por su localización, el cáncer de recto es más común en hombres y el cáncer de colon proximal en mujeres. En México, en el 2001, se diagnosticaron 1243 casos de cáncer de colon y 586 de cáncer de recto en hombres, y en mujeres 1190 casos de cáncer de colon y 532 de recto.6

La distribución de los tumores en los diversos segmentos del colon y recto, ha sido objeto de varios estudios clínicos detallados. Se considera que el segmento distal del colon y recto son los más afectados; sin embargo, la apreciación personal del grupo de trabajo de la Unidad de Coloproctología del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México, considera que esta frecuencia y esta distribución han cambiado en los últimos años.9-11

Los objetivos de este estudio fueron realizar un análisis descriptivo de los tumores colorrectales diagnosticados y/o tratados en el Hospital General de México en el periodo comprendido de enero de 1988 a diciembre del 2007, y con estos datos comparar ambas décadas.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal comparativo entre décadas mediante la búsqueda en la base de datos electrónicos y del archivo del Servicio de Patología del Hospital General de México con diagnóstico de carcinoma de colon o de recto en el periodo ya mencionado.

En una hoja de recolección de datos se consideraron las siguientes variables: edad, género, localización anatómica de la lesión (ciego, colon ascendente, ángulo hepático, colon transverso, ángulo esplénico, colon descendente, sigmoides y recto), grado de diferenciación histológica, clasificación y cirugía realizada en los casos correspondientes.

Se incluyeron para el estudio y análisis todas las biopsias y estudios de piezas quirúrgicas con confirmación histológica de carcinoma de colon y recto de enero de 1988 a diciembre del 2007. Se consideraron de localización proximal los tumores de ciego, colon ascendente, ángulo hepático y la mitad derecha del colon transverso. De localización distal los que se encontraron en la mitad izquierda del colon transverso, ángulo esplénico, colon descendente, sigmoides y unión rectosigmoidea. Se excluyeron del estudio las lesiones en las que no se especificó el sitio anatómico o que estaba mal precisada su localización.

Como ya se mencionó, casi todos los carcinomas de colon son adenocarcinomas, pero difieren considerablemente en su aspecto histológico; algunos tumores son bien diferenciados, en tanto que otros tienen diversos grados de anaplasia. Por lo anterior, se utilizó la clasificación de Broders, que divide en cuatro grados por su diferenciación celular con la intención de indicar su agresividad:12

Grado I o bien diferenciado: Del 75 al 100% de las células se encuentran bien diferenciadas. Los acinos están recubiertos con dos o tres capas de células, cuyo núcleo tiende a permanecer cerca de la capa basal. Las mitosis no son frecuentes.

Grado II o moderadamente diferenciado: Del 50 al 75% de las células se encuentran bien diferenciadas. Todavía se conserva la distribución glandular. Las paredes son más gruesas y están formadas por células en tres o más capas con sus núcleos espaciados. Las mitosis son más numerosas.

Grado III o mal diferenciado: Las células tumorales están menos diferenciadas y se disponen en anillo irregularmente plegadas. Las estructuras glandulares se pueden haber perdido por completo o casi por completo. Casi toda la polaridad de las células se ha perdido. Las mitosis son frecuentes.

Grado IV o indiferenciado: Las células tumorales son más anaplásicas y no forman estructuras glandulares, sino que penetran en los tejidos individualmente o bien en pequeños grupos o columnas irregulares.

Fue considerado como caso, todo paciente con carcinoma colorrectal que acudió al Hospital General de México para su diagnóstico y/o tratamiento integral o parcial.

Se analizaron los datos obtenidos correspondientes a los periodos comprendidos de enero de 1988 a diciembre de 1997 y de enero de 1998 a diciembre del 2007 mediante medidas de frecuencia, tendencia central y de dispersión.

Resultados

Se obtuvieron 634 casos de resultados de biopsias y piezas quirúrgicas correspondientes a los años de 1988 a 2007. De todos ellos 622 cumplieron los criterios de inclusión. El total del registro con carcinoma colorrectal de 1988 a 1997 fue de 222 casos y de 1998 a 2007 fue de 400 casos. El 60% (n = 371) de los casos correspondieron a resultados de biopsias y 40% (n = 251) a piezas quirúrgicas. El 4% (n = 11) de los casos presentaron un tumor sincrónico en otro segmento del colon o recto.

La edad promedio de los pacientes para la primera década fue de 62.9 años (rango de 17 a 90) y una mediana de 66 mientras que en la segunda década fue de 64.5 (rango de 18 a 91) y una mediana de 69 años. No se observó diferencia significativa.

Los pacientes menores de 40 años con diagnóstico de carcinoma colorrectal fueron 11 (4.5%) casos en la primera década y 29 (7.3%) en la segunda.

En cuanto al género, el femenino representó 52% (n = 115) para la primera década y 53% (n = 210) para la segunda, sin tener significancia estadística (p = 0.935). El género masculino fue 48% (n = 107) y 47% (n = 190) en las décadas respectivas.

El número de casos por localización anatómica fue de 71 (32%) en el colon proximal, 35 (16%) en el colon distal y 116 (52%) en el recto para la primera década. Para la segunda década, 182 (45%) se localizaron en el colon proximal, 50 (13%) en el colon distal y 168 (42%) en el recto (Figura 1).

Figura 1. Localización anatómica por década.

Se agruparon las neoplasias por año y localización anatómica para determinar su prevalencia y comportamiento a través de los últimos 20 años, representada en la Figura2.

Figura 2. Comportamiento en los últimos 20 años del carcinoma colorrectal por año y por localización anatómica.

Las cirugías practicadas durante la primera década fueron hemicolectomía derecha en 24% (n = 28), hemicolectomía izquierda en 18% (n = 20), sigmoidectomía en 13% (n = 15); resección abdominoperineal en 15% (n = 17), resección anterior baja en 10% (n = 11); transversectomía en 7% (n = 8), colectomía total abdominal en 8% (n = 9) y proctocolectomía en 5% (n = 5). Las cirugías practicadas durante la segunda década fueron hemicolectomía derecha en 38% (n = 53), hemicolectomía izquierda en 15% (n = 20), sigmoidectomía en 9% (n = 13), resección abdominoperineal en 9% (n = 12), resección anterior baja en 17% (n = 23), transversectomía en 3% (n = 5), colectomía total abdominal en 7% (n = 10) y proctocolectomía en 2% (n = 2) (Figura 3).

Figura 3. Tipo de cirugía practicada por década.

De acuerdo con el grado de diferenciación histológica de las lesiones durante la primera década, correspondió 11% (n = 24) a bien diferenciado, 71% (n = 157) a moderadamente diferenciado, 17% (n = 38) a poco diferenciado y 1% (n = 3) a indiferenciado. Durante la segunda década, 11% (n = 43) correspondió a bien diferenciado, 71% (n = 283) a moderadamente diferenciado, 16% (n = 64) a poco diferenciado y 2% (n = 10) a indiferenciado.

Por el grado de diferenciación y localización anatómica, se encontró que en el colon derecho 7% (n = 12) fue bien diferenciado, 44% (n = 72) moderadamente diferenciado (n = 70), 46% (n = 73) poco diferenciado y 3% (n = 5) a indiferenciado. Para el colon izquierdo y el recto 12% (n = 55) fue bien diferenciado, 80% (n = 368) a moderadamente diferenciado, 6% (n = 29) poco diferenciado y 2% (n = 8) a indiferenciado.

Discusión

Existe una gran cantidad de elementos que se han identificado con el desarrollo de cáncer de colon y recto: dieta,13,14 tabaquismo,15-17 sustancias mutagénicas,18,19 enfermedades y procedimientos quirúrgicos,20-25 y por supuesto, alteraciones genéticas;26-37 aún no se practican en el Hospital General de México estudios para conocer las alteraciones genéticas.

Con respecto a la prevalencia, en este estudio se presentó un incremento notorio de casos en la segunda década (222 vs. 400 casos, respectivamente). En los países occidentales, la prevalencia se ha mantenido estable a partir de los últimos 30 años, y tal vez empiece a disminuir, por otra parte, se están observando rápidos cambios en países anteriormente de bajo riesgo como lo es México. Una de las explicaciones de este cambio podría deberse al aumento del promedio de vida en México que ha aumentado considerablemente en los últimos 50 años y que con el envejecimiento de un número mayor de la población, se espera un aumento considerable de nuevos casos; el riesgo de adquirir un carcinoma colorrectal ha ido en aumento con la edad y los antecedentes familiares.

El análisis por género, muestra un ligero predominio del femenino en ambas décadas con 52 y 53%, respectivamente, similar a lo reportado en otras publicaciones.1-3,5-8 Como ya se mencionó, el carcinoma colorrectal es predominantemente una enfermedad de personas de edad avanzada, no obstante que puede presentarse en edades tempranas. En este estudio, la edad media fue ligeramente mayor en la segunda década (69 vs. 66 años). Llama la atención el aumento en el porcentaje de enfermos menores de 40 años de edad, que pasó de 4.5 en la primera década, a 7.3 en la segunda. Esta observación es similar a lo reportado por otros autores.38,39

La distribución de los tumores en los diversos segmentos del colon y recto ha sido objeto de múltiples estudios clínicos detallados.40,41 La mayoría de estos estudios coinciden que el recto y el sigmoides, representan más de las dos terceras partes. En la primera década de este estudio, los tumores del colon distal y el del recto fueron del 89%, en la segunda década, disminuyó ligeramente a 87%. Si analizamos independientemente el recto del colon proximal y del distal, hay una franca disminución del carcinoma rectal en la segunda década (57% vs. 42%), con el aumento del colon proximal (32% vs. 45%). Por consiguiente, los tumores colorrectales localizados en el segmento proximal en el Hospital General de México, han aumentado su porcentaje e incidencia, similar a otras series.42,43

Hasta el momento, la única posibilidad de curar el carcinoma colorrectal ha consistido en la resección quirúrgica. Las técnicas de resección para los tumores colorrectales han mejorado sustancialmente gracias a los conocimientos de los mecanismos de diseminación tumoral, con lo que se ha logrado aumentar las tasas de curación de la enfermedad. La elección de determinada técnica quirúrgica en el colon y recto depende de diversos factores, que en todos los pacientes se deben tomar en consideración. Estos factores son: estado general del paciente, sitio de localización del tumor, tipo histológico, presencia o ausencia de obstrucción o de metástasis locales o a distancia, cirugía electiva o de urgencia, entre otras; con ello, se ha logrado ofrecer al paciente una mejor calidad de vida, aumentar la tasa de curación de su enfermedad y disminuir la recurrencia local o a distancia.44,45

Respetando los criterios anteriores, la cirugía más frecuente practicada en la primera década fue hemicolectomía derecha, seguida de hemicolectomía izquierda y resección abdominoperineal. En la segunda década, fue la hemicolectomía derecha, seguida por la resección anterior baja y la hemicolectomía izquierda. Este cambio obedece a dos condiciones: la primera, a la localización del tumor, y la segunda, a la posibilidad técnica de poder practicar cirugía preservadora de esfínteres.

De acuerdo al grado de diferenciación histológica, más del 70% fueron tumores bien diferenciados, y fue idéntico el porcentaje en ambas décadas, similar a lo reportado en otras publicaciones.46

El carcinoma colorrectal en México es una patología frecuente, sin predominio de género, que va en aumento rápidamente, en donde varios factores pudieran estar jugando un papel protagónico. La mejor comprensión de los sucesos moleculares que han determinado la evolución del carcinoma es de gran utilidad para el diagnóstico y el pronóstico, estudios que ya deberían de estar al alcance de todos los pacientes que acuden al Hospital General de México.

Concluimos que, como lo demostró este estudio, el registro de casos de carcinoma colorrectal en nuestra institución aumentó en más del 80%, disminuyó el porcentaje de tumores del recto y aumentaron los tumores proximales en tan sólo una década. El aumento de la frecuencia de esta patología obliga a iniciar un programa para su detección oportuna.

Correspondencia:

Dr. Luis Charúa Guindic. Unidad de Coloproctología del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc, C.P. 06720. México, D.F. Teléfono: 27-89-20-00, ext. 1045.

Correo electrónico:luischarua@hotmail.com

Fecha de recibido: 26 septiembre 2008

Fecha aprobado: 26 febrero 2009